一、三鹿奶粉事件始末
（一）三鹿集团股份有限公司简介
石家庄三鹿集团股份有限公司是集奶牛饲养、乳品加工、科研开发为一体的大型企业集团，是中国食品工业百强、中国企业500强、农业产业化国家重点龙头企业，也是河北省和石家庄市重点支持的企业集团。该企业曾先后荣获全国“五一”劳动奖状、全国先进基层党组织、全国轻工业十佳企业、全国质量管理先进企业、科技创新型星火龙头企业、中国食品工业优秀企业等200余项省级以上荣誉。2006年，集团实现销售收入与2005年同比增长16.5%，利税同比增长9.6%。
三鹿集团前身是1956年2月16日成立的“幸福乳业生产合作社”，经过几代人半个世纪的奋斗，在同行业创造了多项奇迹和“五个率先”：1983年，率先研制、生产母乳化奶粉（婴儿配方奶粉）；1986年，率先创造并推广“奶牛下乡、牛奶进城”城乡联合模式；1993年，率先实施品牌运营及集团化战略运作；1995年，率先在中央电视台一频道黄金时段播放广告；1996年，率先在同行业导入CI系统（企业形象识别系统）。
三鹿奶粉产销量连续14年实现全国第一，酸牛奶销量进入全国前二名，液体奶进入全国前四名。三鹿奶粉、液态奶被确定为国家免检产品，并双双再次荣获“中国名牌产品”称号。2005年8月，“三鹿”品牌被世界品牌实验室评为中国500个最具价值品牌之一，2007年被商务部评为最具市场竞争力品牌。“三鹿”商标被认定为“中国驰名商标”，产品畅销全国30多个省、市、自治区。2006年位居国际知名杂志《福布斯》评选的“中国顶尖企业百强”乳品行业第一位。经中国品牌资产评价中心评定，三鹿品牌价值达149.07亿元。
三鹿集团通过了ISO9001、ISO14001认证，GMP审核和HACCP认证，获国家实验室认可证书、国家认定企业技术中心称号。2008年，拥有在饲养奶牛80万余头，日产鲜奶6800吨，奶牛饲养辐射130个县、5500多个村，带动6万多农户发展奶业，通过延伸产业链吸纳80余万农村剩余劳动力，极大地带动了周边经济的发展和人民生活水平的提高。
2006年6月15日，三鹿集团与全球最大的乳品制造商之一新西兰恒天然集团的合资公司正式运营。
（二）三鹿奶粉事件的产生与发展过程
1.事件的由来
三鹿事件的关键词——三聚氰胺（C 3H 6N 6），是一种常见的塑料化工原料，灭鼠药的主要成分，氮元素含量高。其本是化工领域的专有名词，在三鹿事件爆发后，竟以臭名昭著的杀人凶手之“形象”，成为街头巷尾的口中谈资。三聚氰胺，这个在3年前还鲜为人知的化工专业术语，如今已成为人们耳熟能详的词汇，并且与牛奶紧密地联系起来。这样一种化工原料是如何被掺加到原奶中去的？又是如何进入奶制品加工环节的？
食品工业检测中，采用“凯氏定氮法”推算蛋白质的含量，因三聚氰胺的氮含量高，故而被添加进人类食品、宠物食品、家畜饲料中，让产品披上蛋白质含量丰富的伪装，吸引消费者购买。因家畜与成人体积较大，肾功能完全，具有一定的新陈代谢能力，故未发生因三聚氰胺引起的群体事故。在后来，引发群体事故的有2007年的宠物饲料与2008年的三鹿奶粉事件。
河北省曲周县的张玉军在2007年7月前一直在当地从事养殖业。在养牛过程中，他经过多次试验，“发明”了将三聚氰胺和麦芽糊精按一定比例配制“蛋白粉”的方法，据称此“发明”“能够提高牛奶中的蛋白质含量，而且不易挥发，更不易被检查出来”。
张玉军最初在自己的养牛场少量配制，并从中牟取到丰厚利润。2007年11月，他前往山东省济南市历城区党家庄，化名“张海涛”，通过互联网从河南省濮阳市等地购进三聚氰胺，从济南市购进麦芽糊精，以生产涂料黏合剂为名批量生产所谓的“蛋白粉”。
据张玉军在法庭上的供述，往原奶中掺“蛋白粉”已是圈内人所共知的“秘密”，这样既可以增加原奶重量，又可以提高蛋白质含量，所以深受一些奶站欢迎，市场销售的潜力巨大。警方初步查明，2007年9月到2008年8月，张玉军总共生产“蛋白粉”600多吨，非法获利50多万元。
三鹿集团一位质量检查员透露，过去奶站为增加重量而往原奶中兑水，后来收奶时检测日趋严格，一些不法奶站开始追求“技术含量”，往原奶中掺加一些混合物以增加蛋白质含量，做这种事情的人越来越多，手段也越来越高明，用三聚氰胺与麦芽糊精按一定比例配置“蛋白粉”是最为普遍的方法。
2.零散发病，矛头指向三鹿
2008年3月以来，三鹿集团先后接到消费者投诉，有婴幼儿食用三鹿婴幼儿奶粉后，出现尿液变色或尿液中有颗粒现象。6月中旬以后，三鹿集团又陆续接到婴幼儿患肾结石等病状去医院治疗的信息，但送测未发现问题。
3月，南京出现全国首例肾结石婴儿病例。
6月，国家质检总局网站接到关于问题奶粉的投诉。
6月28日，甘肃出现省内首例患儿。
7月，广东出现疑似因食用三鹿奶粉引发肾结石的病例；长沙、南京、北京多名婴儿家长投诉三鹿。
7月16日，甘肃卫生厅接到多起患病报告。
3.病例增加，社会关注
8月1日，三鹿查明不法奶农掺入三聚氰胺的事实，但未对外公布消息。9月1日，豫、赣、鄂等多省发现类似病例。
9月9日，一则标题为“14名婴儿同患‘肾结石'”的报道出现在《兰州晨报》上，报道中有“长期食用某品牌奶粉而导致14名不满周岁婴儿患肾结石”的消息，这是首次有关“结石奶粉”的公开报道，旋即在网络世界被疯狂转载。
随后，《东方早报》率先将矛头指向“三鹿”奶粉；紧接着，湖南、湖北、山东、安徽、江西、江苏等地相继有媒体传出消息，称当地出现疑似案例。
9月10日，陕甘宁再现6例，南京出现10例结石病例。
9月11日，甘肃报告59名婴儿患病，1名死亡。
9月11日上午，三鹿称奶粉质检合格、没有18元价位的奶粉，晚间又改口，承认700吨奶粉受污染。
9月12日，南京15名患儿出院，截至当时江苏省共收治20名患儿。
9月12日，三鹿集团辩称不法奶农掺入三聚氰胺，三鹿受污染奶粉致婴儿泌尿系统结石事实初步认定。
截至9月15日8时，全国医疗机构共接诊、筛查食用三鹿牌婴幼儿奶粉的婴幼儿近万名，临床诊断患儿1253名，其中2名已死亡。
到9月17日8时，中国各地共报告临床诊断患儿6244例，其中4917例患儿症状轻微，生命体征稳定，正在进行院外随访治疗或已治愈。仍留院观察治疗的患儿有1327人。此时已举国惊骇，民声滔滔。
9月16日，质检总局公布专项检查结果，22家企业的69批次产品检出了不同含量的三聚氰胺。
4.事件调查与处理
9月12日，石家庄警方传唤78名涉嫌生产问题奶粉嫌疑人。
据新华社2009年3月20日报道，中央纪委监察部对三鹿奶粉事件中负有重要责任的质检总局、农业部、卫生部、工商总局和食品药品监管局的有关人员作出处理，处理决定如下：
给予质检总局执法督查司司长王步步撤销党内职务的处分和撤职的行政处分。
给予工商总局食品流通监督管理司副司长卢艳刚撤职的行政处分。
给予农业部畜牧业司司长王智才降级的行政处分。
给予质检总局食品生产监管司原副司长鲍俊凯、农业部总经济师张玉香、卫生部食品安全综合协调与卫生监督局局长赵同刚记大过的行政处分。
给予工商总局消费者权益保护局局长孙文序、食品药品监管局食品安全协调司司长孙咸泽记过的行政处分。
2009年1月22日，石家庄市中级人民法院对三鹿问题奶粉系列刑事案件中的数名被告人作出一审判决：
被告人张玉军犯以危险行为危害公共安全罪，被判处死刑。
被告人张彦章犯以危险行为危害公共安全罪，被判处无期徒刑。
被告人高俊杰犯以危险行为危害公共安全罪，被判处死刑，缓期两年执行。
被告人薛建忠犯以危险行为危害公共安全罪，被判处无期徒刑。
被告人张彦军犯以危险行为危害公共安全罪，被判处有期徒刑15年。
被告人肖玉犯以危险行为危害公共安全罪，被判处有期徒刑5年。
被告人耿金平犯生产、销售有毒食品罪，被判处死刑。
被告人耿金珠犯生产、销售有毒食品罪，被判处有期徒刑8年。
被告单位石家庄三鹿集团股份有限公司犯生产、销售伪劣产品罪，被判处罚金4937万余元。
被告人、三鹿集团原董事长田文华犯生产、销售伪劣产品罪，被判处无期徒刑，并处罚金2000万多元。
被告人、三鹿集团原高管王玉良犯生产、销售伪劣产品罪，被判处有期徒刑15年。
被告人、三鹿集团原高管杭志奇犯生产、销售伪劣产品罪，被判处有期徒刑8年。
被告人、三鹿集团原高管吴聚生犯生产、销售伪劣产品罪，被判处有期徒刑5年。
二、三鹿集团应对危机的表现
（一）三鹿集团的三次会议跌破了道德底线
三鹿集团曾经成功处理过“阜阳奶粉事件”中被列名于质量不合格名单的紧急情况，应该说有一定的危机处理经验。遗憾的是，在这一次的危机中，三鹿多次选择了错误的应对措施，最终导致一个仅品牌价值就近150亿元人民币的大型企业霎时间灰飞烟灭。
第一次会议：5月会议，意识到出事了。
2008年3月始，南京鼓楼医院泌尿科外科医生孙西钊陆续接到南京儿童医院送来的10例泌尿结石样本，这种饮用三鹿奶粉导致结石的婴儿在北京一家医院中已很常见。此时，三鹿前副总经理王玉良刚刚获悉此事。从2007年底三鹿就开始接到消费者类似投诉。发现问题的三鹿一直“悄悄”和消费者沟通，在三鹿集团向法庭出示的证据中发现，其共付出118万元用作患儿检查费用。这并不是真相大白于天下后三鹿赔偿给患儿的医疗费用，而是事发前用来封消费者口舌的钱款。
不过，当时的形势并没有让三鹿意识到危机之巨，因为直到2008年5月中旬，这一问题才提交到三鹿经营班子会议上。据田文华回忆，当时参加经营班子会议的人有很多，总经理、副总经理、部分董事以及两个顾问都有到场。会议决定成立几个小组，王玉良负责质量排查，三鹿前副总经理杭志奇负责加强奶源监管。会议要求各小组立即展开工作，每两周召开一次会议，听取各小组的汇报，有问题的要立即解决。
另外，还有两名副总负责与消费者和媒体沟通，用广告削弱媒体影响等。一名副总在证言中说：“田文华对我说，媒体出问题，就是我的问题。”另一副总刘承德在证言中承认自己负责法律事务的事实。
几个月后才真相大白，与三鹿负责人的掩耳盗铃策略直接相关，杭志奇这样回忆当时三鹿高层的应对心态：“其实这时候作为厂里的领导都明白，是奶粉质量出了问题，但不知道具体原因，我们主要考虑企业的发展和影响，所以即使明白是质量出了问题，也没有及时停产并召回相关产品。”
此后，三鹿开始施行“人盯挤奶厅”，用广告掩盖媒体报道和质量排查的真相。
7月后，“结石宝宝”病例报告进入高发期，这才引起越来越多的重视。7月中旬的一个晚上，三鹿一位高管受到一位知名技术专家的质问——甘肃的事情是不是三鹿添加了什么东西导致的？可他的回答是：大企业都不会。
随后，各地病例报告越来越多，甘肃1个病例报告死亡。没有指名的相关报道也开始出现在媒体中。
2008年7月26日，经过初步检测发现确实含有三聚氰胺，李朝旭将此消息告知王玉良。31日检验报告已正式形成，不过检验方要求提供产品生产者名称等信息，否则不予报告。经过一番协调，三鹿8月1日才拿到检测报告。第二次会议：8月1日会议，这是大事，要保密。
8月1日18时，在田文华的主持下，三鹿集团会议室中经营班子扩大会议开始进行。王玉良通报了检测报告，并将自己在网上搜索到的资料告知大家，了解了三聚氰胺是一种怎样的物质，有怎样的危害，多日谜团才终于揭开，这个消息不知在与会者中引起多大反响，此次会议直至次日凌晨4时才结束。可叹的是，此次会议决定封存库存产品，以换货形式，用不含三聚氰胺产品召回问题产品。同时，田文华还明确要求，“这是大事，要保密”。因此，在接下来的一段时间，三鹿很多中层干部也只知道“非乳蛋白氮”或“A物质”，直至9月11日晚公开曝光后，才知道“A物质”和三聚氰胺是一回事。
杭志奇也回忆说，“当时这件事要求严格保密，越少人知道越好，混过去就是对我们集团最好的保障方法”。
8月2日9时，三鹿董事会召开会议，因为几名外方董事远在上海，会议采用电话会议形式。据与会者回忆，经营班子会议决议被通报给新西兰董事会成员，他们表示同意这些措施并形成决议。在此次会议上，杭志奇还特意提到田文华不让做会议记录的细节，并宣称“她就是怕秘密泄露出去”。
第三次会议：8月13日会议，跌破道德底线。
8月13日，三鹿集团召开经营班子扩大会议，会议参加者包括十几名三鹿高层，并确定换货方案，即用三聚氰胺含量较低的产品换较高的产品。
8月15日，三鹿召开董事会会议。田文华供述称，外方没有要求公开曝光，只是有些担心。此时一位董事提出一个理由，得到董事会成员正面响应，田文华还认为，外方完全参与三鹿奶粉事件管理，应当承担责任。
8月18日，三鹿集团下发召回通知，短时间内，他们从消费者手中回收价值1795万元的奶粉，从经销商那里回收价值2.6亿元的产品。在不断曝出的“结石宝宝”案例面前，三鹿一直编造着谎言来掩盖一切。直到9月11日上午，三鹿相关人士还表示自己的产品合格，拒绝透露40多天以前就知晓的三聚氰胺真相。
8月2日之前，三鹿集团已经意识到奶粉存在问题，但他们没有当即停止销售、公布信息和回收产品，8月2日确认了问题所在后，仍然要求地方政府帮助封锁信息。面对公众的质疑，三鹿集团一直言之凿凿，狡辩称“所有产品都没有问题”，拒绝供述事实。在卫生部已经明确表示对三鹿奶粉“高度怀疑”后，三鹿集团才承认了奶粉受污染的情况，同时又将责任推给“不法奶农”，道歉信毫无诚意，这种出尔反尔的态度自然引起了公众的不满，这样的不满通过网络放大，产生了惊人的影响力，三鹿集团最终走向末路。
（二）事发后的初期反应：否认和掩盖
2008年9月11日凌晨3时，三鹿作为毒奶粉的始作俑者，被新华网曝光，社会一片哗然。同时，7名患儿的父母联名起草申诉书，上书甘肃省卫生厅，要求彻查病因。
10时，三鹿集团通过人民网公开回应：三鹿是奶粉行业品牌产品，严格按照国家标准生产，产品质量合格，目前尚无证据显示这些婴儿是因为吃了三鹿奶粉而致病。如果真的有这样的问题，相信质检部门会查个水落石出。三鹿集团委托甘肃权威质检部门对产品进行了检验，结果显示质量是合格的。同时，三鹿表示，造成婴儿肾结石的原因是多方面的，自己的产品绝不是其中的一个。遗憾的是就在第二天21时10分，甘肃省质量技术监督局召开新闻发布会，声明该局从未接受过三鹿集团的委托检验。
13时，中国西部天地商贸有限责任公司（三鹿集团合作公司）周浩义董事长信誓旦旦地对记者说：“1个月前，我们听到了一些情况反映，也是消费者反映，他们的孩子食用了我们的奶粉后身体不舒服，因此，我们主动找到省卫生厅，通过省卫生厅上报卫生部，把我们所有流放市场的系列产品送样进行了检测，结果是我们的产品没有一样不合格。因为我们的产品都是严格按照国家标准生产和检测的，我们的态度也是对消费者高度负责的。我们可以肯定地说，我们所有的产品都是没有问题的。”
19时，三鹿集团传媒部部长崔彦锋回应：“作为具有60多年历史的国家知名企业，三鹿几乎成了我国奶粉的代名词，因此我们具有极高的社会责任感，婴儿奶粉是专门为婴儿生产的，在生产中对理化、生物、卫生等标准也是完全按照国家配方奶粉的标准执行并接受全面检测的。我们可以肯定地说，我们所有的产品都是没有问题的。”
“我们可以肯定地说，我们所有的产品都是没有问题的！”成为危机之初三鹿各方回应事件的统一口径。
20时50分，中国卫生部发布消息：经调查，高度怀疑石家庄三鹿集团股份有限公司生产的三鹿牌婴幼儿配方奶粉受到三聚氰胺污染。三聚氰胺可导致人体泌尿系统产生结石。“没有问题”的谎言终于被戳穿。
（三）事实面前：承认奶粉污染，避重就轻
9月11日21时30分，三鹿集团股份有限公司发布产品召回声明，称经公司自检，发现2008年8月6日前出厂的部分批次三鹿婴幼儿奶粉受到三聚氰胺的污染，市场上大约有700吨。
9月12日14时，三鹿集团发布消息，此事件是由于不法奶农为获取更多的利润向鲜牛奶中掺入三聚氰胺。并宣称通过对产品大量深入地检测排查，在8月1日就得出结论——是不法奶农向鲜牛奶中掺入三聚氰胺造成婴儿患肾结石，不法奶农才是这次事件的真凶——并将结论立即上报，而且通过卫生部发布召回婴幼儿奶粉的声明。
此时，三鹿完全以事故的“受害者”自居，仿佛自己是“不良奶农”的陪葬品，在惊觉产品存在问题后，大义灭亲，主动上报，并惺惺作态，表示会极力挽回“不良奶农”炮制的恶劣后果，显露着一副贼喊捉贼的无耻嘴脸。但是，既然8月1日就得出结论：自己的奶粉中有三聚氰胺，为何要召回8月6日前出厂的奶粉？这就是说，在明明知道自己在生产毒奶粉之后，三鹿还继续生产了至少5天毒奶粉，产量以千吨计。疲于演戏使他们心神俱瘁，很快便露出马脚，谎言不攻自破。
15时，三鹿集团品牌管理部苏长生发布消息，奶农确有在供给三鹿的奶源中添加三聚氰胺的行为，但由于目前并没有乳品氮含量检测规定，三鹿集团从未对此进行过检测，因此，事前也并不知道奶农的违法行为。
9月15日，在河北省政府举行的新闻发布会上，三鹿集团副总裁张振岭宣读了《石家庄三鹿集团股份有限公司致社会各界的公开信》，全文如下：
三鹿牌婴幼儿配方奶粉重大安全事故，给众多患儿及家属造成严重伤害，我们非常痛心！三鹿集团向你们表示最诚挚的道歉！
9月15日上午9时，我公司从河北省公安厅的新闻发布会上获悉，涉嫌向我公司原奶中添加三聚氰胺的案件已经取得重大进展，19名嫌疑人已经被刑事拘留，其中两人被依法逮捕。我公司真诚感谢公安部门夜以继日、不辞辛苦地快速侦破案件。
我公司郑重声明，对于8月6日以前生产的产品，我们全部收回，对8月6日以后生产的产品，如果消费者有异议、不放心，我们也将收回。同时，我们将不惜代价积极做好患病婴幼儿的救治工作。最后，再次向广大消费者和患病婴幼儿及家属真诚道歉！
三、政府部门的应对措施
（一）国务院及其他部委的应对措施
1.国务院的应对措施
9月12日，三鹿受污染奶粉致婴儿泌尿系统结石事实被初步认定后，国务院于9月13日上午对三鹿牌婴幼儿奶粉重大安全事故的应急处置问题进行了专题研究，并作出了一系列重大决定：
第一，立即启动国家重大食品安全事故一级响应机制，成立应急处置领导小组，由卫生部牵头，国家质检总局、工商总局、农业部、公安部、食品药品监管局等部门和河北省人民政府参加，共同做好三鹿牌婴幼儿配方奶粉重大安全事故处置工作。
第二，切实加强医疗救治。加强有关健康宣传，引导结石病患儿及时就诊。组织专家到农村等偏远地区进行查访，收治患儿，集中到医院进行有效治疗，务求患儿尽快恢复健康。国务院还决定，对因服用三鹿牌奶粉而患结石病的患儿实行免费治疗。据专家介绍，只要及早发现患病儿童，及时到医院接受有效治疗，治愈后情况良好。
第三，对全国婴幼儿奶粉生产企业全面开展质量检查，并及时公布检查结果。对发现有质量问题的奶粉要立即全部召回，坚决停止销售，宁可遭受一些经济损失，也要保护人民健康。对质量合格的奶粉要积极组织货源，保证市场供应。
第四，尽快查明真相，依法依纪处理。对证据确凿的人为添加三聚氰胺的违法犯罪分子要依法严惩，对失职的工作人员要严肃追究责任。
第五，及时公布有关信息。对这起重大安全事故的调查进展情况、患病儿童的医疗救治情况、其他品牌婴幼儿奶粉的质量检查情况等信息，要按照公开、透明、及时、准确的原则向社会公布，并向有关国际组织通报。
第六，认真总结经验教训。有关部门密切配合，建立起规范高效的食品安全监管机制，保护合法经营，打击非法经营，让人民放心。
在事件处理期间，胡锦涛总书记、温家宝总理、李克强副总理、王岐山副总理多次作出重要指示和批示，对处置工作和加强奶制品监管提出了明确要求。9月19日，国务院下发了《国务院办公厅关于进一步做好婴幼儿奶粉事件处置工作的通知》，对进一步做好婴幼儿奶粉事件处置和奶制品行业开展全面整顿进行了部署。
通知要求，各地、各有关部门主要负责同志要把处理婴幼儿奶粉事件作为当前的一项重要工作，亲自抓、负总责。各地都要建立领导机构和工作机制，及时解决有关问题，稳妥地做好婴幼儿奶粉事件的处置工作。
要加强对患病婴幼儿特别是农村和边远地区患病婴幼儿的筛查，对因食用含有三聚氰胺婴幼儿奶粉患泌尿系统结石症的婴幼儿给予免费检查、治疗，务求使患病婴幼儿尽快恢复健康。免费治疗所需费用由同级财政预拨垫支，中央财政对确有困难的予以适当支持。事件责任查明后，再按有关法律法规由责任企业赔付。卫生部门要统筹安排好医院检查力量，加强技术指导，保证诊断检查和医疗救治的需要。
质检部门要对奶制品进行全面检查。对检查不合格的奶制品，企业应当主动召回，各级工商部门负责组织全部下架、召回和封存。消费者要求退货的，按照原购买价格给予退货，并如实登记，对合格的奶制品允许继续销售。
要对奶制品行业开展全面整顿。质检总局会同工业和信息化部、农业部、工商总局等部门负责部署，具体整顿工作由地方政府负责组织实施，要通过全面整顿，使奶制品生产和市场秩序有一个根本性的改观。地方政府要帮助奶农扩大销售渠道，要求生产企业按合同收购。农业部、财政部要研究对奶农的扶持政策，确保奶农利益不受大的影响，促进奶制品行业健康发展。
要确保奶制品质量安全。质检部门要向所有奶制品生产企业派驻监管人员，监督企业对进厂原料奶质量和各生产环节进行严格的检查，对每一批出厂成品进行严格检验，对进出口奶制品严格执行检验检疫制度，确保所有奶制品符合质量标准。
要保证奶制品市场供应和价格稳定。各地政府要组织企业扩大质量合格的奶制品的生产，增加货源投放市场。商务部要会同各地加强对奶制品市场的每日监测，做好产销衔接和区域调剂，确保奶制品供应，满足群众需求。
要依法严肃处理相关责任人。对查出的奶制品质量安全问题，要彻底查明原因，依法惩处违法犯罪分子，对负有责任的企业、监管部门和地方政府领导干部严肃追究责任。
要加强宣传引导工作。充分利用各种新闻媒体，及时、主动、准确发布相关信息，让群众了解真实情况。
要切实维护社会稳定。严密防范、及时发现、严厉打击扰乱市场秩序和危害社会治安等违法犯罪活动。
9月18日，国务院办公厅发布《关于废止食品质量免检制度的通知》。
9月20日，中共中央政治局常委、国务院副总理李克强专程来到河北省定兴县，深入医院、患儿家庭和商场，代表党中央、国务院看望三鹿婴幼儿奶粉事件中患病儿童，并考察患儿救治工作和奶制品市场情况。
9月22日，国家处理三鹿牌婴幼儿奶粉事件领导小组事故调查组公布调查结论：三鹿集团公司主要负责人涉嫌犯罪，石家庄市委、市政府主要负责同志对三鹿牌婴幼儿奶粉事件未及时上报，处置不力。同日，国务院发布任免决定：同意李长江辞去国家质量监督检验检疫总局局长职务。任命王勇为国家质量监督检验检疫总局局长。
10月9日，国务院发布《乳品质量安全监督管理条例》。
2.卫生部的应对措施
9月11日，卫生部网站发出消息，消息指出，“近期甘肃等地报告多例婴幼儿泌尿系统结石病例，调查发现患儿多有食用三鹿牌婴幼儿配方奶粉的历史。经相关部门调查，高度怀疑石家庄三鹿集团股份有限公司生产的三鹿牌婴幼儿配方奶粉受到三聚氰胺污染”。卫生部的这一表态使一直坚持“产品没有任何问题”的三鹿集团不得不承认奶粉受污染的事实。
卫生部随即下发通知要求各地立即统计辖区内医疗机构接诊的患病婴幼儿有关情况，并于12日17时前上报。同时在其网站发布“有三鹿牌婴幼儿配方奶粉喂养史患泌尿系统结石婴幼儿有关情况统计表”，表内须如实填写患病婴幼儿姓名、性别、年龄（月龄）、就诊机构、诊断、并发症、是否仍在院治疗、备注等信息，以便尽快掌握患儿的发病及救治情况，及时有效地开展诊疗工作。
11日当晚，卫生部会同其他相关部门组成的联合调查组赶赴奶粉生产企业所在地，会同当地政府查明原因，查清责任，并表示将严肃处理有关责任人。联合调查组由卫生部带头，由农业、公安、质检、工商、食品药品监管等部门及相关专家组成。
12日，卫生部还会同中华医学会组织专家制定了《与食用受污染三鹿牌婴幼儿配方奶粉相关的婴幼儿泌尿系统结石诊疗方案》，从临床表现、诊断要点、鉴别诊断、治疗、随诊等方面，为患儿的诊疗救治工作提供指导。
同日，卫生部召开食用三鹿牌奶粉导致婴幼儿泌尿系统结石医疗救治工作紧急视频会议，向各省、自治区、直辖市卫生厅局主要相关负责同志提出了医疗工作要求，并组织相关专家对各地儿童医院、综合医院以及妇幼保健院的儿科、影像科医生进行相关诊疗业务的即时培训。9月15日，卫生部再次召开视频会议，组织部级诊疗专家组集体培训。
9月13日，卫生部组织成立了以儿科、小儿肾内科、超声科、放射科等专业的国内权威专家为成员的部诊疗专家组，协助各地医疗机构开展医疗救治工作。同时，要求各省级卫生行政部门成立诊疗专家组，负责指导本辖区内各医疗机构的医疗救治工作。此后，各级诊疗专家组持续密切关注患儿的临床全过程，尽一切可能将毒奶粉对患儿健康的影响降到最低。
同时，根据国务院的决定，卫生部要求医疗机构本着对患儿高度负责的态度，积极对患儿进行诊治。对因服用奶粉而患结石病的患儿实行免费治疗。
9月14日起，卫生部要求各省级卫生行政部门成立针对食用含三聚氰胺奶粉导致婴幼儿泌尿系统结石的诊疗专家组，并每日上报新增病例情况，病例上报实行零报告制度，彻底防止恶意阻塞信息的行为。
卫生部要求承担患儿诊断筛查工作的医疗机构应当为设有儿科的二级以上的综合医院、儿童医院或市级以上的妇幼保健院。并提醒各地加强对医疗机构相关患儿诊疗工作的指导，对疑难、重症病例及时组织会诊、抢救，必要时安排转诊。重大诊疗问题须及时上报卫生部医政司，卫生部将根据情况派出诊疗专家组提供指导。
3.质检总局的应对措施
质检总局9月9日得到信息后，立即派出工作组到河北石家庄进行实地调查。
9月10日，总局紧急部署，开始对全国所有乳制品进行全国专项检查，还先后派出33个检查组和工作组，分赴乳制品企业比较集中的省份督促检查。北京、上海、天津、广州、南京、宁波、长沙等地的三鹿奶粉下架。
此次行动对全国生产婴幼儿奶粉的109家企业进行了排查，共检验了这些企业491批次的产品，结果有22家企业的69批次产品检出了含量不同的三聚氰胺。9月16日，质检总局向全国公布了检查结果。
9月16日晚，国家质检总局召开全国质检系统加强乳制品生产监管紧急电视电话会议。会议提出，从总局抽调人员组成加强乳制品监管工作组，深入各地质监局和各直属检验检疫局，并抽调人员组成驻厂监管组，深入企业开展监管工作。按照总局部署，所有监管工作组成员在9月17日悉数到达目的地。
9月18日，质检总局废止《产品免于质量监督检查管理办法》。组织全国150个国家级食品类质检中心和实验室对全国液态奶生产企业进行抽样检查，检查结果经国家重点实验室和国家重点检验机构进行了确认。共检出24批次液态奶含有三聚氰胺，其中伊利、蒙牛、光明等知名品牌赫然在列。
9月30日，质检总局又组织对普通奶粉和其他配方奶粉进行了三聚氰胺专项检测。检测结果显示，乳制品内含有超量三聚氰胺的情况涉及20家企业的31个批次产品，分别占检测企业和检测批次的13.0%、11.7%，三鹿奶粉依然在列，且高居榜首。
9月14日以后，所有乳制品都要接受检验，产品必须符合三聚氰胺临时管理限量值的规定。
（二）地方政府的应对措施
三鹿集团经过自检发现问题后，于8月2日向石家庄市政府提交了《关于消费者食用三鹿部分婴幼儿配方奶粉出现肾结石等病症的请示》。市政府就请示提出的严查原料奶质量等要求作了处理，包括责成公安机关组织对奶站、奶厅涉嫌非法添加三聚氰胺行为进行调查；由主管副市长带队的工作组赶赴三鹿集团，帮助企业进行事故的处理；督促三鹿集团投资500多万元进口专用检测设备进行专项检测；回收市场中的三鹿婴幼儿配方奶粉等。但石家庄市政府迟迟未向河北省委、省政府作任何报告，更未上报国务院及有关部门，违反了有关重大食品安全事故报告的规定。直到9月9日，拖延了38天之久，石家庄市政府才向河北省政府报告。
8月12日，在卫生部等多部门组成的联合调查组进行调查期间，石家庄市政府对记者宣布：经调查了解初步认定，石家庄三鹿集团股份有限公司所生产的婴幼儿“问题奶粉”是不法分子在原奶收购过程中添加了三聚氰胺所致。
9月30日，石家庄市政府发言人王建国代表市政府向公众道歉并总结陈词，总结称：“我们从思想上查找根源，深刻认识到这次三鹿牌婴幼儿配方奶粉重大食品安全事故，我们有不可推卸的责任。一是政治上敏感性差，站位不高，只是就事论事，就请示说请示，没有上升到事关全局的、事关人民群众生命健康的高度去认识、去看待三鹿集团反映的问题。二是认识不到位，后果估计不足。错误地认为采取了必要的措施，提高了产品质量，就能够挽回影响，减少损失，以至于在国内外造成了重大不良影响。三是对企业考虑信任支持的多，主观上认为三鹿为农业产业化龙头企业，涉及职工、农户众多，支持企业、为企业创造一个良好的环境，是政府应尽的职责，结果客观上使企业不但没有认识纠正自身存在的严重问题，而且给职工、奶农以及广大消费者带来不可挽回的损失，特别是由于信息的迟报，贻误了上级机关处理问题的最佳时机，给群众生命安全造成重大危害，严重影响了党和政府的形象。”
此外，新西兰总理克拉克在新西兰电视台的《早餐》节目中声明，作为三鹿集团股东的新西兰乳业巨头恒天然公司在8月2日了解到奶粉受污染的事实后，曾极力敦促其尽早将市场上的产品全面召回，但是该建议被中国地方政府官员阻止了。她说：“在地方层面……我想一开始的意向是试图压住此事，然后不采取公开召回的方法来处理。”克拉克本人于9月5日了解到这一事故，决定绕过地方政府，直接与中央政府联系。
河北省政府在9月9日接到石家庄市政府的报告后，迅速展开了调查，后将事件定性为重大食品安全事故，此时国家质检总局已经到达，省政府也没能按照《突发食品安全事故应急预案》要求在两个小时内上报。
从9月18日起，河北省在全省范围内开展打击在原奶中掺杂三聚氰胺等有毒有害物质违法犯罪专项行动。据河北省公安厅新闻发言人史贵中的介绍，这次专项行动将以县市区为单位，在全面澄清底数的基础上，统一组织警力，会同卫生、质检、工商、农业、商务等有关部门，对辖区内所有奶牛养殖单位和专业户、集中采奶场站以及奶制品生产企业开展突击检查，坚决依法打击在乳制品中添加三聚氰胺等有害物质的违法犯罪行为，消除食品安全隐患，保障人民群众的生命财产安全。
事实上，奶源的安全问题2005年已经暴露，河北省也意识到了问题的严重性。在事发前的2008年7月18日，河北省人大立法通过《河北省奶业条例》，并定于2008年10月1日起施行。针对现行法律对奶站的监管规定职责不清的问题，条例首次明确畜牧部门为奶牛养殖、奶站运营的监管单位；乳企直营奶站要在畜牧部门备案；私人若有意开办奶站，要先到工商部门注册，然后在畜牧部门备案；畜牧部门要组织独立的第三方，在奶站收购过程中监测奶源质量（方式是不定期抽查）。并且，每个奶站都要有一名畜牧员专职监督。该《条例》同时赋予质监部门新的责任，即其要负责检验进入乳企的奶源质量，也要用第三方检测的方式进行。质监部门还负责乳企生产直至产品出厂的质量监测。遗憾的是，这个《条例》尚未实施，巨祸已经暴发。
四、案例分析与评述
三鹿集团公司，国内最大的奶粉生产企业之一，是国内第一批获得“免检”的奶粉，中国名牌产品、免检产品。然而正是有着如此耀眼光环的企业和产品，在神州大地上制造出了血泪惨剧。700吨毒奶粉，山一样沉重地压向中国老百姓。我国在食品生产方面存在的危机，也压出了我国企业在社会、安全、法律等各方面所存在的严重的责任问题。
（一）生产企业是食品安全第一责任人
三鹿集团副总裁王玉良说：“多年来，三鹿集团一直以高度的责任感、使命感，确保每一袋产品安全、优质。”讲得好听并不表明三鹿公司真的践行了。这不得不引起我们的思考，确保食品生产安全是不能靠心理上的认同与信任的。食品安全关乎人民基本权利，其管理标准必须更新了。于乳品生产领域来说：
1.作为奶产品的制造者应该承担奶源质量检测责任
我国《消费者权益保护法》第十八条明确规定：“经营者应当保证其提供的商品或者服务符合保障人身、财产安全的要求。”所以，三鹿公司在生产的过程中，为了保证出厂产品的质量符合食品安全标准，应当对原材料进行安全检测，也应当在产品出厂时对成品质量进行检测。但是，三鹿公司没有履行这个“经过1100多项检测才能出厂”的义务，却想把本属于它的责任推给奶农、“奶霸”，奶农送的牛奶原料即便存在质量问题，也不是造成消费者权益受损的直接原因，导致悲剧的，是包装盒上印有“三鹿”字样的成品。三鹿集团作为此次食品安全事故的第一责任人，在自己的产品出了如此严重的质量问题后，只是一味地蒙蔽事实、推卸责任，而不是积极承担事故责任，这不能不让我们感到愤怒！
2.责任主体应在问题暴发后主动承担起应有的社会责任和法律责任
从案例中我们得知，三鹿公司早就发现了毒奶粉的问题，他们对此作出的“积极”反应是找媒体危机公关、找政府公关危机；对受害者作出“积极”反应——给他几箱奶粉，让他闭嘴。总之，他们被利欲蒙蔽了双眼，侵蚀了良心，忘记了一个大企业应当承担的社会责任。三次会议证明它已跌破了应有的道德底线，完全丧失了企业家的良心。
全国人大常委会副委员长成思危说：“中国企业正面临企业社会责任的挑战性考验。那种资本无道德、财富非伦理、为富可以不仁的经济理论和商业实践，不仅国际社会难以接受，中国社会也已经不能容忍。”虽未指名道姓，但这番推心置腹的言语是直接抛向三鹿集团的。
当前，除了三鹿公司，还有我们的一些特大型企业，也依靠自己垄断或是准垄断的地位，肆无忌惮地造假，污染生态环境和社会环境，传播黄、赌、毒，甚至给国外反华势力作宣传工具，不仅威胁到老百姓的生活安全、经济安全，甚至威胁到国家安全！他们将道德责任、社会责任、法律责任一并抛弃，是要遭到严厉制裁的。
把问题转化为机会是企业管理的精髓所在，也是企业家的职能所在，彼得·德鲁克指出，把社会问题转化为企业发展的机会可能不在于新技术、新产品、新服务，而在于社会问题的解决。一个长期奉公守法、善待社会、勇于承担社会责任的企业不仅可以提升自己的形象，还可增加无形资产。从这一角度来看，三鹿一直在自掘坟墓，与真理背道而驰。
（二）政府部门在食品安全方面的责任
1.政府是食品安全的第二责任人
我国《消费者权益保护法》第二十七条规定：各级人民政府应当加强领导，组织、协调、督促有关行政部门做好保护消费者合法权益的工作。各级人民政府应当加强监督，预防危害消费者人身、财产安全行为的发生，及时制止危害消费者人身、财产安全的行为。这就明确表示，在我国现行法律制度规定下，政府是食品安全的第二责任人。在三鹿毒奶粉事件中，政府工作人员是否渎职，这得由我国检察机关、司法机关来依法认定。实际上，三鹿的“免检”资格在2006年就已到期，之后的质量检测应该是政府职能部门的职责，出现如此严重的质量问题，政府难逃“渎职”的嫌疑。但是，某些人员却想把责任完全推给企业或是奶农、“奶霸”，这同样会令公众再次对政府感到失望。
2.政府应当负责落实企业承担的安全责任、社会责任、法律责任
免检产品一次又一次给公众带来灾难。作为企业，它生产的产品获“国家免检”本来是一项荣誉，是行政机关及消费者对它的产品质量充满信任的标志，企业应该更加珍惜这项“荣誉”才对，而事实却是，好多企业在争取到“国家免检”资格后，却利用它来为企业谋利，不惜“造假”、“掺假”。这样，“国家免检”反而成了企业掺假的保护伞。另一方面，“国家免检”也同样成了某些政府部门推卸其责任的挡箭牌。在某些人眼中，把检测这个程序免了，等于企业不用履行保障食品安全的义务了，政府摆脱了作为食品安全第二责任人的监督责任。
我们看到，三鹿毒奶粉问题出现以后，有很多人利用很多途径，向很多的“有关部门”反映、投诉，但是都没有得到重视，甚至可以说，没有得到任何回应。有些地方、个别职能部门的个别人，对自己的工作不上心，而上心的是自己的利益。把自己的权力当作赚取金钱和利益的工具，企业给他好处，他就很自然地成为企业的保护人，怠慢自己的职责或者按企业的意愿履行“职责”。
（三）公众积极参与能够促进企业和政府承担责任
责任重于泰山，安全责任、社会责任、法律责任就是企业和政府头顶上的三座泰山。若要企业稳步发展、社会政局稳定，企业和政府就得勇敢地承担责任。
在三鹿毒奶粉事件中，受害人大多是普通公民。公众对企业安全生产的要求，对政府保障食品安全的要求最为迫切。事实上，食品安全本来就是公共安全的一部分。当然，仅仅依靠企业、政府来保障我国食品安全还是不够的。我们非常清楚，像三鹿公司这样的大企业，政府对它监管比较容易，可对遍布在集市、街道等处的小食品加工、销售企业的监管才是盲点、难点；而且，基层政府客观上也没有动力、能力、精力去监管。毋庸置疑的是，这里的安全隐患是非常大的，随时都有出现重大食品安全问题的风险。老百姓吃的不安全，会影响一代甚至是几代人的身体健康和智力发展。正因为公众对食品安全情况的迫切关注，政府就更应该充分保障民众的知情权，听取公众对食品安全问题甚至政府工作不善的抱怨与不满，从中发现并总结存在的问题。要相信群众的智慧和力量，给群众参与解决食品安全问题的权利，同时集合媒体等其他社会团体，共同参与、通力合作，在确保自身责任的基础上，共同肃清社会浊流，实现良性发展。
（四）三鹿奶粉事件中食品安全监管存在的主要问题
1.分段监管造成的管理真空
2004年9月，国务院下发《关于进一步加强食品安全工作的决定》，按照分段监管、专项专管的原则，《决定》规定了食品安全领域内各环节的责任归属对象，具体分工为——食品原料的种植养殖环节由农业部门负责，生产加工环节由质检部门负责，原由卫生部门承担的生产加工环节的卫生监管职责划归质检部门，流通领域由工商部门负责。另外，餐馆、食堂这些公共饮食场所的卫生监督交由卫生部门负责，同时国家食品药品监督管理局还有实施查处重大事故的职能。现行分段监管模式在我国比较有可行性，但也存在一定问题：尽管分工明确，责任明晰，但食品链条长且复杂，既可能出现交叉，又可能形成空白，工作上的迂回重复及盲点比比皆是。
目前，我国食品安全监管体系实行几个部门分段管理的模式：分管农业、质监、工商以及卫生等的部门各自有对食品生产、流通、消费等环节的监管职责。在这种监管模式下，很容易出现问题管理真空或各部门往往相互推诿的现象。例如在三鹿奶粉事件中出问题的关键环节就是奶站。这个奶站既已脱离农业部门管辖的范围，又没有进入生产领域，得不到相应部门的监管，这样就出现了执法的漏洞。
2.食品免检制度存在的问题
免检制度是在2000年由原国家质量技术监督局设立的，“凡获取了免检证书的产品在免检期内，国家各级政府部门以及流通领域均不得对其进行质量监督检查”。早期的免检制度是为了促使企业提高产品质量，扶优扶强，引导消费而设立的。然而，部分企业正是利用这一制度来逃避法定检查监督，藏污纳垢，非法攫取黑心财富。严格地说，食品质量免检制度是与法治相悖的。然而，产品质量国家免检制度的完善并没有杜绝那些“免检”企业非法生产伪劣产品。从产品质量国家免检制度设立之日起，所谓免检的企业生产的产品出现质量问题的事件就不断出现，国家免检制度在消费者心中也日益失去信任。几年前，曾经有一批经济学家、法律学者对产品质量国家免检政策提出质疑，并向法院提起诉讼，要求取消产品质量国家免检制度。
随着三鹿奶粉事件的曝光以及蒙牛、伊利、光明、雅士利这些“免检”企业接连出现的问题，消费者无不处在惊恐之中，对产品质量国家免检制度的质疑声浪一时冲上云霄，人们纷纷要求废止产品质量国家免检制度，从根本上解决产品安全制度根源性的问题，保障民众的生命安全。9月17日，国家质量监督总局紧急命令停止食品免检，宣布以前确定具备免检资格的食品企业不再享有免检的权利，以前发出的免检标志不再具有效力。9月18日，国务院作出决定，废止1999年国务院颁布的《国务院关于进一步加强产品质量工作若干问题的决定》中一些品牌食品质量属国家免检的规定，国家质量监督总局命令废止《产品免于质量监督检查管理办法》。
3.市场监管的错位
地方政府原本应该是市场规则的维护者和监管者，应当是超越于市场的独立公正的第三方。但是，从三鹿奶粉事件的各个环节来看，石家庄市政府及相关主管部门却没有能够履行其监管者的职责。资料显示，在原奶中添加“蛋白粉”等添加剂的行为自2005年以后在牛奶行业十分普遍，已经有一些媒体进行过报道，但当地技术监督局却声称他们不清楚有这样的事实，一直未予查处。在2008年8月2日得知奶粉被污染的事实后，地方政府仍然全盘接受三鹿集团的主张，对外封锁信息，也没有及时向上级报告。9月12日，在三鹿集团承认奶粉有问题的第二天，石家庄市政府急忙召开新闻发布会，说此案为少数不法分子所为。但随后的媒体调查证明这不是“少数不法分子所为”，而是波及整个乳制品产业的大事件，政府的诚信降到了最低点。石家庄市政府在12月给三鹿提供担保，帮助它从银行获得了9.02亿元的贷款用于支付受害者的赔偿金。随着三鹿的破产，这笔贷款很可能无法归还了。不难看出，石家庄的主管部门更多的是作为三鹿集团的保护者而不是监管者出现的，巨额的利税或其他难以明确的原因使地方政府角色发生了严重的错位，这种情况在全国都具有代表意义。
另一个可能承担起监管责任的主体是行业协会。遗憾的是，对于乳业长期以来普遍存在的三聚氰胺问题，中国奶业协会一直无所控制。到9月12日凌晨，三鹿集团承认奶粉受三聚氰胺污染的事实后，中国奶业协会常务理事王丁棉说，三聚氰胺一般是来源于奶粉的包装材料，例如铁罐、软包装等。此次事件应该从原料、环境、生产工艺等环节层层筛查。而且，在一定条件下，如婴儿体重偏小、喝水少等情况下，奶粉的包装毒料也会导致磷酸钙形成并沉积在肾脏。行业的偏袒在此表态中不言而喻。
四、思考与讨论
1.三鹿集团应对奶粉污染事件的措施存在哪些问题？你认为三鹿集团应该怎样应对这场危机？
2.分别对各级政府及相关部门在三鹿奶粉事件中的应对措施进行简单评价。你认为有哪些需要改进的地方？
3.我国的食品监管体制存在什么问题？
4.以三鹿事件为蓝本，对2009年3月制定的《中华人民共和国食品安全法》进行简要评述。
本章学习要点
本章选编的案例主要是生产安全事故与产品质量危机事件。案例不仅反映了生产主体单位在抓好生产安全和严格把握产品质量方面的问题，更重要的是反映出政府相关部门在生产安全和产品质量监管、检查方面的漏洞和问题，以及在处理类似事故中的应急反应和处理过程中存在的不足和需要改进的地方。案例可以带给我们更多深层次的思考和反思。通过这些思考和反思，我们可以对加强应对生产安全事故的应急管理能力有足够的认识。通过本章的学习，可以掌握以下要点：
1.应急管理基本概念和原理在生产安全事故与产品质量危机处理中的应用，建立危机预防意识和预警制度的意义。
2.培养和建立安全意识和安全责任心的重要性，加强安全意识和责任心教育，树立法律意识和道德理念。
3.生产安全事故与产品质量危机的原因分析和判断方法。
4.构建和建立生产安全事故与产品质量应急管理体系与基本框架的方法。
关键术语
生产安全事故产品质量危机应对
补充读物
生产安全事故和产品质量安全的应急管理相关知识有：
1.相关法律知识：《中华人民共和国安全生产法》、《突发事件应对法》、《环境保护法》、《国家突发环境事件应急预案》、《消防法》、《娱乐场所管理条例》、《中华人民共和国消费者权益保护法》。
2.应急管理的基本理论与原理知识。
3.安全生产与产品质量管理方面的基本知识。
参考案例
1.“11·13”吉林石化爆炸、水污染事故
2.衡阳“11·3”火灾
3.密云“2·5”踩踏事故
