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第13章 脾胃肠病证(4)

初诊:1996年8月6日。胃贲门痉挛术后一月余,纳少,胸脘不适,恶心,泛吐清水,食后一小时则呕吐食物残渣并伴有酸味,形体消瘦,倦怠乏力,舌苔白腻而滑,边有齿痕,脉象细滑数,尺脉较弱。

辨证:脾肾两虚,痰饮内蓄于中。

治法:化饮止呕,健运和中。

处方:二陈汤合左金丸加味。

茯苓12g 半夏10g 陈皮10g 吴萸6g

黄连5g 太子参12g 沉香3g 玫瑰花10g

苏梗10g 生姜6g

水煎服,每日1剂,嘱服3剂。

二诊:1996年8月9日。服上药后呕吐已减,但进食后仍感不舒,纳少,口淡,苔自腻而滑,脉细数。水饮中阻未化,脾胃健运失职,因而治疗以化饮为主。方用:苓桂术甘汤加味。

处方:

茯苓12g 桂枝6g 白术10g 川椒目6g

黑白二丑各5g 党参10g 焦三仙各10g 生姜5g

煅瓦楞20g 炙甘草6g

水煎服,每日1剂,嘱服3剂。

三诊:1996年8月12日。服上药后,食纳略增,食后心中懊侬,入夜更甚,不能人寐,时常作呕,甚则呕吐白沫或褐色粘液,脉濡细数,舌边红,苔白干。胃主纳,脾主运,肝热犯胃则嘈杂不宁,能纳而不能运者责之脾,懊□呕吐责之肝,拟调理脾胃佐以清肝。

处方:

半夏10g 姜黄连5g 炒栀子6g 太子参12g

炒麦芽15g 竹茹6g 煅瓦楞子20g 佛手10g

苏梗6g 郁金10g 香附子10g 合欢花10g

水煎服,每日1剂,嘱服3剂。

四诊:1996年8月15日。服上药后,仍有胸闷中脘烧灼感,纳食后更觉不舒,懊侬难受,经常泛吐涎沫,呕吐夜间较甚,脉濡细,苔薄白。胃热而挟痰湿,胃主通降,以下行为顺,拟辛开苦降,和胃降逆。

处方:

姜川连6g 黄芩10g 茯苓10g 姜半夏10g

旋覆花10g 代赭石30g 炒山栀10g 竹茹10g

煅瓦楞20g 瓜蒌12g 枳实10g 甘草5g

水煎服,每日1剂,嘱服6剂。

五诊:1996年8月21日。服上药后,懊□、烧灼感、呕吐均大为减轻,食后脘腹作胀,泛吐清水亦瘥,便软,日1次,面色萎黄渐转华润,并能下床散步,脉细弱涩,苔薄白。胃病已有向愈之机,但运化尚未复常,易生水饮也,再拟香砂六君汤加味调补脾胃以冀巩固。

处方:

党参12g 白术10g 茯苓10g 半夏10g

陈皮10g 木香6g 砂仁6g 焦三仙各10g

内金10g 苏梗6g 炙甘草6g 生姜5g

水煎服,每日1剂,嘱服10剂。

上药服完后,上述症状大减,精神好转,为固疗效嘱其常服香砂养胃丸。

半年后随访,未见复发。

按:本例为贲门痉挛手术松解后,损伤贲门括约肌引起顽固性呕吐,患者靠支持疗法日久,极度衰弱。寻余诊治,以痰饮呕吐从治,先以健脾和中化饮止呕法效果不显,再用调理肝脾亦无效果,后以胃主通降,下行为顺的理论根据,用辛开苦降,和胃降逆,在复方治疗中特别是加用镇逆之品,效果显著,服药6剂,吐止,纳增,大便正常,并能下床活动,再拟香砂六君汤调理脾胃,病告痊愈。

呕吐(肝胃不和)

例1:陈××,女,50岁,南坝乡永安村农民。

初诊:1999年3月2日。患者间歇性呕吐3年余,于1998年秋季开始出现不明原因的频频呕吐,呕吐物为食物残渣及痰涎,呕声响亮,尤以晨起为甚,经服用西药治疗数月,疗效不显,呕吐仍时停时作。每因情绪紧张或激动而呕吐加剧,并伴有胸脘痞闷,两胁隐痛,头晕心悸,烦躁多梦等症。特来我院就诊,做上消化道气钡造影,诊断为“慢性浅表性胃炎”。体查:形体偏瘦,胃脘部有明显压痛,舌苔薄腻,脉弦细。

辨证:肝气横逆,脾胃升降失司。

治法:平肝和胃,降逆止呕。

处方:旋复代赭石汤加减。

代赭石30g 降香10g 旋复花12g 法半夏12g

白芍18g 陈皮10g 苏子10g 佛手15g

砂仁10g 茯苓15g 白术15g 柿蒂12g

水煎服,每日1剂。

二诊:1999年3月6日。服上药4剂后,呕吐次数明显减少,每日只有一次或偶见两次,呕吐物已不夹食物,均为痰涎泡沫,食后尚有胃脘部胀满不适感。舌中腻苔未消,故方中加焦三仙各15g,继服4剂。

三诊:1999年3月10日。服上药后,呕吐完全停止。胃脘胀满感消失,胃纳转佳,每日三餐,精神良好。为善其后,再以香砂六君汤加味,服6剂而愈。

随访两月未见复发。

按:《内经》曰:“七情之病,皆从肝起。”肝喜条达而恶抑郁,若情志抑郁,则肝气失调,疏泄失职,诸病生焉。肝病则乘脾,致土壅木郁。脾为阴土,得升则健;胃为阳土,得降始和。反之,若胃伤而和降失职,脾伤而健运无权,则食不得下,气逆上冲,声物俱出。临床上则可见呕吐之证。

本案用平肝和胃、降逆止呕的方剂治疗,效果满意,用药以代赭石、降香镇肝气之横逆;白芍平肝解痉;法半夏、柿蒂降胃气之冲逆而镇吐;陈皮、砂仁、佛手理气和胃而止呕;苏子降气除痰;茯苓、白术、焦三仙健脾助运,再以香砂六君子汤善其后,能和养脾胃而补益中气。辨证准确,施治得法,故获良效。

呕吐(胃热呕吐)

例2:宋××,男,46岁,新城子镇农民。

初诊:1999年2月25日。患者时常感觉口臭口苦发渴,好食生冷凉物,食入即吐,且打嗝频繁,长达数月,如偶饮凉水呕吐暂止。特来寻余诊治。症见:口鼻干燥,口气腥臭逼人,烦躁易怒,胸胁胀满,小便短赤,大便干结,舌质红,苔黄燥,脉弦数有力。

辨证:肝胆火盛,胃气上逆。

治法:平肝泻火,降逆止呕。

处方:大黄黄连泻心汤加味。

大黄10g 黄连6g 黄芩10g 花粉10g

旋覆花15g 代赭石15g 竹茹10g 伏龙肝60g

水煎服,每日1剂。

二诊:1999年2月26日。自述服药后呕吐频繁,每服一口药,咽下即吐,吐后心中烧灼,自饮凉水,感觉舒适。再以前方加量,嘱冷服2剂。

三诊:1999年2月28日。服后便下燥屎,但不通畅,自感服药、吃饭呕吐有所减轻。细思,每饮凉水舒适,必是胃火过盛,热积肠胃,日久则必伤津液,法改用通腑泄热,降逆止呕,增液生津。

处方:

大黄10g 黄连6g 黄芩10g 旋覆花12g

代赭石15g 竹茹10g 生地25g 元参30g

麦冬25g 芒硝5g 甘草3g

水煎服,每日1剂(冷服)。

四诊:1999年3月2日。服上药2剂后,呕吐明显减轻,口臭渐消,大便通畅,原方去芒硝加焦三仙各10g、内金10g,继服6剂,呕吐已止,食欲大振,二便正常,病告痊愈。

呕吐(虚寒呕吐)

例3:朱××,男,43岁,北海宾馆工人。

初诊:1999年2月2日。患者呕吐时作已半年余,初为晨起刷牙时胸部不适,恶心,未引起重视,两月后症情逐渐加重,呕吐频作,无定时,无规律。曾在某医院诊治并做钡餐透视等检查,未发现异常病变,临床诊断为神经性呕吐。给予西药治疗,服药期间症状有所好转,停药症状如故,来此诊治,言谈自如,呕吐之时无明显痛苦,呕吐物多为稀水,无异常气味,量少,胃脘部略有冷痛,胃纳欠佳,二便通利。全身乏力,不耐久劳。舌淡苔少,脉象沉缓。

辨证:中焦虚寒。

治法:益气温胃,祛寒降逆。

处方:丁香柿蒂汤加味。

丁香5g 柿蒂10g 党参20g 白术15g

茯苓12g 半夏10g 砂仁6g 荜拨10g

炙甘草6g 生姜6g 大枣5枚

水煎服,每日1剂。

复诊:1999年2月5日。服上药3剂后,呕吐已止。效不更方,再投5剂余症亦解。

随访至今,未见复发。

呕吐(停饮呕吐)

例4:宗××,女,26岁,印刷厂职工。

初诊:1999年3月8日。患者因呕吐月余,屡治未效,故前来寻余就诊。述其朝食暮吐,吐出之物犹如新食,兼加清水痰涎,自感胃中发凉,喜食热饭,尿少便溏,舌苔白滑,脉沉迟。

辨证:脾胃虚寒,痰饮内停。

治法:温阳化饮,健脾利湿。

处方:小半夏汤合苓桂术甘汤加味。

茯苓15g 桂枝10g 白术15g 附片6g

香附子10g 良姜6g 半夏10g 陈皮10g

伏龙肝60g 藿香6g 生姜6g 炙甘草6g

水煎服,每日1剂。

复诊:1999年3月11日。服上药3剂后,呕吐明显好转,继服3剂,呕吐已止,且胃凉现象逐渐消失。以原方配制末药,每次10g,每日2次。

上药服完,诸症已消。

呕吐(虫积呕吐)

例5:刘××,男,14岁,永昌县东区学生。

初诊:1998年6月30日。患者每感腹饥,肚脐周围隐痛,必呕吐清水,吐后饮食倍增,故此前来就诊。观其患者面黄肌瘦,巩膜上有蓝斑,下唇粘膜有颗粒,自述疲乏无力。舌面有红点,舌苔正常,脉弦大。

辨证:脾虚胃弱,饮邪停聚。

治法:健脾和胃,降逆止呕。

处方:平陈汤加味。

苍术10g 陈皮10g 厚朴6g 半夏10g

茯苓15g 槟榔15g 使君子12g 生姜5g

水煎服,每日1剂。

二诊:1998年7月2日。服上药2剂后,下泄稀便,夹有蛔虫三条,呕吐清水略有减轻,继续以健脾和胃驱虫法治之。上方减去苍术、厚朴,加乌梅10g、白术10g、苦楝皮15g、川椒3g。

三诊:1998年7月5日。服上方3剂后,又随大便排出蛔虫数条,从此呕吐顿愈。

呃逆(膈肌痉挛)

例1:李××,女,26岁,教师。

初诊:1998年12月16日。自述在一月前生气后,突感咽干,咽喉不利,声嘶气短,痰多,发生呃逆,逐渐加剧,除睡眠时外,呃逆不止。月余天经中西医治疗未见效果,现呃逆频作,胃脘胀闷隐痛,向两胁放射,纳食减少,有时泛吐酸水,口苦而干,头痛头胀,口中有臭气。舌质淡微青,舌苔微黄,脉弦滑。

辨证:痰气郁结。

治法:理气化痰,和胃降逆。

处方:黄连温胆汤合旋复代赭汤加减。

半夏10g 陈皮10g 茯苓10g 枳实12g

姜竹茹10g 黄连6g 旋复花10g 代赭石30g

柿蒂6g 郁金10g 香附子10g 贝母10g

海浮石12g 丹参15g 甘草6g

水煎服,每日1剂。

二诊:1998年12月18日。服上药2剂后,呃逆缓解,胃脘仍觉胀闷,余症略减,舌脉如前。以原方加焦三仙各10g、瓦楞子15g、炒栀子6g,嘱服4剂,病获痊愈。

例2:何××,女,24岁,商场营业员。

初诊:1999年9月25日。一月来呃逆不止,尤其饮冷之后呃逆加剧,服各类药物未起作用,故寻余诊治。主症:呃声沉缓有力,胸膈及胃脘不舒,得热则减,遇寒更盛,进食减少,恶食冷凉,喜饮热汤,口淡不渴,舌苔白,脉迟缓。

辨证:寒证呃逆。

治法:祛寒理气,降逆止呃。

处方:丁香柿蒂汤加味。

丁香6g 柿蒂10g 良姜10g 党参12g

半夏10g 陈皮10g 茯苓10g 代赭石20g

沉香6g 枳壳10g 吴萸8g 台乌6g

炙甘草6g 生姜5g

水煎服,每日1剂。

服药5剂,病即痊愈。

按:膈肌痉挛中医称“呃逆”,系一种常见病,多由饮食不节,生冷伤胃,或过食辛热炙□,胃有燥热,以及情绪不舒,肝逆犯胃,气失和降所致。临床中必须辨明为热证呃逆或寒证呃逆,对症下药,方能药到病除。无论病日多久,一般5~10剂可获痊愈。

反胃(不完全性幽门梗阻)

例1:王××,女,43岁,水源乡西沟村农民。

初诊:1992年3月23日。患者自述患胃病已五六年,自去年12月以来,时有饮食难下,食后2小时左右即作呕吐,所吐物多为水液,吐后才感舒服,大便闭塞难通,腹胀,自觉有水气停在胃中,饮食日减,有时不能食,形体消瘦,时感腹痛,脉弦舌淡红,无苔垢。经武威市城关人民医院胃镜检查诊断为“不完全性幽门梗阻”。

辨证:气滞血瘀。

治法:行气消滞,活血化瘀,通腑。

处方:小承气汤合失笑散加味。

大黄12g 枳实10g 厚朴6g 蒲黄10g

五灵脂10g 元胡15g 炒白芍15g 三七6g

莪术10g 桃仁10g 焦楂15g 香附子10g

竹茹10g 甘草6g

水煎服,每日1剂,嘱服5剂。

二诊:1992年3月28日。服上药后,食欲增加,胃痛即止,大便已通,腹胀减轻,已无水气停留于胃中之感觉,依原方减去大黄、枳实、厚朴,加丹参15g、半夏:10g、郁金10g、陈皮10g,再进5剂。

三诊:1992年4月2日。服上药后,上述症状基本消失,关格已通。主症渐愈。因患者有胃痛旧疾,故肝胃不和症象显露,治宜健脾疏肝和胃之法,方改用“愈胃丹”加减。

处方:

柴胡10g 枳壳10g 白芍15g 半夏10g

陈皮10g 茯苓10g 丹参15g 木香6g

焦三仙各10g 元胡15g 砂仁6g 黄连6g

苏叶6g 香附子10g 佛手10g 内金10g

莪术10g 公英15g 三七6g 甘草6g

水煎服,每日1剂,嘱服6剂。

四诊:1992年4月8日。服上药后,诸症皆除,脉缓,舌淡红,苔薄白,为巩固疗效,配制“愈胃丹”末药一料冲服。

服药3月后在原医院胃镜复查,未见异常,病告痊愈,随访一年,未见复发。

按:幽门梗阻为祖国医学“反胃”一症颇似,此病多数由于胃痛日久,气滞血瘀,幽门梗阻,致上下不通,故表现为腹胀痛难忍,食后尤甚,每于呕吐之后方舒。治宜行气消滞,活血化瘀通腑,方用小承气汤合失笑散加味治疗后关格已通,肝胃不和之症显露,治宜健脾疏肝和胃之法,方改用自拟“愈胃丹”加减,后配制“愈胃丹”末药一料以善其后,病获痊愈。

例2:杨××,女,35岁,东寨乡新二坝村农民。

初诊:1998年6月17日。患者胃脘疼痛3年余,近一月多次复发,中腹疼痛拒按,连日来朝食暮吐,兼夹酸苦水,口干不欲饮,大便干燥,脉弦涩数,舌质暗,苔黄厚腻。经县医院上消化道气钡造影检查诊断为“胃炎”、“不完全性幽门梗阻”。

辨证:痰湿夹瘀,肝胃不和,郁阻阳明。

治法:疏肝和胃,化痰,活血化瘀,理气止痛。

处方:四逆散合二陈汤加味。

柴胡6g 枳实12g 白芍15g 半夏10g

陈皮10g 茯苓10g 黄连6g 吴萸4g

瓜萎15g 厚朴10g 大黄10g 莪术10g

桃仁10g 山楂15g 竹茹10g 甘草6g

水煎服,每日1剂,嘱服3剂。

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