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第5章 特殊原因与共同原因

在诠释观察时,容易犯的错误是假设每一个事件(瑕疵、错误、意外)都可以归咎于某人或与某些特殊事件相关。事实上,服务或生产上的大多数困扰都出自系统。有时错误的确是局部的,可归因于某些人或因其擅离职守所致。可以说系统的错误是问题的共同原因。由时起时落的事件所造成的错误,则为特殊原因。关于系统错误的“共同原因”一词,戴明说首先出现在1947年亚坡特博士讨论有关监狱暴动的会谈上,在文献中则是1956年第一次出现。官员及社会学家针对此一监狱暴动现象提出一份内容详尽的报告,其中解释了“为什么”发生及“如何”在此处发生等细节,却忽略了他们所提出来的都是共同原因,对大多数监狱而言都适用,暴动会在任何地方发生。如果弄不清楚“共同原因”及“特殊原因”会让每个人都受挫,并导致更大的变异及更高的成本——正好与所需相反。依戴明博士的经验看来,大多数麻烦及改善的可能性所占比例情况大致如下:

(1)95%属于系统(管理阶层的责任)。

(2)6%属于特殊原因。

他曾问过某汽车货运公司经理:“这些短少及损坏,有多少是司机的错?”他回答:“全部。”他既然这么说,毫无疑问,这种损失将会持续下去,直到他了解这些困扰主要来自系统(正是这位经理所必须改善的)。你随便在路上抓了一个路人,问他汽车公司召回汽车修理的原因,大部分人都会说是因为工人不够小心。完全错误!因为假如有问题的话,问题出在管理层。

错误可能来自某些零件的设计不当或管理阶层未能注意试验结果,急于将新产品推出上市、抢得先机所致,也可能是忽视了早先公司工程师的警示或忽略了顾客反应不佳的报告。无论多努力,技术上的细心皆不能克服系统所造成的基本问题。除非管理层能真正认知并努力加以改善,并让作业员只为自己能控制的部分负责,而非将系统缺失归咎给他,否则就很难提高士气。

要有好的管理及督导就必须具备知识来区分这两种原因。时好时坏的情形往往会使管理层犯下成本极高的错误。例如,一家铁路公司总部内,高薪职员正为明尼亚波利斯市某个代理商的绩效而忧心。上周这位代理商仅售出3车货物给某一客户。但在去年同期,他售出了4个单位的货车载量。

出了什么问题?正当这个职员准备发电报给代理商要他解释时,却因一项变异本质的简短解释而悬崖勒马……该公司全国的代理商都要花时间解释销售量上诸如此类的小变异。他们如果能多花时间去拜访客户,而不是向总部解释如此无意义的小变异,销售量自然会大增。

另一方面,每周固定的销售量反而表示该代理商刻意篡改报告,抚平变异,避免陷入一味追求目标的误区。以下再举一个南非的事例来说明这个事实。南非首都普勒多利亚的某巴士公司经理在1983年11月和每位司机约定,假如他们从现在到新年为止,没出任何意外,就可以获得600兰德(rand,南非货币单位,约540美元)的奖金。管理层的假定当然是意外是由司机造成的,只有司机才可避免意外。当然,大家都知道司机会是造成事故的原因,但我们也知道他们每天都尽量避免这样那样的事故。

管理层忘了大多数意外都不是司机所能控制的,而且要是司机在规定期间纪录良好,却在最后被别的车子侧撞了一下,又如何呢?他会因别人错误的举动而受害!当我们请教于别家公司经理,如何去分辨特殊原因和共同原因及使用何种原则时,他也这样回答。这种回答简直是不打自招,岂能让这家公司像往常一样继续错下去?!没有理论基础的经验不能教给你什么东西。

事实上,除非有一些理论基础,否则经验甚至没有加以记录的必要。虽然有时理论流于形式,但它能引导出一些假设及系统,使人据此将观察到的现象分门别类。有时候单靠预感(不管对错),也足以构成一个导向有效观察的理论。

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