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第7章 医学人类学的起源与理论(7)

以上提到的翻译文化中的困难,一方面是表述问题,另一方面是由于语言里凝聚着当地人们的世界观和实践,也就是语言人类学中常说的“人受赐于语言”(manatthemercyoflanguage)。我们看问题的方法和逻辑既通过语言表达出来,也受语言的塑造,二分法和中国语言中的双边对称不无关系。当我们找不到对应的翻译字词时,也可能一方文化中尚未存在这种概念。随便举个例子,几年前Privacy这个字就不好译,社会关系中没有专门给予个人活动的余地,剩下的只有“私生活”一词。现在流行译作“隐私”好些,但还是比原义要窄。这是不是示意我们文化人的行为空间和观念有它的特殊性呢?又如,英文中明明有relation和connection等等意为“关系”的现存的字,可是操英语的外国人在中国工作一段时间后,却大都用“guanxi”这个拼音来表示非他莫属的中国社会中的“关系”。换句话说,语言不仅是表述媒介,而且是本土概念的依托之器。

文化又是相对的和可以变化的,在短时间内发生的急剧的文化改变称为文化变迁(culturalchanges)。成长于任何社会意味着文化熏陶,个人可借此逐渐获得该社会的文化“透镜”。没有这样一个对世界的共有感知,任何人群的凝聚及延续都是不可能的。任何发展计划,包括卫生动议,都寓示着社会文化参数和人们行为的变化。当考虑健康和发展时,评估文化接触、文化变迁和文化适应的健康影响很重要。不同人口或不同文化的接触会对健康有显著影响,比如,欧洲殖民者到达墨西哥五十年后,外来的传染病使当地人口降至原来的十分之一。

作为文化接触的后果,已发现四种类型和程度的文化变迁:

A.弥散:在这一过程中,一种文化的人民从另一种文化借鉴观念或事物,并整合进自己的生活方式。

B.文化适应:两种不同文化持续而强烈的接触导致其中之一或两者都改变。

C.同化:文化适应的一种极端形式,指个体或人群完全整合进另一种文化,或两种文化都剧烈改变以至形成了一种新文化。

D.种族再兴:人们因种种原因不再试图适应主流文化,转而强化或复活其真正或认为的源文化系统,如美国黑人的“黑即是美”运动。

按照哈佛大学肯尼迪学院院长乔瑟夫·奈的观点,意识形态、文化和道德诉求属于“软力量”。作为影响人的思想和心灵的东西,不同的文化相汇中,生发了不少描述这一接触过程的新的名词和概念。比如弱势话语、文化霸权和反霸权、后殖民主义等等。有一个词,叫Diaspora,曾经非常走红(有本专业杂志以此为名)。这个词的本意是“散布”,尤指犹太人向世界各国的扩散。但这层意思现在已被演化,既有知识分子个体在强权下的努力重新界定自我,更有一层游走于母体文化与强权文化之间的不确定性和这种游走赋予人们自身的多样性,传达出身在其中的人们的一种心态,一种感觉和感受。

我们在理解文化的角色时,很重要的一点是不能脱离它所在的特定场景或情景(Context),这一情景是由历史、经济、社会、政治和地理因素构成的。这意味着任何人群在任何特定时间的文化总是受到其他许多因素影响,因此不可能将“纯”文化信念和行为从其所产生的社会和经济背景中剥离出来。人类学家关注事物的情景。与大多数其他学科相比,人类学更倾向于看整体而不是一个个分离的局部。比如,一些人住在贫民窟,这并不是他们的“文化”要求如此,而是他们过于贫困,别无选择。

文化对医疗实践的影响是显而易见的。举个例子说,美国的医院内感染率长期以来一直居高不下,与医疗护理人员的行为或工作习惯有很大关系,手术医师、麻醉师、手术室护士等人员的消毒无菌概念不强,普遍存在穿旅游鞋、拖鞋、皮鞋进手术室的现象。2003年美国《读者文摘》披露,约50%的医生和护士在接触不同病人之间不洗手,有的医生穿消毒衣回家,第二天就直接进入手术室;有的住院医师在手术间内打电话;这些直接导致了住院病人的感染率明显增加。

近数十年来,医学人类学领域作为人类学和医学间的媒介而再兴。医学人类学家在下述领域如感染性疾病、残疾、物质滥用、卫生保健系统、生物伦理、流行病学的种族、医患关系的研究很活跃。医学人类学家证实了文化分类、群体经验和社会制度对疾病的开始和结局,以及对痛苦(suffering)体验的强大影响。尤其是,人类学研究总结了疾病分类的社会结构、疾患体验的社会过程、卫生设施和实践的社会组织,帮助发现了把躯体和社会联系起来的社会生理过程。

当然,人类学家的兴趣不同于医生。人类学家可以寻求改善卫生和卫生保健,但其主要关心的是,增进对社会世界的理解:政治、经济、组织结构,文化的大规模符号系统(语义学、美学、伦理学)。民族志学者对生活在家庭和社区的人们的日常生活的关注必然会与医生和临床研究者的问题框架有重叠。反过来,医生与病人的家庭、工作和更广阔的生活情景不可避免的接触,把医生引向民族志。

医学人类学认为,医疗卫生中的一个大问题是让医学科学中已发展的技术真正进入人们的生活。比如,大家都知道,人口过分拥挤的社会应该可以从计划生育获益,而且节育技术是现成的,但是计划生育却遇到抵制,问题在于某些社会文化崇尚生育,还有大家庭的影响。现有的医疗技术遇到文化的抵抗。因此,计划生育项目必须既要考虑技术又要顾及文化背景,人类学家就试图在这个项目中解开这个结。在迈阿密,不同种族的医疗保健研究表明,文化和躯体障碍一样,都会影响诊所和医院的使用。另一项对埃及劳动妇女的人类学研究,表明她们独特的体像文化会影响到避孕药的使用。

随着初级卫生保健(PrimaryHealthCare,PHC)概念的提出,人类学不再被认为是可有可无的点缀,而是在健康的保持和实践中重要的问题,当建立一个对某地区每个人有影响的初级卫生保健项目时应加以考虑。平等和社区参与的原则需要人类学的协作,建立和推广适宜的健康教育材料也是如此,医学人类学家可以全面参与初级卫生保健的监测、评估、决策形成和计划。

平等、社会公正和社区参与是初级卫生保健必需的基本要素。建立更为有效和公正的卫生保健系统的主要障碍并非通常所说的资源有限、沟通不足或缺乏专业技术知识和数据,而是低估贫困者卫生保健需求的社会系统。世界卫生组织出版的(1983)“种族隔离和健康”对此有精辟的阐述。

人类学家采用一种广阔的社会卫生观点,这中间政治的、经济的、道德的和医学的观点融为一体。从这种观点出发,卫生问题有社会后果和(常常有)社会根源;社会问题有卫生后果和(有时有)卫生起源。因此,争论一个问题---如物质依赖---是医学问题还是社会问题是无谓的,而应该是就人群健康而言,用这个或那个或两个框架更合适。贡献也表现在把作为病理过程的疾病,与体验的疾患区分。不同的人对健康、病因和治疗是否恰当会有不同的感知和认识,直接影响不同卫生保健资源的可接受性及就诊行为。

疾患(Illness)是卫生保健系统中的世俗方面即病人的观点,疾病(Disease)是其专业方面即医生的观点;而病(Sickness)则是不带判断的中性词汇。在西方,疾病被认为与某些生物生理障碍有关,能用科学手段客观地予以证实;疾患则指病人和家庭对病痛的体验、描述和解释。从这个意义讲,绝大多数病(如果不是全部)既是疾病又是疾患。

这一区分有助于医生认识到症状体验和解释的多元性及其对治疗的意义。由于“科学的”和客观性的生物医学观点盛行一时,人们全神贯注于疾病,把病人更多地当作机器而不是一个完整的人来对待。而在绝大多数医疗系统中,病的最重要方面,与其说是内在病理,不如说是内在原因,疾患常常被认为是病人生活中缺少和谐或平衡。人类学的贡献不在于用不同词汇重述这一区分,而是在于它阐明了有关病的信念差异是文化的一个基本特征,由此凯博文提出了解释模式(Explanatorymodel)的概念。经过文化塑造的感知、交流和应对在病人及其家庭的疾患体验中被检验,同时也影响医生实践和研究者工作的体验。

强调病的社会过程,是与生物医学有关疾病是先天素质所决定的,具有“自然”病程,可以独立于病人的生活史和社会情景作出预后判断的观念截然相反。病的社会过程涉及各种情况,如性别,财产,患病者在特定历史条件下具有突出道德含义的问题,饮食的文化塑型,运动,习惯,可以得到和认可的应对种类,特定社会角色的建构和当地环境的制度和关系方面。

疾患经验和疾病诊断是社会建构的。疾患处于社会的和生理的界面,说明身体和社会过程之间辩证的多面性。

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