脑死亡：未知死焉知生
自从器官移植进入临床，成为治病救人的一种医疗手段以来，供体器官供不应求就成为器官移植的一大难题，而许多人认为，解决这一难题的关键是动员更多的人奉献爱心，死后献出器官。献出器官可能不会有太多的人反对，但器官摘除当然应该是在人死后。而脑死亡是不同于心死亡---心脏停止跳动和肺死亡---呼吸停止的一种全新的标准。脑死亡是指以脑干或脑干以上中枢神经系统永久性地丧失功能为参照系而宣布死亡的标准。脑死亡有别于“植物人”，“植物人”脑干功能是正常的，昏迷只是由于大脑皮层受到严重损害或处于突然抑制状态，病人可以有自主呼吸、心跳和脑干反应，而脑死亡则无自主呼吸，是永久、不可逆性的。
中国以往临床经验判断死亡的标准是心脏停止跳动，自主呼吸消失，血压为零。随着医学科技的发展，病人的心跳、呼吸、血压等生命体征都可以通过一系列药物和先进设备加以逆转或长期维持。但是如果脑干发生结构性损伤破坏，无论采取何种医疗手段最终发展为心脏死亡。因此，与心脏死亡相比，脑死亡显得更为科学，标准更可靠。
在脑死亡后摘取器官有利于器官移植，因为新鲜而有活力的供体器官做移植不仅有利于器官移植的成功率，而且有利于受者术后的生存和存活期。然而脑死亡标准却遭到了许多人的反对，因为有人认为，这有可能导致对人的谋杀。
近年来，随着器官移植的进展，西方一些国家已经实行了“脑死亡”标准。脑死亡一般都发生在心脏停搏之前，这时脑神经细胞已经死亡，死亡的脑神经细胞是肯定不能复活的。即使心脏跳动尚存，或者通过人工呼吸和心脏按摩，心脏恢复了跳动，但应用各种措施来抢救脑死亡仍然是劳而无功的。脑死亡后人体的各种反射活动消失，但此时体内的脏器仍保持着生命力，其代谢活动仍在进行，如果此时立刻切取所需要的、具有生理功能的脏器，就可以供器官移植之用。这样，就可以有不少病人获得脑死亡人的脏器，从而获得第二次生命。
从死亡标准的演变和历史来看，脑死亡并非为器官移植而产生和制定的。20世纪五六十年代，人工心脏救护设备和人工呼吸机应用到医疗实践后，使得心跳、呼吸停止好几个小时甚至10多个小时的病人能够复苏生命，再加上人工营养维持，能使很多病人起死回生。但是随着重症监护病房的增多，医护人员发现也有一大批重症病人只能靠人工器械勉强维持心跳呼吸，但其生命活力早已不存在，实际上就是脑死亡。这给人们和社会提出了一个问题：在医疗卫生资源有限的情况下，社会应否长期付出高额费用，维持一个只靠呼吸机维持没有生命力的空壳躯体，家属、医护人员的大量精力和时间是否就用来维持、照料这样的病人。这样的病人到底是算生还是死？
第一次根据脑功能状况定义死亡的尝试是由法国神经生理学家进行的。1959年，他们用“不可逆性昏迷”这个词描述这种情形。后来一群哈佛大学的医生、一名律师、一个神学家和一位历史学家被召集在一起，研究与“无望地不省人事的病人”有关的伦理问题。这个特别委员会的头是麻醉学家比彻（HenryBeecher）。他和他的同事们共同“创造”了“不可逆性昏迷”，这个词在好几年里都和“脑死亡”是一个意思。该委员会为重新定义死亡提出两条理由：第一，由于复苏和支持性措施的进步，病人、家属和医院的负担越来越大；其次，也是最要紧的，“定义死亡过于绝对会引起在获得用于移植的器官上的争议”。
医学、生命和死亡的含义是什么？在经过长期的思考和探索后，1968年，美国哈佛医学院特设委员会提出了一个大胆的但又是有科学根据的新的死亡定义，这就是脑死亡的标准。就在同一年，世界卫生组织也颁布了与哈佛脑死亡标准一样的脑死亡标准。它的主要内容是：只要人处于持久的大脑无功能状态，没有感受性和反应性，无自主呼吸和肌肉运动，没有脑反射，脑电图平直，这些状况在24小时内经反复测试结果无变化，就可以判定为脑死亡。以一句简单的话来概括即是，脑死亡是整个大脑包括脑干功能完全的不可逆的丧失。
在临床上则是根据以下五个条件来判断的，即：不可复原的深度昏迷，大脑反应完全停止，无自主呼吸能力，大脑的生物活动停止，脑循环功能停止。但是，不能在体温过低或药物使中枢神经系统受抑制时宣布脑死亡。最后还必须进行撤除呼吸机的呼吸暂停试验，如果病人离开呼吸机不能呼吸，则证明是脑死亡。
当一个依赖于呼吸机的老人或危重病人开始显现出不可逆性脑损害的征兆时，通常并不需要很费事就能诊断脑死亡，也不会有一定要解决这种情况的压力。仅有一小部分人因需要他们捐出器官才需要诊断准确无误。一旦定下捐献者，移植技术就成为主角，吸引眼球的不再是如何使病人生存下来，而是如何确保他们的器官状况良好。潜在的器官捐献者无法自主呼吸，但不同于绝大多数依赖呼吸机病人的是，他们既不是老人，也不患癌症或其他侵入性、退行性或感染性疾病。几乎所有的捐献者基本上都是年轻、强健，尽管现在也有越来越多的中年捐献者。几乎无一例外地，捐献者都是事故或严重暴力事件的受害者。事故和暴力与呼吸机的使用，以及移植技术的连接，产生了一个新的实体---活尸---在50年代前不存在，70年代后愈来愈被看作死尸而且短于供应。宣告器官“短缺”已被说成是公共卫生的危机。从事与器官移植技术有关工作的人们喋喋不休于每年有成千上万等候器官的病人死去。比如说，美国1993年有约30000人等候移植，“每天有6名患者等不及心脏或肝脏移植而死亡”，需要肾脏的继续靠透析苟延残喘。这一短缺因致命性交通事故减少而加剧，与此同时获得病人和家属同意捐献器官的“成功率”维持不变。
多年来，不断有人说，创造脑死亡的真正理由是能合法地获得器官。当时主要有两种死亡的定义，除脑死亡外，另一种是“传统”的心肺衰竭死亡。确定脑死亡的诊断标准是在1981年的美国。一个专门成立的总统委员会被责令“研究和推荐更新传统的法律标准的方法，以便为明确这样（脑死亡）的身体是死是活提供清晰合理的指南”。一番七嘴八舌、众说纷纭之后，该委员会总结道：“生与死在很多方面不同。比如死人不能思考、互动、自动调节或随时间推移保持有机的实体。当然，也不是所有活人都能完成这些活动，也没有哪一个特征（例如呼吸、打哈欠等）一旦丧失就意味着死亡。死人丧失的是一群属性，所有这些属性构成一个有机体对内外环境反应性的部分。……在本报告推荐的标准推出之际，本委员会用‘全脑’来澄清对死亡的理解，庶几社会能普遍接受。”在经过总统的一个特别委员会成员间的广泛争论后，发布了《一致确定死亡法案》，该法案一出台，立即受到美国医学会的支持。在此前后许多其他国家也在制订相关法律和指南，但各国甚至一国内部的标准都有所不同。一般是使用一套临床测验以确定诊断。然而，在作出与脑死亡病人有关的临床决定时，诊断几乎根本不能影响治疗方案，因为就目前的科学技术发展水平而言，一旦脑干广泛性受损，什么办法也无法逆转。
由于脑死亡与传统的死亡判断标准有很大的差别，一般人难以接受，虽然目前世界上已有八十余个国家和地区承认了脑死亡标准，但迄今只有30个国家立法通过了脑死亡法。中国的台湾省也于1987年通过了脑死亡法，但目前采用的是脑死亡和呼吸死亡标准并存方式。中国医学界自上个世纪80年代开始讨论建立“脑死亡”标准，可以说，世界大多数国家和民族，包括中国，在很长的历史时期内是难以完全接受脑死亡的。以中国为例，除了古老的中国文化和哲学思想影响到人们对死亡的认识和看法外，几千年来的中医也对人的死亡做了根深蒂固的规定和定义。两千多年前的《黄帝内经》就指出：“脉短，气绝，死。”这便是传统的以呼吸心跳停止来判断死亡的标准。同样，我们也接受世界上公认的死亡定义。世界上公认的1951年出版的法学大词典《Black法律词典》把死亡定义为“血液循环完全停止，呼吸、脉搏停止”，这也是对死亡的传统看法和理解。由于有这些定势的思维和传统的看法，我国公民直到今天大部分人也是不同意脑死亡的标准的，只在知识阶层中有过半数的人同意脑死亡概念。山东医科大学90年代初进行了一项调查，医学院学生组89人中，有69．8％的人同意脑死亡，而工厂组的252人中仅有30．4％人同意脑死亡（《山东医科大学学报》，社科版，1990年第2期）。我国受传统观念的影响，还没有建立“脑死亡就等于机体整体死亡”这一重要的科学概念。临床上，习惯以心脏搏动停止或呼吸运动停止作为死亡的标志，并以这个时刻作为该个体的死亡时刻。
“他的心脏停止了跳动”仍然是死亡最经典的说法。
在日本，同样对脑死亡的理解有着很大困难，按照日本的文化和日本人认为人的肉体是与灵魂联系在一起的，他们对于躯体还表现出存活的状态但又因脑死亡标准而宣布为死亡的这种情况非常难以理解。在传统中，日本人更尊重肉体，只要肉体是活着的，他们就认为这个人没有死亡，他们不承认一个人还有微弱心跳但实际上已经脑死亡的人已经死亡。因此要想取出他的器官来供移植，这等于是谋杀。日本公民由此而不相信医生，认为一名医生如果宣布病人脑死亡，那就是为了窃取活人的器官。日本的第一例心脏移植，执行医生瓦达除了受到一般公众的怀疑外，他的同事也怀疑他并指责他，最后竟有人向东京警视厅控告他。罪名是他谋杀了捐出心脏的松本，为的是利用松本的器官。警视厅逮捕了瓦达，并进行了长达数年的调查寻找证据，但终因证据不足而释放了瓦达。无独有偶，在日本做第一例胰脏移植的医生也受到过同样的指控。从此，日本人就把器官移植与谋杀联系在一起。1991年，一名在大孤大学医学院住院的男孩因病死亡，医生打算用这名男孩的肝脏做日本的第一例肝脏移植，但是法律仍不同意脑死亡。医生必须等待男孩的心脏停止跳动之后才能摘取肝脏。然而到那时摘取肝脏做移植手术已嫌太迟，医生不得不放弃了这次移植计划。
对死亡的理解的确是一个根本性的问题。从科学的观点来看，如果不接受脑死亡的观点则不仅不利于器官移植，而且不利于一个社会的医学资源和社会财富的合理使用。而从一般公民的观点来看，如果脑死亡没有明确的界线和标准，就肯定会成为杀人的一种最有效的工具。而且公民担心的还有，即使社会承认脑死亡也不应当由一个或几个医生说了算，还必须得有其他的人员一起组成一个死亡鉴定委员会来决定，不能给谋杀以可乘之机。脑死亡的伦理之争从正面意义来讲是如何破除陈旧的观念，以排除科学发展的阻碍力量。而从相反的意义上看，是如何防止利用脑死亡和器官移植谋杀他人。可以肯定地讲，如果脑死亡的问题不解决，器官移植不仅不能极大地造福于人类，而且还会引发较大的社会问题，甚至是谋杀。尽管目前还没有出现过以脑死亡为借口引起的犯罪，但为了获得器官而进行的犯罪已经出现了。
由于以心脏停搏和呼吸停止作为临床人体死亡的标准，我国许多已经脑死亡的病人仍然在进行长时间的无效抢救，国家每年为此支出数以百亿计的医疗费用。
在我国，导致供体严重短缺的首要因素是：绝大多数人还没有树立器官捐献的文明观念，更没有树立“脑死亡就等于机体整体死亡”这一重要的科学概念。因而，在新的世纪，我国需要在加大科普宣传力度、克服器官捐献障碍、普及器官捐献文明观念的同时，还要尽早制定并实施“脑死亡法”和“器官移植法”。
在2002年召开的第三届海峡两岸器官移植研讨会上，中国透析与移植研究会会长唐孝达指出，长期以来，我国的医学教科书上一直把“心跳停止”作为死亡的标准。按照这一死亡标准，自愿捐献遗体的器官质量较差，很多都不能用了。而按照目前国际通用的脑死亡标准，即认定包括脑干功能在内的所有脑功能不可逆性停止的人也是死人，脑死亡的人捐献的器官的质量通常很高，移植效果较好。
华中科技大学同济医学院同济医院器官移植研究所所长陈忠华认为，脑死亡法科技含量高，涉及医学、生物学、社会伦理学等多种学科，应具备坚实的医学基础、社会基础和法制环境。实施脑死亡判定标准，不仅可以有效缓解器官供体不足，避免脑死亡后毫无意义的抢救造成的医药资源和国民经济的巨大浪费，而且是人类对生命意义和自我价值、尊严等观念上的一大进步，维护了医疗、保险、福利、财产继承和刑事责任及家庭义务方面的合理性，具有重要的社会意义。
陈忠华建议，在没有颁布脑死亡法的现阶段，我国可以逐步提倡和实施心死亡和脑死亡双轨制，两种方案可由患者生前自由选择，并由其亲属书立“知情同意”；同时，在一批国家重点教学医院进行局部试行脑死亡，尽快积累经验，推向全面。在试行期间，可对脑死亡之尸体不进行传统的仪式性抢救，暂不用于器官移植，以避免产生动机上的误解和不必要的医疗纠纷，使脑死亡尽快得到全社会的普遍认可。
我国知名门户网站搜狐网日前开展了一项关于“脑死亡”观点的调查，440位参与调查的网民中，持同意“脑死亡就是死亡”观点的比例为61．38％，不同意比例为28．12％；对于“您是否愿意成为死后器官捐献的志愿者”和“如果您的亲人需要进行肝或肾器官移植，您是否愿意捐献”两个问题，回答“是”的比例更是高达79．73％和88．18％，回答“还没想好”的也远高于“否”的比例。调查表明，“脑死亡”观念在国人特别是较高文化程度者中拥有良好的社会基础。
如果国际上通用的“脑死亡就等于机体整体死亡”的概念，能在我国获得整个社会舆论和法律上的承认和支持，将脑死亡者作为器官来源，则我国将有千千万万的病人得到有效的器官移植治疗而获得新生。
近几年，中国在脑死亡立法上取得了一定进展，不少专家、学者多次呼吁建立脑死亡法，中华医学会、中华器官移植学会已组织有关专家开展两次全国性的讨论，国家卫生部也先后六次讨论、修改《中国脑死亡诊断标准》。
