“临床”应用性医学人类学或是培训已在临床第一线的医生、护士或其他治疗师获得人类学技能以加强他们的临床工作,或是让一个人类学家进入临床环境,作为那里的一员。人类学知识能帮助护士或治疗师更清晰地了解病人或社区的主观体验和感受,而不是把一个客观的医学事实强加给病人或社区就完事了。这也正是疾患/疾病二元论的用武之地。简而言之,文化的概念暗藏于临床过程中,使得治疗者了解病人(他人),塑造了医患之间临床会面的知识基础。
4.卫生系统和医疗保健的比较研究,1970-1980年代对于1970年代许多有志于健康与治疗问题的人类学家,内在动力是对非西方传统的兴趣及其所揭示的人类体验。此时理论尚未充分建立,主要兴趣在于如何理解和比较医学的不同传统,冀望了解人类对疾病反应的一般性质。对亚洲医学的研究长期成为医学人类学的一个亮点,此处对这方面的理论发展略加讨论。
莱斯利(CharlesLeslie)对医学人类学的贡献不限于他对南亚医学的研究,同样甚至更重要的是,他组织会议、编撰成果并因而发起、促进人类学中“医疗系统”提法的写作与争议,对亚洲医学传统的研究为此提供了基础,并得以形成理论。在《亚洲医疗系统》这本书中,莱斯利认为,旧世界的传统治疗可以放在一起研究,这是因为它们都有自身的完整性和共通的特点。这些旧世界的伟大奠基人或改革者写下典籍,创立制度,分派劳动,构想全新的宇宙、生理概念和基本而有活力的疾病与治疗观念。在中世纪,波斯、南亚和中国的传统中能量或体液的观念何其相似,足以采用真正的比较方法。莱斯利自己的研究兴趣是科学及其传授与实践是如何组织的比较研究,对莱斯利来说,医学传统的真正比较方法必须包括生物方法,解释作为医疗系统一部分的健康与疾病类型;文化方法,了解一个社会中对生态、营养、病理的知识和医疗实践的开展;社会学方法,审视行为的健康含义,以及一切健康和医疗事务中关系和权威类型的影响。莱斯利的研究整合了前述的社会文化和生物文化观点的许多内容。他不仅鼓励在人类学家之间,还包括历史学家、社会学家、行为流行病学家、医学专家和传统治疗师之间就不同分析方法开展公开对话和比较。作为《社会科学与医学》的资深人类学编辑,以及由加利福尼亚大学出版发行的名为《健康系统与医疗保健的比较研究》的第一本重要医学人类学论文集作者,他始终致力于鼓励兼容并蓄的讨论。1970和1980年代的医学人类学的很大一部分可追根溯源到莱斯利发起的专业会议和出版物。我们可以发现,在1977年名为“医疗系统的比较研究的理论基础”的大会论文中,出现了不同的流派,包括科学和医学的社会学(DavidMcQueen,社会学家),疾病历史(WilliamMcNeill,历史学家),医疗系统作为文化系统(凯博文,精神科医生和人类学家,中国通),传统印度医学的叙述分析(FrancisZimmerman,人类学家,南亚学者),医疗制度的政治经济学(RayElling,医学社会学家,社区医学教授),影响健康与医学的小规模临床过程和大规模政治和经济变动的社会特征(JohnJanzen,人类学家,非洲学者)。莱斯利对这一不断扩展的领域的看法是,理论起到的作用是刺激通常互补但有时也是相互冲突的观点的研究、写作和在多学科舞台上的应用。
这些洞见有些在一项长达十年的致力于非洲的健康与治疗项目“医学与社会项目”中得以坚持并加入了一些其他观点。像在亚洲的工作一样,有关这一非洲项目的学术会议、研讨会和出版物强调健康、疾病与治疗的社会、经济和文化背景的重要性。疾病不是发生在真空里,社会状况和行为滋生了营养不良、疟疾暴发和艾滋病流行的条件;健康也不是自然而然的,只有具备一定社会基础如合适的营养、居住、健康行为和医药才能保持健康。在该项目最后的总结报告“非洲健康与治疗的社会基础”引言部分,费尔曼(Feierman)和延森(Janzen)举南非结核病蔓延为例,强调了健康与治疗的这一社会基础。在南非,肺结核最初是1890年代由来自英国的矿工带进来的,它迅速在非洲人口中传开,今天已成为地方病。肺结核反映出许多对健康的压力;饮食、居住和整体健康状况良好,肺结核才会消失;贫困、离乡背井、预防和治疗医药不足使这一人们有透彻了解的病仍然在大范围流行。所以健康与疾病的发生不是偶然的。疾病由社会触发,健康受社会支持。对于健康的社会基础的理念被浓缩为“健康的社会再现”或现在更流行的“健康的社会结构”。
如果你是医生同时又是医学人类学家,你会认为医学人类学将对医学实践发动一场革命,迫使临床实践对疾病与健康的社会文化情境产生整体性的关注,而不仅限于其生物学和心理学方面。应用人类学是社会工程。正如工程师是依据物理学原理构建蓝图的,社会人类学家根据社会和文化改变设计蓝图。
在强调健康的社会基础这一观点看来,医学应被视为保持健康的过程。在非洲,医学传统不像亚洲那样完整统一,要理解其对健康的影响,需要从实践和理念出发。治疗崇拜仪式、完好的血统家系或生物医学的公共卫生运动都可以促进健康,因为它们都使人与人保持接触,提供资源共享,给予病人社会支持。
医学人类学的比较观点不限于亚洲和非洲。西方世界里,健康问题的探讨和动议的评价常常要用到比较。
5.生物文化观点之文化调解,1970-1980年代在认同莱斯利的多学科观点或比较观点,或是认同医学人类学中生物文化纲领的基本一致性的学者里,有相当一批人寻求更深入地探讨生活、生病和治疗中的文化问题。
对有些人,这样的探讨更多与他们受过社会文化人类学而不是医学和生物学训练有关;对另外一些人,这与他们对生病体验或治疗动力学(过程)中文化维度的体现方式的兴趣有关。
哈佛医学院社会医学系一群很有影响力的学者,在生病治疗及医学中文化的角色,首倡或反映出许多新看法。该系主任和《文化、医学和精神病学》杂志创始编辑凯博文(ArthurKleinman),在前述1977年“医学系统的比较研究的理论基础论坛”上,就提出了他的医学人类学观。他的论文语言是生物文化人类学同时也是医学的,但强调的是文化的角色。尽管健康保健被看成是一个特定人群或社会的环境适应的一部分,但核心问题是疾患的文化建构和追求健康的策略。这篇文章的副标题是“健康保健系统的生物文化情境及其与生病和治疗中社会心理躯体相互关系的联系”。其中,他对生物文化中的文化维度写道:
“疾患的文化建构,作为一种社会心理体验,包涵复杂的心理和社会过程,既反过来影响疾病,又在治疗疾病与疾患的过程中起作用。”
这一他称之为“生物社会桥梁”者,生发出无数的研究良机。一端是文化,另一端是强大的生物学维度,领会这一点才能掌握在生病和治疗中把两者架通起来的机制。这里仅仅列举几个研究主题以显示凯博文及其同事们的工作方向。
早期的写作确立了疾病与疾患之区别的重要性,使人得以一窥生物心理社会的桥梁。疾病是一种病理改变的客观事实,主要为专业医护人员所了解,而疾患是病痛的主观体验,明显受到文化的塑型。因而有可能有“病”无“患”,或是有“患”无“病”。这个公式后来受到批评,认为它过分表达了医学的傲慢,好像在医学观点里一点没有文化,换言之,普通病人有文化,专业人员有客观知识。尽管如此,医护人员需要认真对待病人的感受和理念。为使医患间医疗交流有效,双方都要理解对方的“解释模式”,也就是对生病的病因、症状开始、病理生理、病程及治疗的定义。这一观念认可在医患会面中的体验的临床实际情况,提供了一个比较框架,让学者或医生有机会了解同时存在的不同治疗传统和实践。
对于凯博文及其同事来说,列维斯特劳斯和特纳所写的“治疗的符号效应”对于他们试图理解的疾患和治疗的生物心理社会桥梁是最强有力的证据。凯博文在写到台湾一些萨满的工作时曾提到他们极为有效的临床方法。绝大多数病人很相信他们的治疗权威。为了理解这种很大程度上是仪式性的治疗的积极的一面,凯博文和哈恩(Hahn)一起建立了一个图解。这来自于对安慰剂---一种无活性物质却产生疗效---和毁坏剂(nocebo)---同样无活性物质却产生危害---的研究。毁坏剂效应最出名的例子是所谓“伏都死亡”,病人死于未知的有机体,但却被大家确信为咒死的。
凯博文(1999)探讨了在理解日常的、局部的体验和全球性社会变革时,文化表现(“蕴涵在艺术、正义和其他文化形式中的意义的集合方式”)、集体经验(“帮助界定整代人生活的事件和社会过程”)和主观性(“躯体道德维度,疾患的表达一般出现于此”)的辩证关系这一三角模式。关于生物心理社会桥梁的其他命题已经为哈佛社会医学系彻底探讨过。对抑郁症在亚洲和西方的研究,在于建立文化情境与潜在共同的生物心理社会因素的关系。来自凯博文及其助手在中国和美国的研究提示,在亚洲,抑郁症的表现是躯体化的,即以一系列躯体症状表现出来,其程度要比西方同类病人大得多;因为在西方精神疾病是合法化的疾病,有很好的治疗。这些对抑郁症的研究给文化相关综合征上的争论提供了更精确的证据。争论在于这些综合征和治疗是否仅限于特定的文化背景,以至于无法归纳或比较。医学人类学中激进的文化相对论者倾向于全盘接受文化相关综合征,而坚持健康和疾患研究中至少部分客观指标有可比性观点者,则寻求在共同的人性中给这些特定文化实体定位。
“疼痛”的研究代表了哈佛学派寻找生物学和文化之间生物社会文化桥梁的又一个领域。从兹布罗斯基(MarkZborowski)对几个美国移民群体对疼痛的不同文化感受的开拓性研究始,“病痛的叙说”为一个经得起分析、并处在治疗和保健核心的主题提供了更大的差异。
以上列举的这些项目都有这样的信念,即社会和文化以某种方式与人类生活的生物学领域息息相关。即使对那些主要关心社会维度或研究“奇异”治疗传统背后的理念的人来说,文化和生物学之间的连续性也是毫无疑问的。对有些人来说,现代医学仍然是躯体实在和健康与疾病的仲裁者,医生和医学研究人员握有通往现实的钥匙。社会和文化研究者的角色在于帮助人们更好地理解病人的信念或其他文化对健康与治疗的理念。
6.生物医学和自然的文化建构,1980-1990年代其他学者对于健康和治疗中的文化采取的是激进得多的态度。对医学中的文化因素的审视,把焦点直接转向生物医学、生物医学的文化及其实践、作为人的实践者和医疗知识的传授---一句话,“生物医学的文化建构”。证明文化研究与医学相关如今已悄悄地从使医学更有效,转向通过“解构”医学而使之人性化。在这一发展背后,可以发现人类学、人文科学和社会科学的几个重要趋势。首先,前面提到过的60年代晚期和70年代早期芝加哥大学人类学家史耐德和格尔茨对血缘关系的符号性质的写作,如今被重新解释为特征中的符号。他俩的观点方法在人类学的其他领域,尤其是医学人类学激起了涟漪效应。
现代文学批评对人类学的影响可视为文化建构主义对医学人类学的又一影响。文本分析中建立起来的方法很容易延伸到文化研究。语言常常是开启文化之门的钥匙,文化就是语言,因此有人说“把文化当成文本来阅读”,分析或解释文化过程就像是分析或解释一件文学作品,来自于文学批评的主角、场景、隐喻、情节、叙述等技术性名词开始出现于文化人类学和医学人类学。
医学人类学中文化建构主义出现的第三个因素,在于其实践者的社会背景。令人好奇的是,这项运动最卖力的鼓吹者是一些名牌医学院---加拿大的麦吉尔大学、美国哈佛和斯坦福大学的医学人类学家。扬(AllanYoung)在“论应激”一文中,追溯越南战争老兵中蔓延的创伤后应激障碍(PTSD)的发生发展史。在其对退伍军人医院的研究中,他为我们展示出PTSD是如何被某些老兵和医疗官员所操纵(建构),以使他们对身体不适的抱怨合法化,并据此要求第三方保险赔偿。另有些学者开始解构各种综合征和治疗方法。洛克(MargaretLock)写的住在加拿大蒙特利尔的希腊移民中的nevra和日本妇女中的“困妇综合征”
(trappedwomensyndrome),都表现为广泛的躯体症状;哈拉威(DonnaHaraway)则在其书中提出,医学上所谓免疫系统的概念是基于冷战意向和理念转换到人体上来的,耸人听闻地用些“防卫机制”、“攻击细胞”和“侵入”之类的字眼。她认为,整个免疫系统的想法,在很大程度上是一种文化建构。另外一本也谈到美国人对免疫系统看法的文化史但更有依据的是马丁(EmilyMartin)的“可变的身体:从脊髓灰质炎到艾滋病时代美国文化中免疫的角色”。
在90年代早期有两个重要的研讨会追随那种认为包括西方生物医学尤其是健康与治疗领域都可加以文化分析的后现代主义观点,强调阶级权力和知识对特定思维、表达、陈述和行为有强大的影响,以及应该如何加以研究。
7.批评性医学人类学、体现(化身)和现象学,1980年代迄今以前,在人类学或社会科学里,“批评(性)”这个前缀指用马克思主义或政治经济学分析制度或社会状况。随着这样一种纯唯物主义观点的失宠,批评这个词意思既可以指政治经济的也可以指文化文学的观点。在医学人类学内部,一种全新的批评性观点认为,生物医学和科学常常反映围绕不变的“自然”这样的理念建构起来的知识基础上,阶级和权力的特权。