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第7章 古人对藏象学说的发展(2)

卫气营血传变:卫气营血传变,是指温热病过程中,病变部位在卫、气、营、血四个阶段的传移变化。卫分是温病的初期阶段,病位在肺卫;气分为温病的中期,病位在胃、肠、脾及肺、胆;营分是温病的严重阶段,病位在心包及心;血分属温病的晚期,病位在肝、肾及心。卫气营血传变,一般从卫分开始,发展传为气分,再入营分,而血分。反映病邪由浅入深,病势由轻而重的发展过程,称为“顺传”。若邪入卫分后,不经过气分阶段,而直接深入营分或血分,称为“逆传”,反映了传变过程渐进与爆发之不同。此外,卫气营血传变,还有初起即不见卫分阶段,而径入气分、营分者;亦有卫分证未罢,又兼见气分证而致“卫气同病”者;或气分证尚存,同时出现营分、血分证而成“气营两燔”“气血两燔”者;更有严重者为邪热充斥表里,遍及内外,出现卫气营血同时累及的局面。总之,卫气营血病位传变,由于正邪斗争的不同结果,可有多种传变次序。一般由卫分、气分传至营血,病情多由轻变重、由浅入深,病势则趋向恶化;而病变由营血传出气卫,病情由重变轻、由深出浅,病势则趋于好转或向愈。

三焦传变:此三焦是人体上(肺、心)、中(脾、胃)、下(肝、肾)部位的划分,也是诸气与水液上下运行的通路,因而也可作为病位转移的途径。温病的三焦传变,是对温热病三个不同发展阶段的病变规律和本质的阐释,由部位三焦的概念延伸而来。三焦传变,是指病变部位循上、中、下三焦而发生传移变化。三焦传变是温病的主要传变形式。温热病邪,多自口鼻而入,首先侵犯上焦肺卫。病邪深入,则从上焦传入中焦脾胃,再入下焦肝肾。疾病由浅入深,由轻而重的一般发展过程,故称之为顺传。如果病邪从肺卫直接传入心包,病情发展恶化,超越了一般传变规律,故称为逆传。即如吴瑭所说:“肺病逆传,则为心包。上焦病不治,则传中焦,胃与脾也;中焦病不治,即传下焦,肝与肾也。始上焦,终下焦。”(《温病条辨·卷二》)疾病之所以顺传和逆传,主要取决于正邪双方力量的对比和病邪的性质。若疾病好转向愈,则可由下焦向上焦传变。

2.内伤疾病

内伤病是内脏遭到某些病因损伤所导致的一类疾病。因此,内伤病的基本病位在脏腑。人体是以脏腑为核心的有机整体,脏腑之间在生理上密切相关,在病理上则可通过经络、精气血津液等的相互影响,以及位置相邻,而在脏腑之间发生传变。所以,内伤病的基本传变形式是脏腑传变。另外,脏腑与形体官窍之间,在生理上相互联系,在病理上也相互影响,故内伤病也可在脏腑与形体官窍之间传变。

脏与脏传变:即指病位传变发生于五脏之间,这是内伤病最主要的病位传变形式。五脏之间通过经络相互联系,在生理功能上密切相关而又协调平衡,在精气血津液的生化、贮藏、运行、输布等方面存在相互依存、相互为用又相互制约的关系。因而,某一脏的病变,常常影响到他脏而发生传变。例如心与肺、心与脾、心与肝、心与肾之间,其病变都可以相互影响。

心与肺同居上焦胸中,心主血脉,肺主气,而宗气“贯心脉而行呼吸”。所以,疾病在心与肺的两脏之间的传变,主要是心血与肺气病变的相互影响。临床上,心运血功能失常,可以导致肺气郁滞,宣降失司,而见咳喘不得平卧。肺病日久,吸清呼浊功能异常,气病及血,可致肺气胀满,心血淤阻,发生心悸、胸闷、口唇爪甲青紫等症。另外,心与脾之间,主要是心血、心神与脾气运化病变的相互影响;心与肝之间,主要是心血与肝血、心神与肝失疏泄情志病变的相互影响;心与肾之间,主要是心肾阴阳不交与精血亏损病变的相互影响。由此可知,由于两脏之间生理功能的联系各不相同,所以其病理传变情况也各不一样。

脏与腑传变:是指病位传变发生于脏与腑之间,或脏病及腑,或腑病及脏。其具体传变形式则是按脏腑之间表里关系而传。如《素问·咳论》说:“五脏之久咳,乃移于六腑。脾咳不已,则胃受之……肺咳不已,则大肠受之。”这是由于心与小肠、肝与胆、脾与胃、肺与大肠、肾与膀胱等表里相合脏腑之间,有经脉直接属络,从而使病气得以相互移易。如肺与大肠表里相合,脏腑气化相通,大肠得肺肃降之气而后传导排便。若肺气壅滞于上,肃降失职,则可致大肠腑气不通而发生便秘;而大肠实热,积滞不通,亦反过来影响肺气的肃降,从而发生气逆喘咳。故肺病可传至大肠,大肠病又可累及于肺。他如心火移热于小肠;小肠有热,循经上熏于心;脾运失职,影响胃的受纳与和降;食滞于胃,导致脾失健运等等,均为脏腑表里相传的疾病传变。应当指出,脏腑表里相合关系的传变,并不是脏与腑之间病位传变的唯一形式,如肝气横逆犯胃;寒凝肝脉导致小肠气滞等,虽是由脏传腑,但不属于表里相合传变。

腑与腑传变:即是指病变部位在六腑之间发生传移变化。六腑生理功能各有不同,但都参与饮食物的受纳、消化、传导和排泄,以及水液的输送与排泄,并始终维持着虚实更替的动态变化。若其中某一腑发生病变,则势必影响及另一腑,导致其功能失常。如大肠传导失常,腑气不通,下游闭塞,则可导致胃气上逆,出现嗳气、呕恶等症状;若胃中湿热蕴结,熏蒸于胆,则又可引起“胆热液泄”,而出现口苦、黄疸等症。可以看出,任何一腑的气滞或气逆,均可破坏六腑整体“实而不能满”“通而不宜滞”的生理特性,从而使病变部位在六腑中发生相应的传变。

形脏内外传变:包括病邪通过形体而内传相关之脏腑,及脏腑病变影响形体。外感病邪侵袭肌表形体,由经脉传至脏腑,是内伤病发作、加重的重要原因,有关内容已在表里传变和外感病传变中论及。某些形体组织的病变,久则可按五脏所合关系,从病变组织传入于本脏,而发展为内伤病证。反之,病变可由脏腑传至经脉,亦可反映于体表。如《素问·咳论》说:“皮毛者,肺之合也;皮毛先受邪气,邪气以从其合也。其寒饮食入胃,从肺脉上至于肺则肺寒,肺寒则外内合邪,因而客之,则为肺咳。”说明了风寒之邪侵袭肌表,客于皮毛,然后内合于肺。至于其内合于肺的机理,则是“外内合邪”。因已有过食寒凉生冷饮食,损伤脾胃阳气,手太阴肺经起于中焦(相当于胃的中脘部),胃寒阳衰,可通过经脉影响于肺,而致肺阳不足,宣发失职,若再有风寒之邪外袭,则因肺阳虚衰,卫外功能减退,因而客肺而发生咳嗽、喘促等病变。

(三)用药规律方面

五脏五味补泻理论最早源于《黄帝内经》,是正确阐释中药归经理论的源头之一,对指导临床灵活遣方用药有着深远意义。金元时期张元素,师法张仲景,探究《黄帝内经》,遣方用药的理论是其学术成就的重要一方面。而就理论概括来说又有几个主要组成部分,其独到的用药经验,对后世临证遣方用药给予莫大启示,临床价值很高。

张元素在《医学启源》中提出了脏腑法时补泻法,如“脾苦湿,急食苦以燥之,白术”。药物的归经,也是张元素创建的,认为取各药性之长,使之各归其经,则力专用宏,疗效更显著。在《医学启源》中提出了去脏腑之火,不但提出了每一脏腑的泻火药,还提出了各药相互配合如何去脏腑之火。如,黄连可以泻心经之火,同时还可以与柴胡相配合以泻肝火等。在《医学启源》中提出了各经行经药,如,手太阳小肠经走向从手小指外侧末端开始,沿手臂外后侧,进入锁骨上窝,通过心、食管、膈肌,到胃及小肠。在锁骨上窝处,它的另二支脉上行沿颈旁,向上到面颊,分别到内外眼角,及耳中。所以引经上行用羌活,下行用黄柏。其他各脏腑经脉用药使然。

张元素的脏腑经络用药规律成为临床用药法则之一。他还把钱乙的地黄丸、泻青丸、安神丸、泻心汤、导赤散、易黄散、泻黄散、阿胶散列为五脏证治的固定方剂,作为五脏证治的标准。

王海藏据《素问·脏气法时论》中之五藏苦欲补泻之论,并以《难经》“虚则补母,实则泻子”之义,为其遣用方药立说,名曰:“五脏苦欲补泻药味”,载于所著《汤液本草》之首。明代缪仲淳又从而发挥之,他在《先醒斋医学广笔记·五脏苦欲补泻论》说:“五脏之内,各有其神,神各有性,性复各殊。神也者,阴阳不测之谓也。苦欲者,犹言好恶也,违其性故苦,遂其性故欲。欲者,是本脏之神所好也,即补也。苦者,是奉脏之神之所恶也,即泻也。”他认为“肝为将军之官,言不受制者也,急则有摧折之意焉,故苦而恶之。缓之,是使遂其性也”。“言其不受制”,是从肝容易亢逆的病变而言,颇有现实意义。

在药物归经方面,自张元素提出药物归经理论,明清医家多从五脏六腑十二经脉分析病证,对于奇经八脉少有论及。叶天士总结奇经治法用药,开拓了新的门径。叶天士指出,奇经与肝肾关系最为密切《临证指南医案·诸痛》:“医当分经别络,肝肾下病,必连及奇经八脉,不知此者,宜乎无功。”叶天士填补奇经,多选择血肉有情之品,如鹿茸、鹿角胶、紫河车、龟板、淡菜等,认为“余以柔济阳药,通奇经不滞,且血肉有情,栽培身内之精血,但王道无近功,多用自有益”(《临证指南医案·疟》),对于八脉的不同病症,叶氏总结出不同的治疗方法和用药规律,如强调调畅气血治疗冲脉方面的疾病,以冲脉隶属阳明,又有通补阳明以治冲脉病证的方法,加用半夏、厚朴、茯苓、姜汁之类,认为“龟体阴,走任脉”“鹿性阳,入督脉”,至于气血失和而致阴精难济,任脉为病,或由于督脉为病,导致阴阳失其维系者,又与调冲、补督之法并用;带脉为病下焦不固所致之带下、淋浊之类,在补肝肾之外,配以五味子、湖莲肉、芡实、金樱子、山药之类等。

(四)五脏治法方面

早在《素问·脏气法时论》中就有“肝病者,两胁下痛引少腹,令人善怒”的记载,历代医家在此基础上认识更加深入。如明朝医家李梃《医学入门》提出:以小柴胡汤加川芎、当归、白芍、苍术、青皮、龙胆草或黄连丸;四物汤加柴胡治肝血虚。叶天士以辛香通络、甘缓理虚、辛泄宣淤等法治胁痛之久痛入络者。林佩琴《类证治裁》分肝郁、肝淤、痰饮、肝虚诸类,对叶氏治法亦颇多发挥。

清代王旭高根据肝病的肝气、肝风、肝火三个方面的证候,提出了治肝三十法,具有实践意义。在肝气方面,定出八个治法:疏肝理气法、疏肝通络法;柔肝法、缓肝法、培土泄木法、泄肝和胃法、泄肝法、抑肝法。在肝风方面,定出了五个治法:熄风和阳法、熄风潜阳法、培土宁风法、养肝法、暖肝法。在肝火方面,定出了十个治法:清肝法、泻肝法、清金制木法、泻子法、补母法、化肝法、温肝法、干肝法、散肝法、搜肝法。此外,还提出了不论肝气、肝风、肝火,都可适当使用的七个治法:补肝法、敛肝法、镇肝法、补肝阴法、补肝阳法、补肝血法、补肝气法。

2.心

张仲景在《金匮要略》中正式以惊悸为病名,并有“动则为惊,弱则为悸”的记载。《伤寒论》载炙甘草汤治“脉结代”“心动悸”,沿用至今。

宋代严用和认为心虚胆怯会发生心悸、健忘,宜“宁其心以壮胆气”,选用温胆汤、远志丸作为治疗方剂,用安神定志人参丸治疗心虚、血气衰少。精神昏聩。

由此,历代医家对心的论治渐有发挥多从补心血、益心气入手,如明代张介宾等。明代李中梓、清代林佩琴皆提出宜交通心肾,在《类证治裁》中主张“治健忘者,必交其心肾,使心之神明,下通于肾,肾之精华,上升于脑,精能生气,气能生神,神定气清,自解遗忘之失”。

清代王清任、唐容川认为淤血可导致心悸。《医林改错》说:“心跳心忙,用归脾安神等方无效。用此方百发百中。”唐容川《血证论》亦说:“凡思虑过度及失血家去血过多者,乃有此虚证,否则多挟痰淤,宜细辨知。”丰富了对心病的治法。

3.脾

唐宋时期的医学著作,虽对脾脏的治则理论方面未见更多的论述,但搜集方药丰富。如《千金方·脾脏方》之槟榔散、《本事方》的枳壳散、《局方》的和胃散、参苓白术散等,都是调理脾胃,消补兼施的处方。

金元之际的李杲大倡脾胃内伤之说,在治疗上着重于对脾胃升阳益气药物的运用和处方。由于其立方顺应了脾胃的生理特性,故被广泛地用于脾胃气虚或内伤发热诸病中。

明清医家对脾阴的证治颇多发挥,唐容川提出“甘淡养脾”,吴澄倡导“芳香甘干”法,制中和理阴汤、理脾阴正方,确是补脾阴的有效方剂。缪仲淳则认为宜甘寒滋阴。创立了滋脾方剂资生丸,于脾脏气阴两伤兼脾胃气滞之证,效果很好。

清叶天士根据脾胃的生理特性。提出“脾宜升则健,胃宜降则和”。对于胃阴虚患者,强调滋养胃阴,以助胃气。对于脾胃两虚者、强调脾胃两顾,既防其过燥,又防其过温,较李杲治法,更臻全面。

4.肺

汉代张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中对咳嗽、痰饮、哮喘、肺痨、肺痈等作了许多具体论述,所创治疗伤寒表不解,心下有水汽干呕发热而咳的小青龙汤、寒饮咳喘气逆的射干麻黄汤、治寒饮内停的苓甘五味姜辛汤、治疗肺痈的葶苈大枣泻肺汤、治疗肺痨的麦门冬汤等,至今仍为临床常用。

金元四大家对肺系疾病的治疗,亦多有创见。如张子和 《儒门事亲》对风、寒、暑、湿、燥、火六种咳嗽,分别制定了相应方剂。《丹溪心法》则结合四时变化及一日中的咳嗽时间,分析病机,进行论治。

明朝李梃《医学入门》治肺以外感、内伤分类,王肯堂、赵献可、张介宾等进一步论述了咳嗽与脾、肺、肾三脏的关系,并强调肾的重要,对火烁肺金之咳,力斥寒凉之弊。张介宾提出治疗外感咳嗽宜以辛温为主,但应根据不同岁气施治,内伤咳嗽以阴虚为主,治以滋阴,但是虚寒咳嗽不已又当补阳。

《医宗必读》提出治肺痨“补虚以补其元,杀虫以绝其根”的治疗大法,其中特别强调杀虫:“能杀其虫,虽病者不生,亦可绝其传疰耳。”王绮石《理虚元鉴》总结了治肺的经验,认为“治虚有三本,肺脾肾是也。肺为五脏之天,脾为百骸之母,肾为性命之根,治肺、治脾、治肾,治虚之道毕矣”。所载清金养荣丸、清金百部汤、固金养荣汤等,丰富了肺系疾病治疗的内容。

5.肾

汉代张仲景对于肾阳虚水泛,或大病伤肾阳,有真武汤、四逆汤等温肾回阳之剂;肾气不足、早泄、失精者,用肾气丸,成为后世补肾之祖方。如钱乙六味地黄丸,张介宾之左归丸、右归丸、都气丸、八仙长寿丸、杞菊地黄丸、明目地黄丸等,皆从此方衍化而来。

元代朱丹溪提出人身相火寄于肝肾二部,以肝肾精血为其物质基础,若相火内动,必然消耗阴精,故补阴必兼泻火,而泻火即所以补阴。在处方用药上,补阴还有补阴精与补阴血之分。凡阴精虚而相火旺者用大补阴丸;阴血虚而相火旺者用四物汤加知母、黄柏。丹溪的滋阴降火法为治疗肾阴(精)虚增添了新的内容。

明代张介宾认为精血之生皆为阳气,为性命之源,欲有生者,可不以此阳气为主。如“天癸”的来迟,正是由于阳气之生机未至;“天癸”的去早,亦正是由于阳气生机之早衰。故制右归丸,所以培右肾之元阳;右归饮,所以治命门之阳衰阴胜者。

张介宾对肾之真阴十分珍视,认为用六味或八味丸以益真阴,仍有不足之处,减去张仲景《金匮要略》中六味或八味丸里的茯苓、泽泻,以防渗利太过,自制左归丸、左归饮两方,前者以培左肾之元阴,后者以壮命门之真水。突出了肾虚证温补之法。

自宋代钱乙提出“肾无实证”,后世医家都从补肾温阳、滋阴益精立法。张锡纯《医学衷中参西录》载,因肾经实热所致嗜睡症,用黄柏、知母、茯苓、泽泻清泻肾火而愈。

藏象学说经过历代各医学家的互相发展,其理论体系、理法方药日趋丰富。

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