中风的基本病机
总属阴阳失调，气血逆乱。病位在脑，与肝、肾密切相关；病理基础则为肝肾阴虚。因肝肾之阴下虚，则肝阳易于上亢，复加饮食起居不当、情志刺激或感受时邪，气血上冲于脑，神窍闭阻，故猝然昏仆，不省人事。
中风病理因素
主要为风、火、痰、气、淤，其形成与脏腑功能失调有关。严重时风阳痰火与气血阻于脑窍，横窜经络，出现昏仆、失语、僻不遂。
病理性质
多属本虚标实证。肝肾阴虚，气血衰少为致病之本，风、火、痰、气、淤为发病之标，两者可互为因果。
中风的发生
病机虽然复杂，但归纳起来不外乎虚（阴虚、血虚）、火（肝火、心火）、风（肝风、外风）、痰（风痰、湿痰）、气（气逆、气滞）、淤（血淤）六端。
“诊断”
1.诊断要点
（1）病史
多发于40岁以上年龄段的人群，发病之前多有头晕、头痛、肢体一侧麻木等先兆症状。常有眩晕、头痛、心悸等病史，病发多有情志失调，饮食不当或劳累等诱因。
（2）证候特征
具有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口眼斜，言语謇涩等特定的临床表现。轻证仅见眩晕，偏身麻木，口眼斜，半身不遂等。
（3）辅助检查
临床可作脑脊液、眼底及CT、磁共振（MRI）等检查。局限性脑梗塞，患者蛋白质含量可升高。头颅CT和MRI可显示梗塞区。在起病后1周CT能正确诊断大脑或涉及半球内直径在1cm或更大的血肿。对于脑干内小的血肿或血块已变为和脑组织等密度时，MRI的诊断比CT可靠。MRI对原发性蛛网膜下腔出血（SAH）的诊断并不可靠，在无CT条件下，可谨慎进行脑脊液检查。
2.类证鉴别
（1）中风与口僻
口僻俗称吊线风，主要症状是口眼斜，但常伴耳后疼痛、口角流涎、言语不清，而无半身不遂或神志障碍等表现，多因正气不足，风邪入脉络，气血痹阻所致，不同年龄均可罹患。
（2）中风与厥证
厥证也有突然昏仆、不省人事之表现。一般而言，厥证神昏时间短暂，发作时常伴有四肢逆冷，移时可自行苏醒，醒后无半身不遂、口眼斜、言语不利等表现。
（3）中风与痉证
痉证以四肢抽搐、项背强直，甚至角弓反张为主症，发病时也可伴有神昏，但痉证患者之神昏多出现在抽搐之后，而中风患者多在起病时即有神昏，而后可以出现抽搐。痉证抽搐时间长，中风抽搐时间短。痉证患者无半身不遂、口眼斜等症状。
（4）中风与痿证
痿证可以有肢体瘫痪，活动无力等类似中风之表现；中风后半身不遂日久不能恢复者，亦可见肌肉瘦削、筋脉弛缓，两者应予以区别。但痿证一般起病缓慢，以双下肢瘫痪或四肢瘫痪为多见；而中风的肢体瘫痪多起病急骤，且以偏瘫不遂为主。痿证起病时无神昏，中风则常有不同程度的神昏。
（5）中风与痫证
痫证发作时起病急骤，突然昏仆倒地，与中风相似。但痫证为阵发性神志异常的疾病，卒发仆地时常口中作声如猪羊啼叫，四肢频抽而口吐白沫；中风则仆地无声，一般无四肢抽搐及口吐涎沫的表现；痫证之神昏多为时短暂，移时可自行苏醒，醒后一如常人，或留有轻度头昏、乏力等证，但可再发；中风患者昏仆倒地，其神昏症状严重，持续时间长，难以自行苏醒，须及时治疗方可逐渐清醒。中风多伴有半身不遂、口眼斜等症，亦与痫证不同。
“辨证论治”
1.辨证要点
（1）辨病期
根据病程长短，分为三期。急性期为发病后2周以内，中脏腑者可至1个月；恢复期指发病2周后或1个月至半年内；后遗症期指发病半年以上。
（2）辨中经络、中
脏腑中经络者虽有半身不遂、口眼斜、言语不利，但意识清楚；中脏腑者则昏不知人，或神志昏糊、迷蒙，伴见肢体不用。
（3）辨闭证与脱证
闭证属实，因邪气内闭清窍所致，症见神志不清、牙关紧闭，口噤不开、两手握固、肢体强痉等。其中阳闭有淤热痰火之象，如身热面赤、气粗鼻鼾、痰声如拽锯、便秘溲黄、舌苔黄腻、舌绛干，甚则舌体卷缩，脉弦滑而数；阴闭有寒湿痰浊之征，如面白唇紫、痰涎壅盛、四肢不温、苔白腻、脉沉滑等。脱证属虚，乃五脏真阳散脱、阴阳即将离绝之候，临床可见神志昏聩无知、目合口开、四肢松懈瘫软、手撒肢冷汗多、二便自遗、鼻息低微等。此外，还有阴竭阳亡之分，并可相互联系。
（4）辨病理性质
急性期重在辨别标实证候。若素患头痛、眩晕等症，突然发生半身不遂，甚或神昏，抽搐，肢体强痉拘急，属内风动越；若发病后咯痰较多，或神昏而喉中痰鸣，舌苔厚腻，属痰浊壅盛；若面红目赤，口干口苦，甚或项强身热，躁扰不宁，大便秘结，小便黄赤，则以邪热为主；若肢体拘挛疼痛，痛处不移，舌质紫暗，有淤点淤斑，面目黧黑，多属血淤。
恢复期及后遗症期重在辨识本虚。若见肢体瘫软，手足肿胀，气短自汗者，多属气虚；若有畏寒肢冷，多为阳气虚衰的表现；若见心烦少寐，口干咽干，手足心热，舌红少苔，多属阴虚内热。
2.治疗原则
中经络者以平肝熄风、化痰祛淤通络为主。中脏腑之闭证治当熄风清火、豁痰开窍、通腑泄热；脱证急宜救阴回阳固脱；对内闭外脱之证，则须醒神开窍与扶正固脱兼用。恢复期及后遗症期，多为虚实夹杂，当扶正祛邪，标本兼顾，平肝熄风，化痰祛淤与滋养肝肾，益气养血并用。
3.分型论治
（1）中经络
1）风痰入络证
症状
肌肤不仁，手足麻木，突然发生口眼斜，语言不利，口角流涎，舌强语謇，甚则半身不遂，或兼见手足拘挛，关节酸痛等症，舌质暗红，舌苔薄白，脉浮数。
治法
祛风化痰通络。
方药
大秦艽汤。语言不清者，再加菖蒲、远志祛痰宣窍；痰淤交阻，舌紫有淤斑，脉细涩者，可酌加丹参、桃仁、红花、赤芍等活血化淤；若烦躁不安，舌苔黄腻，脉滑数者，可加黄芩、栀子以清热泻火。
2）风阳上扰证
症状
平素头晕头痛，耳鸣目眩，突然发生口眼斜，舌强语謇，或手足重滞，甚则半身不遂；面红目赤，心烦易怒，口苦咽干，便秘尿黄，舌质红苔黄，脉弦或弦数。
治法
平肝潜阳，活血通络。
方药
天麻钩藤饮加减。夹有痰浊，胸闷，恶心，苔腻，加陈胆星、郁金；头痛较重，加羚羊角、夏枯草以清肝熄风；腿足重滞，加杜仲、桑寄生补益肝肾。
3）阴虚风动证
症状
半身不遂，眩晕耳鸣，口眼斜，语言不利，手足心热，肢体麻木，舌质红，苔少或光剥苔腻，脉弦细数。
治法
滋阴潜阳，熄风通络。
方药
镇肝熄风汤加减。痰热较重，苔黄腻，泛恶，加胆星、竹沥、川贝母清热化痰；阴虚阳亢，肝火偏旺，心中烦热，加栀子、黄芩清热除烦。
（2）中脏腑
1）闭证
闭证的主要症状是突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉。
阳闭（痰火闭窍证）
症状
突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢体强痉拘急，口舌斜；鼻鼾痰鸣，面红目赤，或见抽搐，两目直视，项背身热，躁扰不宁，大便秘结；舌质红或红绛，苔黄腻或黄厚干，脉滑数有力。
治法
清热涤痰，醒神开窍。
方药
羚羊角汤配合安宫牛黄丸鼻饲。痰热盛者加鲜竹沥汁、胆南星、猴枣散以清热化痰；火盛者加黄芩、山栀子、石膏以清热泻火；烦扰不宁者加石菖蒲、郁金、远志、珍珠母以化痰开窍、镇心安神；大便秘结，口臭，腹胀满，日晡潮热者，合大承气汤以通腑泻热。
安宫牛黄丸有辛凉开窍醒脑之效，每6～8d灌服或鼻饲1～2丸。或用清开灵注射液40mL加入5%葡萄糖注射液中静脉滴注，每日2～3次。合而有清热熄风、育阴潜阳、开窍醒神之功。
阴闭（痰湿蒙窍证）
症状
突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢体松懈，口舌斜；痰涎壅盛，面白唇暗，四肢不温，甚则逆冷；舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑或缓。
治法
燥湿化痰，醒神开窍。
方药
涤痰汤配合苏合香丸鼻饲。苏合香丸3～4次/d，1～2丸/次，与涤痰汤合用有燥湿化痰、醒神开窍之效。舌暗有淤斑、脉涩者加桃仁、红花、丹参以活血化淤；四肢厥冷者加制附子、桂枝、细辛以温阳散寒；兼有风象者可加天麻、钩藤以平肝熄风。
2）脱证（阴竭阳亡）
症状
突然昏仆，不省人事，汗出如珠，目合口张，肢体瘫软，手撒肢厥，气息微弱，面色苍白，瞳神散大，二便失禁；舌质淡紫，或舌体卷缩，苔白腻，脉微欲绝。
治法
益气回阳，扶正固脱。
方药
参附汤。汗出不止者加黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、五味子以敛汗固脱；夹有淤滞者，加丹参、赤芍；真阴不足，阴不敛阳致虚阳外越，或上证使用参附汤后见面赤足冷、虚烦不安、脉极虚弱或突现脉大无根者，是阳气稍复而真阴不足，此为阴虚阳脱之证，当以地黄饮子填补真阴、温壮肾阳。
本证可用参麦注射液或生脉注射液静脉滴注。如生脉注射液20～40mL静脉注射，15min/次，直至厥脱恢复。本证为中风临终证候，病情多凶险，应采用综合治疗措施救治。
（3）恢复期
中风急性阶段经抢救治疗，若神志渐清，痰火渐平，饮食稍进，渐入恢复期，但后遗症有半身不遂、口眼斜、言语謇涩或失音等。此时仍须积极治疗并加强护理。
针灸与药物治疗并进可提高疗效。药物治疗根据病情可采用标本兼顾或先标后本等治法，治标宜搜风化痰、通络行淤；肝阳偏亢者可采用平肝潜阳法。治本宜补益气血、滋养肝肾或阴阳并补。
1）风痰淤阻证
症状
口眼斜，舌强语謇或失语，半身不遂，肢体麻木；苔滑腻，舌暗紫，脉弦滑。
治法
搜风化痰，行淤通络。
方药
解语丹加减。若痰热偏盛者，加全瓜蒌、竹茹、川贝母清化痰热；兼有肝阳上亢，头晕头痛，面赤，苔黄舌红，脉弦劲有力，加钩藤、石决明、夏枯草平肝熄风潜阳；咽干口燥者加天花粉、天冬养阴润燥。
2）气虚络淤证
症状
肢体偏枯不用，肢软无力，面色萎黄，舌质淡紫或有淤斑，苔薄白，脉细涩或细弱。
治法
益气养血，化淤通络。
方药
补阳还五汤加减。若血虚甚，加枸杞、鸡血藤、制首乌以补血；肢冷，阳失温煦者，加桂枝温经通络；腰膝酸软者加川断、桑寄生、杜仲以壮筋骨，强腰膝。
3）肝肾亏虚证
症状
半身不遂，患肢僵硬拘挛变形，舌强不语，或偏瘫，肢体肌肉萎缩，舌红脉细，或舌淡红，脉沉细。
治法
滋养肝肾。
方药
左归丸、地黄饮子加减。若腰膝酸软较甚，加杜仲、桑寄生、牛膝补肾壮腰；肾阳虚，加巴戟天、肉苁蓉补肾益精；加附子、肉桂引火归元；夹有痰浊，加菖蒲、远志、茯苓化痰开窍。
“针灸治疗”
1.基本治疗
（1）中经络
1）半身不遂
治法
通经活络，滋养肝肾。取手足阳明经穴为主，辅以太阳、少阳经穴。
主穴
上肢：肩髃、曲池、手三里、外关、合谷。
下肢：环跳、伏兔、阳陵泉、足三里、解溪、昆仑。
配穴
半身不遂者可取患侧的井穴针刺出血，上肢还可取肩髎、阳池、后溪等穴，下肢还可取风市、阴市、悬钟等穴；病程日久者，上肢可配大椎、肩外俞，下肢可配腰阳关、殷门等；如病侧经筋屈曲拘挛者，肘部配曲泽，腕部配大陵，膝部配曲泉，踝部配太溪；如言语蹇涩者，加廉泉、通里、哑门；风痰阻络者加丰隆，肝阳上亢者加太冲、太溪，气虚血淤者加气海等。
操作
中风早期，手法宜轻，以后随着疗程的延长，手法逐渐加重，也可先在健侧主要穴位行补法，再泻患侧穴位；肌肤不仁者，可用皮肤针叩刺患部。
2）口角斜
治法
调理阴阳，通经活络。取手足阳明经穴为主。
主穴
地仓、颊车、合谷、太冲。
配穴
按病位酌取牵正、水沟、四白、下关等穴。
操作
地仓透颊车，泻对侧合谷，太冲用泻法；初起单刺患侧，病久可左右均刺。
（2）中脏腑
1）闭证
治法
平肝熄风，醒脑开窍。取督脉和十二井穴为主。
主穴
水沟、十二井、太冲、丰隆、劳宫。
配穴
牙关紧闭者配颊车、合谷；语言不利者配哑门、廉泉、关冲。
操作
水沟向上方斜刺，十二井点刺出血，手法要轻快，不宜过强而引起患者躁动；太冲、丰隆、劳宫用泻法。
2）脱证
治法
回阳固脱。取任脉经穴为主。
主穴
关元、神阙。
操作
关元大艾炷隔姜灸，神阙用隔盐灸，直至四肢转温为止。
2.其他治疗
（1）头针法
选顶颞前斜线、顶旁1线及顶旁2线，用1.5～2寸毫针平刺入头皮下，快速捻转2～3min，每次留针30min，留针期间反复捻转2～3次。行针时和留针后嘱患者活动患侧肢体，此法在半身不遂患者早期应用疗效更好，留针时间可延长至数小时。
（2）电针法
在患侧上、下肢各选两个穴位或面部取一对穴位，针刺得气后留针，接通电针仪，采用断续波或疏波，以局部肌肉微颤为度，每次通电20～30min。本法适用于半身不遂和面瘫。
（3）穴位注射法
选取四肢穴位2～4穴，采用复方当归注射液或黄芪注射液2～4mL，每穴位注射1mL，隔日1次，10次为1个疗程，疗程结束，停7～10d，继续第2个疗程。本法适用于半身不遂。
（4）拔罐法
采用小口径火罐，选取肩髃、臂臑、曲池、阳池、秩边、环跳、风市、伏兔、阳陵泉、丘墟等穴，分组轮换应用。本法适用于半身不遂者。
“功能训练”
功能训练是中风治疗中的重要措施之一，特别是早期规范的功能康复治疗对患者肢体功能的恢复有十分重要的作用，功能训练主要针对病人的半身不遂、语言障碍和唇缓流涎等功能障碍而设。
1.肢体训练
在急性期即应当把病人的肢体置于功能位，并定期翻身，清洁皮肤，适当地轻揉患肢，并进行肢体的被动训练。此时除按上肢、下肢规定的康复动作训练外，还须注意动作要轻柔、和缓，不可勉强拉扯，以免伤及肢体的肌肉和关节，双侧肢体做同样的动作。还要依照先上肢后下肢，先大关节后小关节的顺序练习。对神志清醒患者，要在被动训练的基础上进行主动训练，一定要按照医生的要求，定时完成每天规定的动作和次数。对动作不规范者，医护人员要及时予以纠正。一般经过一段时间的综合训练，大多数病人就可以在他人的帮助下起床下地或行走，但要掌握循序渐进的原则。合理选用各类助行工具也是非常必要的，可使足下垂、膝后屈得以减轻。
2.语言训练
待病人神志清醒后即应鼓励病人说话，若病人言语障碍，要首先向病人交代清楚病情，动员其配合治疗，并与之约定一些必要的信号，如喝水则张口，不喝水则摇头等，有书写能力者可令其写出要求，然后即开始语言训练。先教病人发“啊”、“喔”等元音，而后逐渐成词，最后成句。语言康复必须有耐心，掌握循序渐进的原则。
3.唇缓流涎者的训练
每日坚持做鼓腮、示齿等动作，并自我或由他人按摩患侧。
“预防与调护”
中风的预防在中医学古籍中已早有论述。明·李用粹在《证治汇补·预防中风》中也强调：“平人手指麻木，不时眩晕，乃中风先兆，须预防之。宜慎起居，节饮食。远房帏，调情志。”以上论述均表明，应识别中风先兆，及时治理，以预防中风发生。平时在饮食上宜食清淡易消化之物，忌肥甘厚味、动风、辛辣刺激之品，并禁烟酒，要保持心情舒畅，做到起居有常，饮食有节，避免疲劳，以防止卒中和复中。
既病之后，应加强护理。遇中脏腑昏迷时，须密切观察病情变化，注意面色、呼吸、汗出等变化，以防向闭脱转化。加强口腔护理，及时清除痰涎，喂服或鼻饲中药时应少量多次频服。恢复期要加强偏瘫肢体的被动活动，进行各种功能锻炼，并配合针灸、推拿、理疗等。偏瘫严重者，防止患肢受压而发生变形。语言不利者，宜加强语言训练。长期卧床者，保护局部皮肤，防止发生褥疮。
十三、消渴
消渴是因阴虚燥热，五脏虚弱而导致的以多饮、多食、多尿、形体消瘦、或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。
消渴之名，首见于《内经》，《素问·奇病论》还有“消瘅”、“肺消”、“膈消”、“消中”等名称的记载。《灵枢·五变》说：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”《金匮要略》立消渴专篇，提出三消症状及治疗方药，首创白虎加人参汤、肾气丸等至今仍为治疗消渴的有效方剂。古代医家对消渴的兼证已有比较深刻的认识，如《河间六书》说，消渴一证“变为雀目或内障”等。后世医家根据本病“三多”症状的孰轻孰重，分为上、中、下三消，如《证治准绳·消瘅》篇说：“渴而多饮为上消（经谓膈消），消谷善饥为中消（经谓消中），消而便数有膏为下消（经谓肾消）”。
西医学的糖尿病、尿崩症可参考本节辨证论治。
“病因病机”
先天禀赋不足、饮食不节、情志失调或劳累过度是消渴发生的重要因素。阴津亏损、燥热内生是消渴发生的基本病理。其病位主要在肺、胃、肾。
1.禀赋不足
早在春秋战国时代，医家既已认识到先天禀赋不足，是引起消渴病的主要内在因素。《灵枢·五变》说：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”其中尤以阴虚体质最易罹患。
2.饮食失节
长期过食肥甘，醇酒厚味，辛辣香燥，致脾胃运化失职，积热内蕴，化燥伤津，消谷耗液，发为消渴。《千金要方·消渴》篇说：“饮噉无度，咀嚼鮓酱，不择酸咸，积年长夜，酣兴不懈，遂使三焦猛热，五脏干燥，木石犹且干枯，在人何能不渴。”
3.情志失调
长期过度的精神刺激，如郁怒伤肝，肝气郁结，或劳心竭虑，营谋强思等，以致郁久化火，火热内燔，消灼肺胃肾阴津而发为消渴。《临证指南医案·三消》所说：“心境愁郁，内火自燃，乃消证大病。”
4.劳欲过度
房事不节，劳欲过度，肾精亏损，虚火内生，则火因水竭愈烈，水因火烈而益终致肾虚肺燥胃热俱现，发为消渴。《备急千金要方·消渴》篇说：“盛壮之时，不自慎惜，快情纵欲，极意房中，稍至年长，肾气虚竭……此皆有房事不节之所致也。”
综上所述，消渴的病位在肺、胃、肾，其中尤以肾为关键。而肺、胃、肾三脏常常又互相影响。归纳起来消渴的病机主要有以下特点。
阴虚为本，燥热为标：两者往往互为因果，燥热甚则阴愈虚，阴愈虚则燥热愈甚。如肺燥阴虚，津液失于敷布，则胃失濡润，肾失滋源；胃热偏盛，则可灼伤肺津，耗损肾阴；而肾阴不足，阴虚火旺，亦可上炎肺、胃，终致肺燥、胃热、肾虚同时存在，故多饮、多食、多尿亦常相互并见。
气阴两伤，阴阳俱虚：本病迁延日久，阴损及阳，可见气阴两伤或气阳俱虚，甚则表现出肾阳式微之候。亦有初起即兼有气虚或阳虚者，多与患者素体阳虚气馁有关，临床上虽属少见，但亦不应忽略。
肺脏虚损，变证百出：消渴病久，脏腑虚弱，正气不足，又可出现多种变证。如肺失滋润，日久可并发肺痨；心失濡养，血脉痹阻，可见胸痹心痛；肾阴亏损，肝失涵养，肝肾精血不能上承于耳目，则可并发白内障、雀盲、耳聋；燥热内结，营阴被灼，络脉淤阻，蕴毒于皮肤，发为疮疖、痈疽；阴虚燥热内炽，炼液成痰，痰阻经络，蒙蔽心窍而为中风偏瘫；阴损及阳，脾肾衰败，水失潴留，泛溢肌肤，则成水肿；若阴津极度损耗，虚阳浮越，可见面红、头痛、烦躁、恶心呕吐、目眶内陷、唇舌干红、息深而长等症，最后可阴竭阳亡而见昏迷、四肢厥冷、脉微细欲绝等危象。
“诊断”
1.诊断要点
（1）病史
平素嗜食膏粱厚味、醇酒炙煿或缺乏运动，或平素情志不调之人及家族中有该类病人者易患本病，多有肥胖、高血压、冠心病等病史。
（2）临床特征
以口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有甜味等为临床特征。部分病人初起“三多”症状不显著，常以肺痨、中风、雀目、疮痈等病而就诊，应考虑消渴的可能性。
2.辅助检查
葡萄糖耐量实验是诊断糖尿病的唯一标准。空腹及餐后2h血糖、尿糖、尿比重、糖化血红蛋白、禁水试验等检查有助于诊断和了解病情。必要时查尿酮体、血尿素氮、肌酐，二氧化碳结合力及血钾、钠、钙、氯化物等。
3.类证鉴别
（1）口渴症
口渴症是口渴饮水，饮水能止渴的一个临床症状，可出现于多种疾病过程中，尤以外感热病为多见。但这类口渴不伴多食、多尿、尿甜、消瘦等消渴的特点。
（2）瘿病
瘿病中气郁化火、阴虚火旺的类型以情绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，心悸，眼突，颈部一侧或两侧肿大为特征。其中的多食易饥、消瘦，类似消渴病的中消，但眼球突出，颈前瘿肿有形则与消渴有别，且无消渴病的多饮、多尿、尿甜等症。
（3）尿崩
以尿多如崩，尿清如水，烦渴多饮为主证，尿糖阴性，血糖正常，尿比重低，禁水试验、禁水—加压素试验、高渗盐水试验、放射免疫法测加压素等可诊断。
“辨证论治”
1.辨证要点
（1）辨病位
消渴病的“三多”症状，往往同时存在，但根据其程度的轻重不同，而有上中下三消之分，以及肺燥、胃热、肾虚之别。通常对以肺燥为主，多饮症状突出者，称为上消；以胃热为主，多食症状较为突出者，称为中消；以肾虚为主，多尿症状突出者，成为下消。
（2）辨标本
本病以阴虚为主，燥热为标。一般初病多以燥热为主，病程较长者则阴虚与燥热互见，日久则以阴虚为主，进而由于阴损及阳，导致阴阳俱虚之证。
（3）辨本症
与并发症多饮、多食、多尿和乏力、消瘦为消渴病本症的基本临床表现。本症与并发症的关系，一般以本症为主，并发症为次，多数患者，先见本症，随病情的发展而出现并发症；但亦有少数患者与此相反，如少数中老年患者，“三多”及消瘦的本症不明显，常因痈疽、眼疾、心脑病证等为线索，最后确诊为本病。
2.治疗原则
消渴的基本病机是阴虚燥热，以阴虚为本，燥热为标，故治疗以清热润燥、养阴生津为基本原则。《医学心悟·三消》说：“治上消者，宜润其肺，兼清其胃”；“治中消者，宜清其胃，兼滋其肾”；“治下消者，宜滋其肾，兼补其肺”，可谓深得治疗消渴之要旨。
3.分型论治
（1）上消（肺热津伤证）
症状
烦渴多饮，口舌干燥，尿频量多，烦热多汗，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。
治法
清热润肺，生津止渴。
方药
消渴方加味。若脉洪无力，烦渴不止，小便频数，属肺肾气阴两虚，可用二冬汤；如舌苔黄燥，烦渴引饮，脉洪大，乃肺胃热炽、损耗气阴之候，可用白虎加人参汤，以清泄肺胃，生津止渴。
（2）中消（胃热炽盛证）
症状
多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实有力。
治法
清胃泻火，养阴增液。
方药
玉女煎加黄连、栀子。大便秘结者可加玄参以增强益水行舟之功，或改用增液承气汤润燥通便，待大便通后再转上方治疗。
（3）下消
1）肾阴亏虚证
症状
尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒，舌红苔少，脉细数。
治法
滋阴固肾。
方药
六味地黄丸加减。如肾阴不足，肾火偏盛，症见烦躁、失眠、遗精、舌红、脉细数者，宜养阴清热、固精潜阳，加龙骨、牡蛎、桑螵蛸、黄柏、知母、龟板；若尿量多而混浊者，宜益肾缩泉，加益智仁、桑螵蛸、五味子、蚕茧等；若气阴两虚，伴困倦、气短、舌淡红者，改用玉液汤益气滋阴、固肾止渴。
2）阴阳两虚证
症状
小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，面色黧黑，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，甚则阳痿或月经不调，舌淡苔白，脉沉细无力。
治法
滋阴温阳，补肾固涩。
方药
金匮肾气丸。如阴阳气血俱虚可用鹿茸丸，两方均可酌加覆盆子、桑螵蛸、金樱子等以补肾固涩；阳痿不举者酌加巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉等。
治疗各种消渴时，在辨证用药的基础上，可适当加用经现代药理学研究证实有降低血糖作用的药物，如人参、生黄芪、山药、黄精、生地、熟地、玄参、麦冬、知母、枸杞、天花粉、玉竹、葛根、制首乌等，能提高疗效。
雀盲、耳聋是肝肾精气不足，不能上承耳目所致，宜滋补肝肾，用杞菊地黄丸或合羊肝丸；疮疡、痈疽初起，热毒伤营，治宜解毒凉血，用五味消毒饮；病久气营两虚，脉络淤阻，蕴毒成脓，治宜益气解毒，用黄芪六一汤（黄芪、甘草）加忍冬藤。
消渴日久多有淤血的病变，若见舌质紫暗，或有淤点淤斑，脉涩或结代，以及兼见其他淤血证候者，均可酌加活血化淤的方药，如酌加丹参、川芎、郁金、红花、山楂等。
“针灸治疗”
1.基本治疗
治法
清热润燥，养阴生津。取相应背俞穴及足少阴、足太阴经穴为主。
主穴
胰俞、肺俞、脾俞、肾俞、三阴交、太溪。
配穴
上消口渴多饮者加太渊、少府；中消多饥者加内庭、地机；下消多尿口干者加复溜、太冲；阴阳两虚者加关元、命门；合并视物模糊者加光明、头维、攒竹；头晕者加上星；上肢疼痛或麻木者加肩髃、曲池、合谷；下肢疼痛或麻木者加风市、阴市、阳陵泉、解溪；皮肤瘙痒者加风池、大椎、曲池、血海、照海。
操作
主穴用毫针补法或平补平泻法。配穴按虚补实泻法操作。
2.其他治疗
（1）耳针法
选胰、胆、内分泌、肾、三焦、耳迷根、神门、心、肝、肺、屏尖、胃等穴。每次以3～4穴，毫针用轻刺激，或用揿针埋藏用王不留行籽贴压。
（2）穴位注射法
选心俞、肺俞、脾俞、胃俞、肾俞、三焦俞或相应夹脊穴、曲池、足三里、三阴交、关元、太溪。每次选取2～4穴，以当归或黄芪注射液或以等渗盐水，或用小剂量的胰岛素进行穴位注射，每穴注射药液为0.5～2mL。
“预防与调护”
过食肥甘、膏粱厚味、醇酒炙煿及情志不调是本病的重要发病因素，因此，注意节制饮食，避免情志内伤，适量运动，对本病的预防具有一定的意义。
本病除药物治疗外，生活调摄十分重要。在保证机体合理需要的情况下，应限制油脂的摄入，忌食糖类，饮食宜以适量米麦杂粮，配以蔬菜、豆类、瘦肉、鸡蛋等，定时定量进餐，不可过饱。戒烟酒、浓茶及咖啡等。保持情志平和，制定并实施有规律的生活起居制度。
十四、郁证
郁证是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒善哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的病证，多见于中青年女性。
《医学正传》首先使用郁证这一病证名称。《丹溪心法·六郁》将郁证列为一个专篇，提出了气、血、火、食、湿、痰六郁之说，创立了六郁汤、越鞠丸等相应的治疗方剂。《景岳全书·郁证》中提出：五气之郁因病而郁；情志之郁，因郁而病，两者有所不同。着重论述了怒郁、思郁、忧郁三种郁证的证治。《临证指南医案·郁》所载的病例，均属情志之郁，治则涉及疏肝理气、苦辛通降、平肝熄风、清心泻火、健脾和胃、活血通络、化痰涤饮、益气养阴等法，用药清新灵活，颇多启发，并且充分注意到精神治疗对郁证具有重要的意义。
西医学的神经衰弱、癔病、焦虑症、更年期综合征及反应性精神病，表现为郁证的临床特征时，可参考本节辨证论治。
“病因病机”
1.郁怒不畅，肝气郁结忧思郁虑、愤懑恼怒等精神因素均可使肝失条达、气失疏泄，以致肝气郁结而成气郁，这是郁证主要的病机。因气为血帅，气行则血行，气滞则血淤，气郁日久影响及血，使血液运行不畅而形成血郁。若气郁日久化火，则发生肝火上炎的病变，形成火郁。津液运行不畅，停滞于脏腑、经络，凝聚成痰，则形成痰郁。郁火耗伤阴血，则可导致肝阴不足。
2.忧愁思虑，脾失健运由于忧愁思虑，精神紧张，或长期伏案思索，使脾气郁结，或肝气郁结之后横逆乘脾，均可导致脾失健运，使脾的消磨水谷及运化水湿的功能受到影响。若脾不能消磨水谷，以致食积不消，则形成食郁。若不能运化水湿，水湿内停，则形成湿郁。水湿内聚，凝为痰浊，则形成痰郁。火郁伤脾，饮食减少，气血生化乏源，则可导致心脾两虚。
3.情志过极，心失所养由于所愿不遂，精神紧张，家庭不睦，遭遇不幸，忧愁悲哀等精神因素，损伤心神，使心失所养、神失所藏而发生的一系列病变。若损伤心气，以致心气不足，则心悸、短气、自汗；耗伤心阴以致心阴亏虚，心火亢盛，则心烦、低热、面色潮红、脉细数；心失所养，心神失守，以致精神惑乱，则悲伤哭泣，哭笑无常。心的病变还可进一步影响到其他脏腑。
综上所述，郁证的病因是情志内伤。病理变化与心、肝、脾、肾有密切关系。其病机主要为肝失疏泄，脾失健运，心失所养及脏腑阴阳气血失调。郁证初起病变以气滞为主，常兼带血淤、化火、痰结、食滞等，多属实证；病久则易由实转虚，随其影响的脏腑及损耗气血阴阳的不同而形成心、脾、肝、肾亏虚的不同病变。
“诊断”
1.诊断要点
（1）病史
患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史。并且郁证病情的反复常与情志因素密切相关。
（2）临床特征
以忧郁不畅，情绪不宁，胸胁胀满疼痛，或有易怒易哭，或有咽中如有炙脔，吞之不下，咯之不出的特殊症状，多发于中青年女性。
2.类证鉴别
（1）虚火喉痹郁证
中的梅核气多见于青中年女性，因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，但无咽痛及吞咽困难，咽中梗塞的感觉与情绪波动有关，在心情愉快、工作繁忙时，症状可减轻或消失，而当心情抑郁或注意力集中于咽部时，则梗塞感觉加重。虚火喉痹则以青中年男性发病较多，多因感冒，长期吸烟饮酒及嗜食辛辣食物而引发，咽部除有异物感外，尚觉咽干、灼热、咽痒，咽部症状与情绪无关，但过度辛劳或感受外邪则易加剧。
（2）噎膈梅核气
应当与噎膈相鉴别。梅核气的诊断要点如上所述。噎膈多见于中老年人，男性居多，吞咽之时哽噎不顺或饮食不下，食入即吐，吞咽困难的程度日渐加重，食管检查常有异常发现。
（3）癫证
郁证中的脏躁证须与癫证相鉴别。脏躁多发于青中年妇女，有精神恍惚、大哭大笑、哭笑无常等表现，常在精神因素的刺激下呈间歇性发作，在不发作时可如常人。而癫证则以沉默痴呆、语无伦次、静而少动为特点，多发于青壮年男女性，病程迁延，心神失常的症状极少自行缓解。但脏躁日久有发展成癫证之可能。
“辨证论治”
1.辨证要点
（1）辨明受病
脏腑与六郁的不同郁证的发生主要为肝失疏泄，脾失健运，心失所养，临证时应辨明主要的受病脏腑及六郁的不同，郁证以气郁为主要病变，一般来说，气郁、血郁、火郁主要责之于肝；食郁、湿郁、痰郁主要责之于脾；而虚证证型则与心的关系最为密切，如心神失养、心血不足、心阴亏虚等。
（2）辨别证候虚实
六郁病变中气郁、血淤、火郁、食积、湿滞、痰结均属实，而心、脾、肝的气血或阴精亏虚所导致的证候则属虚。但应注意到正虚邪实、虚实夹杂的复杂证候。
2.治疗原则
理气开郁是治疗郁证的基本原则。正如《医方论·越鞠丸》方解中说“凡郁病必先气病，气得疏通，郁于何方？”因此早期疏通气机对于防止病情发展而变生他病具有重要的意义。
郁证一般病程较长，用药不宜峻猛。在实证的治疗中，应注意理气而不耗气，活血而不破血，清热而不败胃，祛痰而不伤正；在虚证的治疗中，应注意补益心脾而不过燥，滋养肝肾而不腻。精神治疗对郁证有极为重要的作用。解除致病原因，使病人正确认识和对待自己的病情，增强制约疾病的信心，可以促进郁证好转、病愈。正如《临证指南医案·郁》所说：“郁证全在病者能移情易性”。
3.分型论治
（1）肝气郁结证
症状
精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷暖气，不思饮食，大便不调，或女子月事不行；苔薄腻，脉弦。
治法
疏肝解郁，理气畅中。
方药
柴胡疏肝散加法。若两胁胀满疼痛较甚者，可加郁金、青皮、佛手疏肝理气；肝气犯胃，胃失和降，见嗳气频作，脘闷不舒者，可加旋覆花、代赭石、苏梗、法半夏和胃降逆；兼有食滞腹胀者，可加神曲、麦芽、山楂、鸡内金消食化滞；肝气乘脾而见腹胀、腹痛、腹泻者，可加白术、茯苓、防风泻肝补脾而止痛泻；兼有血淤而见胸胁刺痛，舌有淤点、淤斑，可加当归、丹参、郁金、红花活血化淤。
（2）气郁化火证
症状
性情急躁易怒，胸胁胀满，口干而苦，或头痛、目赤、耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结；舌质红，苔黄，脉弦数。
治法
疏肝解郁，清肝泻火。
方药
丹栀逍遥散加减。若热势较甚，口苦，大便秘结者，加龙胆草、大黄泻热通腑；肝火犯胃而见胁肋疼痛、口苦、嘈杂吞酸、嗳气呕吐者，加黄连、吴茱萸清肝泻火，降逆止呕；肝火上炎见头痛、目赤、耳鸣者，加菊花、钩藤、刺蒺藜清热平肝；热盛伤阴而见舌红少苔、脉细数者，去原方中当归、白术、生姜之温燥，酌加生地、麦冬、山药滋阴健脾。
（3）痰气郁结证（梅核气）
症状
精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，苔白腻，脉弦滑。
治法
行气开郁，化痰散结。
方药
半夏厚朴汤加减。若湿郁气滞而兼胸脘痞闷、嗳气、苔腻者，加香附、佛手、苍术理气除湿；痰郁化热而见烦躁、舌红、苔黄者，加竹茹、瓜蒌、黄芩、黄连清化痰热；病久入络而有淤血征象，胸胁刺痛，舌质紫暗或有淤点、淤斑，脉涩者，加郁金、丹参、降香、姜黄活血化淤。
（4）心神失养证（脏躁证）
症状
精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足蹈、骂譬喊叫等，舌质淡，苔薄白，脉弦。
治法
甘润缓急，养心安神。
方药
甘麦大枣汤加减。加酸枣仁、柏子仁、茯神、制首乌、夜交藤、龙齿、远志、合欢皮等养心安神；若血虚生风而见手足蠕动或抽搐者，加当归、生地、珍珠母、钩藤养血熄风；喘促气逆者，可合五磨饮子开郁散结、理气降逆。
（5）心脾两虚证
症状
多思善疑，头晕神疲，心悸胆怯，失眠，健忘，纳呆，面色不华；舌质淡，苔薄白，脉细弱。
治法
健脾养心，补益气血。
方药
归脾汤加减。若心胸郁闷，情志不舒者，加郁金、佛手理气开郁。头痛加川芎、白芷活血祛风止痛。
（6）心肾阴虚证
症状
情绪不宁，心悸，健忘，失眠，多梦，五心烦热，潮热，盗汗，口咽干燥，舌红少津，苔少，脉细数。
治法
滋阴养血，不心安神。
方药
天王补心丹合六味地黄丸加减。若心火亢盛，肾水不济，心肾不交而见心烦失眠，多梦遗精者，可合交泰丸者交通心肾；遗精较频者，可加芡实、莲须、金樱子补肾固涩。
（7）肝阴亏虚证
症状
情绪不宁，急躁易怒，眩晕，耳鸣，目干畏光，视物不明，头痛且胀，面红目赤，肢体麻木，筋惕肉；舌干红，脉弦细数。
治法
滋养阴精，补益肝肾。
方药
滋水清肝饮加减。若肝阴不足而肝阳偏亢，肝风上扰，以致头痛、眩晕、面时潮红，或筋惕肉者，加刺蒺藜、草决明、钩藤、石决明平肝潜阳、柔润熄风；虚火较甚，表现为低热，手足心热者，可加银柴胡、白薇、麦冬以清虚热；肝肾失调、冲任空虚而见月经不调者，可加香附、泽兰、益母草理气开郁、活血调经。
“针灸治疗”
1.基本治疗
治法
调神理气，疏肝解郁。取手足厥阴、手少阴经穴为主。
主穴
内关、神门、太冲、水沟。
配穴
肝气郁结者加膻中、期门；气郁化火者加行间、侠溪、外关；痰气郁结者加丰隆、阴陵泉、天突；心神惑乱者加通里、心俞、三阴交、太溪；心脾两虚者加心俞、脾俞、足三里、三阴交；肝肾亏虚者加太溪、三阴交、肝俞、肾俞。癔病加膈俞、肾俞；强迫性神经症加百会、印堂；情感性精神病加上脘、间使、大陵；绝经期综合征加关元、气海、交信。
操作
内关、太冲用泻法；水沟可用雀啄泻法，以眼球湿润为佳；神门用平补平泻法；配穴按虚补实泻法操作。
2.其他治疗
（1）耳针法选
神门、心、交感、肝、脾。毫针法，或揿针埋藏，或王不留行籽贴压。
（2）穴位注射法
选风池、心、内关。用丹参注射液，每穴每次注射0.3～0.5mL，每每天1次。
“预防与调护”
正确对待各种事物，避免忧思郁虑，防止情志内伤，是防治郁证的重要措施。医务人员应深入了解病史，详细进行检查，用诚恳、关怀、同情、耐心的态度对待病人，取得患者的充分信任，在郁证的治疗及护理中具有重要作用。对郁证患者，应做好精神治疗的工作，使病人能正确认识和对待疾病，增强治愈疾病的信心。解除情志致病的原因，以促进郁证的完全治愈。
十五、水肿
水肿是感受外邪，劳倦内伤，或饮食失调，导致肺、脾、肾功能失调，三焦壅滞，膀胱气化不利，津液输布失常，致体内水液潴留，泛滥肌肤的一种病证，临床以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为主要特征。
《内经》称水肿为“水”，有风水、水胀、石水、涌水等不同称谓。并明确指出发病机理与肺、脾、肾有关。《素问·水热穴论》：“故其本在肾，其末在肺。”《素问·至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾。”《丹溪心法》、《济生方·水肿门》将水肿分为阳水、阴水两大类，此分类法对后世水肿病的辨证论治奠定了基础并产生较大的影响，至今临床上仍普遍采用。《素问·汤液醪醴论》提出了“平治于权衡，去菀陈莝……开鬼门，洁净府”的治疗原则，至今一直沿用。《金匮要略·水气病脉证并治》提出发汗、利尿两大治疗原则。《仁斋直指方·虚肿方论》针对淤血水肿又创制了活血利水法等。唐·孙思邈《备急千金要方·水肿》首次提出水肿必须忌盐，并指出水肿五不治：“一、面肿苍黑，是肝败不治；二、掌肿无纹理，是心败不治；三、腰肿无纹理，是肺损不治；四、阴肿不起者，是肾败不治；五、脐满反肿者，是脾败不治。”
西医学的肾源性水肿，如急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、继发性肾小球疾病等可参考本节辨证论治。
“病因病机”
水肿的发生多因风邪袭表，水湿浸渍，疮毒内侵，饮食所伤和劳倦过度，以致肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利而发病。
1.风邪袭表
“风为百病之长”，居六淫之首，常兼寒夹热侵袭人体，或由肌表而入，侵犯肺卫，或经口鼻入侵，内蕴于肺，皆可使肺之宣发肃降、外合皮毛、通调水道、敷布津液等功能失调，以致风水相搏，水液泛溢肌肤而成水肿。
2.水湿浸渍
长期居住潮湿，或淋雨涉水，导致寒邪水湿内侵，困遏脾阳，脾失温运，水湿不化，泛溢肌肤而发为水肿。
3.疮毒内侵
肌肤痈肿疮疡，火毒内攻，伤及脾肺，以致运化失司，通调失职，津液气化失常，发为水肿。
4.饮食所伤
饮食不节，或暴饮暴食，嗜酒无度，恣食肥甘厚味、炙煿之品，损伤脾胃，健运失司，湿聚为水，发为水肿；或饮食失调，摄入不足，气血生化无源，以致脾运不健，内生水湿，或气血虚弱，气不化水，均可造成水液内停，泛溢肌肤而为水肿。
5.劳倦过度
劳脾过度，损伤脾胃，或因纵欲无度，或生育不节，均可导致脾肾两虚，脾失于健运，肾失于蒸腾气化，以致水液运行障碍，泛溢肌肤而为水肿。
综上所述，水肿的病因多以风邪袭表、水湿浸渍、疮毒内侵、饮食所伤和倦过度为主，由单一原因发病者，也有相互兼夹而发病者。其基本病机为肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利。病位主要在肺、脾、肾三脏。肺、脾、肾三脏相互联系，相互影响。三脏之中以肺为标，以肾为本，以脾为制水之脏。若肾虚水泛，上逆于肺，则肺失宣降，不能通调水道，敷布津液，必然加重水肿。若脾虚不能制水，水湿壅盛，困遏脾阳，久则必致肾阳亦衰；反之，肾阳虚衰，不能温养脾阳，致脾肾阳虚，也将使病情加重。
“诊断”
1.诊断要点
（1）病史水肿一病可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜及久病体虚病史。
（2）临床特征水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢、全身。症状轻者往往仅见眼睑或足胫浮肿，重者全身尽肿。水肿甚者可见腹大胀满，气喘不能平卧；更严重者可出现尿闭，恶心呕吐，口中秽味，齿衄鼻衄，甚至四肢抽搐，神昏谵语等危象。
2.辅助检查
血常规、尿常规、24小时尿蛋白总量、红细胞沉降率、血浆白蛋白、蛋白电泳、血尿素氮、肌酐、体液免疫等可以帮助诊断。女性患者还应考虑作抗核抗体、双链DNA抗体检查，必要时进行肾穿刺活检，以排除狼疮性肾炎水肿。
3.类证鉴别
（1）水肿与鼓胀
水肿多由肺、脾、肾三脏气化功能失调，水液泛溢肌肤所致，临床以头面部或四肢先肿，继则遍及全身为主要特征。可有腹部胀大，但无青筋暴露等体征。臌胀是因肝、脾、肾三脏功能失调，致使气滞、血淤、水湿聚于腹中而成，临床以单腹胀大、皮色苍黄、腹部青筋暴露为特征，头面、四肢一般不肿，但后期亦可伴见轻度肢体浮肿。
（2）水肿与痰饮
水肿与痰饮同属津液病变，但水肿为水液泛溢全身肌肤皮下的病证；而痰饮则为饮邪停积于局部，二者不难鉴别。
（3）水肿与气肿
水肿为皮肤肿胀而有水色，按之陷下不起；气肿皮色不变，按之即起。
“辨证论治”
1.辨证要点
（1）辨阴阳
凡感受风邪、湿热、湿毒、水气诸邪，起病急骤，见表征、热证、实证者，多以阳水论治；因饮食劳倦，或久病损伤正气，起病较缓，病程较长，反复发作，见里证、虚证、寒证者，则多按阴水论治。
（2）辨脏腑
水肿一证，其病变脏腑有在肺、脾、肾、心、肝者。头面浮肿，以眼睑为甚，四肢皆肿，伴恶寒发热、咳逆气急、肢体酸痛者，病在肺；遍身浮肿，伴肢体困重、脘腹痞闷、纳差食少者，并在脾；面浮肢肿，腰以下肿甚，伴腰膝酸软、怯寒肢冷者，病在肾；面浮肢肿，伴心悸怔忡等症者，病在心；全身浮肿，伴胁肋胀满、嗳气者，病在肝。
（3）辨虚实
夹杂与多脏同病阳水日久损伤正气，由实转虚，或阴水复感外邪，因虚致实，均可形成虚实夹杂之证，应仔细辨清本虚标实之主次。五脏可单独发病，亦可兼而发病，临床应详加辨析。
2.治疗原则
发汗、利尿、泻下逐水是治疗水肿的基本原则。阳水以祛邪为主，可用发汗、利尿、攻逐、疏表、行气、活血、解毒等法；阴水以扶正为主，可采用健脾温肾利水、通阳利水、益气养阴利水等法。
3.分型论治
（1）阳水
1）风水泛滥证
症状
眼睑浮肿，继而四肢、全身皆肿，病势迅速；多伴有恶寒，发热，肢体酸痛，小便不利等症。偏风热者，伴咽喉肿痛，舌红脉浮滑数。偏风寒者，兼恶寒，咳喘，苔薄白，脉浮滑或浮紧。
治法
疏风，宣肺，行水。
方药
越婢加术汤加减。若风热盛者，加金银花、连翘、桔梗、鲜芦根以清热利咽、散结解毒；风寒偏盛，去石膏，加桂枝、防风、苏叶以增强疏风散寒之力。若汗出恶风，卫阳已虚者，改用防己黄芪汤加减，以益气行水。
2）水湿浸渍证
症状
全身水肿，下肢尤甚，按之凹陷如泥；小便短少，伴身体困重，胸闷恶心，饮食减少；苔白腻，脉沉缓。病势较缓，病程较长。
治法
运脾化湿，通阳利水。
方药
五皮饮合胃苓汤加减。若寒湿困阻中焦，脘腹痞胀者，加干姜、厚朴、椒目以温散寒湿、行气宽中；肿甚而伴咳喘，胸闷不得卧者，可酌加杏仁、葶苈子以宣肺平喘。
3）湿毒浸淫证
症状
眼睑浮肿，渐及全身；小便不利，身发疮痍，甚则溃烂，伴恶风发热；舌红苔薄黄，脉浮数或滑数。
治法
宣肺解毒，利湿消肿。
方药
麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。若疮毒甚者，加重蒲公英、紫花地丁用量，以增强清热解毒之力；脓疱破溃糜烂者，加土茯苓、苦参；血热盛而红肿者，加赤芍、丹皮以清热凉血；大便干结者加大黄、芒硝以泻热通便。
4）湿热壅盛证
症状
遍体浮肿，皮肤绷极光亮；胸闷脘痞，口渴烦热，小便短赤，或大便燥结；舌红苔黄腻，脉濡数。
治法
分利湿热，疏理气机。
方药
疏凿饮子加减。若腹满便秘，小便短赤者，加生大黄，黑丑，或合用己椒苈黄丸以泄热通便、利水涤饮；尿痛尿血者，加白茅根、大蓟、小蓟以清热凉血止血；若湿热久羁，化燥伤阴，见口燥咽干、大便干结等津液亏耗症状者，可改用猪苓汤化裁。
（2）阴水
1）脾阳虚衰证
症状
身肿，腰以下肿甚，按之凹陷不易恢复；纳差，腹胀，便溏，面色萎黄，神疲倦怠，肢体欠温，小便短少；舌淡苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。
治法
健脾，温阳，利水。
方药
实脾饮加减。若水湿内盛，阻遏气机，见脘腹胀满，舌苔厚腻者，加苍术、木香、厚朴以燥湿行气消胀；气短神疲甚者，可酌加人参、黄芪以健脾益气；尿少肿甚者，可加泽泻、猪苓、车前子以增强渗湿利水之功；若脾虚运化无权，气血生化无源，症见遍体轻度浮肿，晨起头面较甚，动久下肢肿胀，面色萎黄无华，神疲，纳差，便溏者，可改用参苓白术散加减，益气健脾、行气化湿。
2）肾阳衰微证
症状
遍身水肿，腰以下肿甚，按之凹陷不起；心悸，气促，起病反复无常，尿少或小便清长，伴腰膝酸软重着，四肢厥冷，怯寒神疲，面色白光白；舌质淡胖，舌边有齿印，苔白滑，脉沉细或沉迟无力。
治法
温肾助阳，化气行水。
方药
济生肾气丸合真武汤加减。若小便清长量多，去泽泻、车前子，加菟丝子、补骨脂温固下元；若面部浮肿为主，表情淡漠，动作迟缓，形寒肢冷，治宜温补肾阳为主，方用右归丸加减；病至后期，出现肾阴虚证候，则以左归饮化裁为宜。
“预防与调护”
对水肿一证的预防，应注意锻炼身体，增强体质，提高抗病能力；患者应注意保暖，以免诱发或加重水肿；避免居住潮湿、淋雨涉水或湿衣裹身。
水肿患者治疗期间的调护也相当重要。应注意调摄饮食，水肿病人应忌盐，肿势重者应予无盐饮食，轻者予低盐饮食（每日食盐量3～4g），肿退之后，亦应注意饮食不可过咸。若因营养障碍而致水肿者，不必过于忌盐，饮食应富含蛋白质，清淡易消化，忌食辛辣肥甘之品。
患者要保持皮肤清洁，避免搔抓皮肤，在洗澡时防止擦伤皮肤。对长期卧床者，皮肤外涂滑石粉或爽身粉，经常保持皮肤干燥，并定时翻身，可以使用电气褥，以免褥疮发生，加重水肿的病情。
在水肿期间应严密观察每日进水量和排尿量，并每日测量体重、腹围，以了解水肿的进退消长。若每日尿量少于500mL时，要警惕癃闭的发生。
生活上应注意起居有时，劳逸结合，调节情志，避免过度劳累，节制房事，避免不良的精神刺激，树立战胜疾病的信心。
十六、痹证
痹证是由于正气不足，卫外不固，感受风、寒、湿、热等邪气，导致邪气闭阻经络，影响气血运行，出现肢体筋骨、关节、肌肉等处疼痛、重着、酸楚、麻木，甚则关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一类病证。轻者病在四肢关节肌肉，重者可内舍于脏。
痹证之记载首见于《内经》，《素问·痹论》指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”历代医家还根据疾病的不同症状特点，赋予不同的病名，巢元方《诸病源候论》称为“历节风”；王焘《外台秘要》称为“白虎病”；严用和《济生方》称为“白虎历节”；朱丹溪《格致余论》称为“痛风”；王肯堂《证治准绳》对膝关节肿大者称为“鹤膝风”，手指关节肿大者称为“鼓槌风”。张仲景《金匮要略》有湿痹、血痹、历节之名，所创桂枝芍药知母汤、乌头汤等方，至今仍为临床常用。李中梓《医宗必读·痹》阐明“治风先治血，血行风自灭”的治则；叶天士对痹久不愈，邪入与络，用活血化淤法治疗，并重用虫类药剔络搜风，对临床均有较大指导意义。
西医学的结缔组织病、骨关节炎等疾病，如类风湿性关节炎、反应性关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎、痛风等，可参考本节内容辨证论治。
“病因病机”
痹证的发生与体质因素、气候条件、生活环境及饮食等有密切关系。正虚卫外不固是痹证发生的内在基础，感受外邪是痹证发生的外在条件。邪气痹阻经脉为其病机根本病机，病变多累及肢体筋骨、肌肉、关节，甚则影响脏腑。本病的表现和证候属性取决于患者体质和病邪性质，传统将其分为风寒湿痹和风湿热痹两大类，日久多夹杂痰淤互结、肝肾亏损、气血两亏，从而形成尪痹。
1.风寒湿痹
若患者平素体虚，卫外不周，或久居潮湿之地、睡卧当风、严寒冻伤、涉水冒雨、汗出入水，使风寒湿邪注于肌腠经络，滞留于关节筋骨，导致气血痹阻，发为风寒湿痹。由于感受风、寒、湿邪各有所偏盛而有行痹、痛痹、着痹之别，风盛者为行痹，寒盛者为痛痹，湿盛者为着痹。
2.风湿热痹
久居炎热潮湿之地，外感风湿热邪，袭于肌腠，壅于经脉，滞留于关节筋骨，经脉气血痹阻，发为风湿热痹；若素体阳气偏盛，内有蓄热，复感风寒湿邪，可使风寒湿邪从阳化热，转化为风湿热痹；若风寒湿痹经久不愈，蕴而化热，也可由寒转热，变为风湿热痹。
3.尪痹风寒湿热
痹阻经脉，迁延不愈，影响气血津液运行输布，血滞为淤，津滞为痰，酿成痰浊淤血阻痹经络，出现皮肤淤斑、关节周围结节、屈伸不利等症；痰淤痹阻较甚，则见关节肿胀、僵硬、变形。邪气也可由经脉累及脏腑，出现相应的脏腑病变。其中以心痹较为多见，临床常见心烦、惊悸、动则喘促，甚则下肢水肿，不能平卧等。
总之，痹症以正虚卫外不固和感受外邪为基本病因，风、寒、湿、热、痰、淤痹阻气血为基本病机。
“诊断”
1.诊断要点
（1）病史
痹病可发生于任何年龄，以青壮年较为多见。发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关。
（2）临床特征
临床以肢体、关节、肌肉疼痛、重着、酸楚、麻木、屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大、强硬、变形为特征。
2.辅助检查
病变相关部位的骨关节X射线和CT等。实验室检查如抗溶血性链球菌“O”、血沉、黏蛋白、血清免疫球蛋白、类风湿因子、血尿酸盐以及关节镜等检查，有助于西医相关疾病的诊断与鉴别诊断。心电图、有关血清酶及心脏彩色超声多普勒等检查可提示痹证是否内舍入心。
3.类证鉴别
痹证与痿证的鉴别：二者鉴别的要点首先在于痛与不痛，痹证以关节疼痛为主，而痿证则为肢体力弱，无疼痛症状；其次要观察肢体的活动障碍，痿证是无力运动，痹证是因痛而影响活动；第三要观察肌肉萎缩情况，部分痿证病初即有肌肉萎缩，而痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩。
“辨证论治”
1.辨证要点
（1）辨偏盛
邪气的性质痹痛呈游走性，部位不定者为行痹，属风邪盛；痛势较甚，痛有定处，遇寒加重者为痛痹，属寒邪盛；关节酸痛、重着者为着痹，属湿邪盛；关节肿痛，肌肤焮红，灼热疼痛为热痹，属热邪盛。关节疼痛日久，肿痛局限，或见皮下结节者为痰；关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或淤斑等为淤。
（2）辨证候
的虚实痹证新发，风、寒、湿、热之邪明显者为实；痹证日久，耗伤正者为虚；病程缠绵，日久不愈，常为痰淤互结、肝肾亏虚之虚实夹杂证。
2.治疗原则
痹证的治疗应以祛邪通络为基本原则，根据邪气的偏盛，分别予以祛风、散寒、除湿、清热、化痰、行淤，兼顾“宣痹通络”。同时，治风还宜重视养血活血，即所谓“治风先治血，血行风自灭”；用散风之品当中病即止，防止风燥之剂伤阴、燥血、耗气；治寒亦结合温阳补火，使其阳气充足，血活寒散；治湿宜结合健脾益气，使其脾旺能胜湿，热盛者以清泄郁热为主，佐以活血通络，但须防苦寒伤阳、滞湿；久痹正虚者应重视补肝肾、益气血。
3.分型论治
（1）风寒湿痹
1）行痹（风痹）
症状
关节、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，活动受限，可涉及肢体多个关节，疼痛呈游走性，初起可见有恶风、发热等表证。舌苔薄白，脉浮或浮缓。
治法
祛风通络，散寒除湿。
方药
防风汤或蠲痹汤加减。腰背酸痛者，多与肾气虚有关，酌加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、续断等以补肾壮腰；病久者，加乌梢蛇、土鳖虫、穿山甲以活血通络；关节肿大、苔薄黄，邪有化热之象者，宜寒热并用，用桂枝芍药知母加减。
2）痛痹（寒痹）
症状
关节疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒则痛甚，得热则痛缓，关节屈伸不利，局部皮色不红，关节不肿，触之不热或有寒冷感，时有肌肉酸楚疼痛。舌质淡，舌苔薄白，脉弦紧。
治法
散寒通络，祛风除湿。
方药
乌头汤加减。若寒湿甚者，制川乌可改用生川乌或生草乌；关节发凉，疼痛剧烈，遇冷更甚，加附子、细辛、桂枝、干姜、全当归，温经散寒，通脉止痛。日久加姜黄、当归、丹参、蜂房以活血化淤。
3）着痹（湿痹）
症状
关节、肌肉酸楚、重着、疼痛，肿胀散漫，关节活动不利，肌肤麻木不仁；舌质淡、舌苔白腻、脉濡缓。
治法
除湿通络，祛风散寒。
方药
薏苡仁汤加减。若关节胀痛甚者，加萆薢、木通以利水通络；若肌肤麻木不仁，加海桐皮、莶草以祛风通络。久痹风、寒湿偏盛不明显者，可选用蠲痹汤加减。
（2）风湿热痹
症状
关节疼痛，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，可有皮下结节或红斑，常伴有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安，尿黄，便干等全身症状。舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。
治法
清热通络，祛风除湿。
方药
白虎加桂枝汤合宣痹汤加减，或用四妙丸加味。常加秦艽、豨莶草、地龙、乌梢蛇祛风除湿、清热活络。若皮肤有红斑者，加丹皮、赤芍、生地、紫草以清热凉血，活血化淤。若发热、咽痛者，可加银花藤、蒲公英清热解毒；发热恶风，表证明显者，加荆芥、薄荷、牛蒡子、桔梗；若热盛伤阴，症见口渴心烦者，加元参、麦冬、生地。
（3）久痹
1）痰淤痹阻证（顽痹、尪痹）
症状
痹证日久，肌肉关节刺痛，固定不移，或关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着，或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、淤斑，面色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多。舌质紫暗或有淤斑，舌苔白腻，脉弦涩。
治法
化痰行淤，蠲痹通络。
方药
双合汤加减。皮下有结节者，属痰浊滞留，加胆南星、天竺黄；关节疼痛、肿大、强直、畸形，活动不利，舌质紫暗，脉涩，可加莪术、三七、地鳖虫；疼痛不已者，加穿山甲、白花蛇、全蝎、蜈蚣、地龙搜剔络道；有痰淤化热之象者，加黄柏、丹皮。
2）气血亏虚，肝肾不足证
症状
痹证日久不愈，关节屈伸不利，肌肉瘦削，面色无华，气短乏力，时见心悸，纳呆，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳痿，遗精，或骨蒸劳热，心烦口干；舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。
治法
益肝肾，补气血，祛风除湿。
方药
独活寄生汤加减。腰膝酸软，乏力较著者，加鹿角霜、狗脊；阳虚畏寒肢冷，关节疼痛拘急者，加附子、干姜、巴戟天，或合用阳和汤加减；肝肾阴亏，腰膝疼痛，低热心烦，或午后潮热，加龟板、熟地、女贞子，或合用河车大造丸加减。
痹证常缠绵难愈，需长期治疗，可将药物做成膏剂、丸剂、散剂、冲剂、胶囊、酒剂等，便于病人持久服药。
“针灸治疗”
1.基本治疗
治法
通痹止痛。取局部经穴和阿是穴为主，结合循经和辨证取穴。
主穴
阿是穴、局部经穴。
配穴
行痹者配膈俞、血海；痛痹者配肾俞、关元；着痹者配阴陵泉、足三里；热痹者配大椎、曲池。另可根据部位循经配穴。
操作
毫针刺，用泻法或平补平泻法。痛痹、着痹可加灸法。痛甚加电针，着痹又可加用皮肤扣刺，加拔火罐，热痹可疾刺疾出。大椎、曲池可点刺出血。局部穴位可加拔罐法。
2.其他治疗
（1）拔罐法
用皮肤针重扣脊柱两侧和关节病痛部位，使出血少许，加拔火罐。
（2）电针法
选取上述穴位，进针得气后加脉冲电刺激，先用连续波刺激5～10min，以患者能耐受为度，后改疏密波，通电时间为20～30min，每日或隔日1次，10次为1个疗程，本法适用于麻痹发作时。
（3）穴位注射法
用当归注射液或威灵仙注射液，或1%利多卡因2mL加曲安西龙40mg注射液，病痛部位取穴，每穴每次注射0.5～1mL，注意勿注入关节腔。每隔1～3d注射1次，10次为1个疗程。每次选穴不宜过多，可交替应用。
“预防与调护”
本病发生多与气候和生活环境有关，应注意防风、防寒、防潮，避免久居湿地。在寒冷地区或气候骤变季节注意保暖。劳作运动汗出之后勿当风贪凉、乘热浴冷。内衣汗湿应及时更换，垫褥、被子应勤洗勤晒。平时应注意生活调摄，加强体育锻炼，增强体质，以提高机体对病邪的抵御能力。
痹证初发应积极治疗，防止病邪传变。病情较重者应卧床休息。行动不便者防止跌仆骨折。长期卧床者既要保持病人肢体的功能位，又要经常变换体位，防止褥疮发生。久病患者往往情绪低落，伴有消化机能低下，要使病人保持乐观心境和摄入富于营养、易于消化的饮食。
（李高申）
