（2）低血压者：卒中患者低血压可能的原因有主动脉夹层、血容量减少及心输出量减少等，应积极查明原因，给予相应的处理，必要时采用扩容升压措施。
3.控制血糖：当患者血糖增高超过11.1mmolL时，应给予胰岛素治疗；当患者血糖低于2.8mm；lL时给予10%—20%葡萄糖口服液或注射液治疗。
4.降颅压药物：严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症，是死亡的主要原因之一。常用的降颅压药物为甘露醇、呋塞米和甘油果糖、20.甘露醇的常用剂量为125—250ml，每4—6小时1次；呋塞米（10—20mg，每2—8小时1次）有助于维持渗透压梯度；其他可用白蛋白佐治，但价格昂贵。甘油果糖也是一种高渗溶液，常用250—500ml静脉滴注，每日1—2次。
5.吞咽困难：吞咽困难治疗的目的是预防吸人性肺炎，避免因饮食摄取不足导致液体缺失和营养不良，以及重建吞咽功能。吞咽困难短期内不能恢复者早期可通过鼻饲管进食，持续时间长者经本人或家属同意可行胃造口（PEG）管饲补充营养。
6.发热、感染：脑卒中后可因下丘脑体温调节中枢受损、并发感染或吸收热、脱水。中枢性高热的患者，应以物理降温为主（冰帽、冰毯或酒精浴）。脑卒中患者急性期容易发生呼吸道、泌尿道感染，是导致病情加重的主要原因。约5.6%卒中患者合并肺炎，早期识别和处理吞咽问题和误吸，对预防吸人性肺炎作用显著。患者可采用仰卧位，平卧位时头偏向一侧，以防止舌后坠和分泌物阻塞呼吸道，经常变化体位，定时翻身和拍背，加强康复活动，是防治肺炎的重要措施。尿路感染主要继发于尿失禁或尿潴留留置导尿的患者，其中5出现败血症，与卒中预后不良有关。疑有肺炎、泌尿系感染的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素。
7.上消化道出血：是由于胃、十二指肠黏膜出血性糜烂和急性溃疡所致。上消化道出血的处理包括：（1）胃内灌洗：生理盐水100—200ml，其中50—100ml加人去甲肾上腺素1—2mg口服；仍不能止血者将另外的50—100ml冰生理盐水加人凝血酶1000—2000U口艮。对有意识障碍或吞咽困难者，可给予鼻饲导管内注人。也可用血凝酶、云南白药、酚磺乙胺、氨甲苯酸、生长抑素等；（2）使用抑酸止血药物：西咪替丁或奥美拉唑等；（3）防治休克：如有循环衰竭表现，应补充血容量，可采用输新鲜全血或红细胞成分输血。上述多种治疗无效情况下，仍有顽固性大量出血，可在胃镜下进行高频电凝止血或考虑手术止血。
8.水电解质紊乱：脑卒中患者应常规进行水电解质检测，对有意识障碍和进行脱水治疗的患者，尤其应注意水盐平衡。出现水电解质紊乱时应积极纠正。对低钠血症的患者应根据病因分别治疗，注意补盐速度不宜过快，以免引起脑桥中央髓鞘溶解症。对高钠血症的患者应限制钠的摄人，严重的可给予5葡萄糖溶液静滴，纠正高钠血症不宜过快，以免引起肺水肿。
9.心脏损伤：脑卒中合并的心脏损伤包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律失常及心力衰竭等，也是急性脑血管病的主要死亡原因之一。发病早期应密切观察心脏情况，必要时进行动态心电图监测及心肌酶谱检查，及时发现心脏损伤，给予治疗。
10.癫痫：缺血性脑卒中后癫痫的早期发生率为2%—33%，晚期发生率为3%—67%。有癫痫发作时给予抗癫痫治疗。孤立发作一次或急性期痫样发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药，卒中后2—3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药物治。
11.深静脉血栓形成和肺栓塞：深静脉血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）的危险因素包括静脉血流齡滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状体。瘫痪重、年老及心房颤动者发生DVT的比例更高，症状性DVT发生率为2%。DVT最重要的并发症为肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）。为减少DVT和PE发生，卒中后鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液。对于发生DVT及PE高风险且无者，可予低分，有者予治，状解的DVTPE患者可予治。
二、特殊治疗
（一、溶检治疗
梗死组织周边存在半暗带是缺血性脑卒中现代治疗的基础。即使是脑梗死早期，病变中心部位已经是不可逆损害，但是及时恢复血流和改变组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的半暗带组织，避免形成坏死。溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂（rec o mbinant tissue type plasminogen activator，rt—PT）和尿激酶（urokinase，UK）是我国目前使用的主要溶栓药物。目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为：使用rt—PT溶栓应是在4.5小时内或使用尿激酶溶栓应在6小时内。
1.静脉溶栓的适应证：（1）年龄18—80岁；（2）发病4.5小时以内（rt—PT）或6小时内（UK）；由于基底动脉血栓形成的死亡率非常高，而溶栓治疗可能是唯一的抢救方法，因此对基底动脉血栓形成患者溶栓治疗的时间窗和适应证可以适当放宽；（3）脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重；（4）脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；（5）患者或家属签署知情同意书。
2.静脉溶栓的禁忌证：（1）既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不易压迫止血部位的动脉穿刺；（2）近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死未遗留神经功能体征；（3）严重心、肝、肾功能不全或严重的糖尿病患者；（4）体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据；（5）已口服抗凝药，且NR大于1.5或48小时内接受过肝素治疗（APPT超出正常范围）；（6）血小板计数低于100x109/L，血糖小于2.7mmolL（50mg/dl）；（7）血压：收缩压大于180mmHg，或舒张压大于100mmHg；（8—妊娠；（9）不合作。
3.溶栓治疗的方法：（1）尿激酶（100—150）万U，溶于生理盐水100—200ml中，持续静滴30分钟，用药时间应严密监护患者；（2）rt—PT剂量为0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1分钟内静脉推注，其余持续滴注1小时，用药期间及用药24小时内应严密监护患者。
动脉溶栓较静脉溶栓治疗有较高的血管再通率，但其优点往往被耽搁的时间所抵消。
（二）抗血小板积聚治疗
不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150—300mg/d。急性期后改为预防剂量（50—150mg/d）。溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血板治疗。
（三）抗凝治疗
（1）普通肝素，100mg加人5%葡萄糖或0.9%生理盐水500ml中，以每分钟10一、0滴的速度静脉滴注；（2）低分子肝素钙（LMW），4000一、000U，腹壁皮下注射，每日2次；
（3）华法林（warfarin）6一、2mg，每日1次，口服，3—5天后改为2—6mg维持，监测凝血酶原时间（PT）为正常值的1.5倍或国际标准化比值NR达到2.0—3.0。必要时可静脉肝素或低分子量肝素皮下注射；（4）类肝素美国的TOAST试验显示类肝素不降低脑卒中复发率，也不能缓解病情的发展。但在卒中亚型分析时发现类肝素可能对大动脉硬化型卒中有效。
使用抗凝治疗时，应该密切监测凝血象，同时要监测部分凝血活酶时间（APTT），使其控制在正常范围的1.5倍之内；使用抗凝剂量要因人而异。《中国脑血管病防治指南》建议：（1）一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂；（2）使用溶栓治疗的患者，一般不推荐在24小时内使用抗凝剂；（3）如果无出血倾向、严重肝肾疾病、血压大于180/100mmHg等禁忌证时，下列情况下考虑选择性使用抗凝剂：a.心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤、心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中。b.缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者。C.卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的LMW预防深静脉血栓形成和肺栓塞。
（四）降纤治疗
很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液黏度增高，蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白质，并有轻度的溶栓和抑制血栓形成作用，对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗。常用的药物包括巴曲酶（batroxobin）、降纤酶（defib rase）及安克洛酶（ancrod）等。
（五）神经保护治疗
理论上，针对急性缺血性或再灌注后细胞损伤的药物（神经保护剂）可保护脑细胞，提局对缺氧的耐受性，但缺之有说服力的临床观察资料。（1）韩抬抗剂、兴奋性氣基酸拮抗剂、神经节苷脂、NXY一、59、镁剂、吡拉西坦等在动物实验中的疗效都未得到临床实验证实；（2）依达拉奉：是一种抗氧化剂和自由基清除剂，国内外多个随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全；（3）胞磷胆碱：meta—分析提示卒中后24小时内口服胞磷胆碱的患者3个月全面功能恢复的可能性显著高于安慰剂组，安全性与安慰剂组相似；（4）脑蛋白水解物（Cereb rolysin）：是一种有神经营养和神经保护作用的药物，国外随即双盲安慰剂对照试验提示其安全并可改善预后；（5）高压氧和亚低温的疗法和安全性还需要开展高质量的随机对照试验证实。
（六）其他疗法
1.丁基苯酞：丁基苯酞是近年来国内开展的类新药。几项评价急性脑梗死患者口服丁基苯酞的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示：丁基苯酞治疗神经功能缺损和生活能力评分均较对照组显著改善，安全性好。
2.人尿激肽原酶：人尿激肽原酶也是近年来国内开发的另一个类新药。评价急性脑梗死患者静脉使用人尿激肽原酶的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示：人尿激肽原酶治疗组的功能结局均较安慰剂组明显改善并安全。
3.扩容治疗：对一般缺血性脑卒中患者，目前尚无充分随机对照试验支持扩容升压可改善预后。对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心力衰竭等并发症。
）中治多种药物如三七、丹参、红花、水蛭、地龙、银杏叶制剂等国内常用。中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多的高质量随机对照试验进一步证实。可根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺或中成药治疗。
（八）出血转化
脑梗死出血转化率为8.5%—30%，其中有症状的约为1.5%—5%.心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密度征、年龄大于70岁、应用抗栓药物（尤其是抗凝治疗）或溶栓药物等会增加出血转化的风险。症状性出血转化时停用抗栓治疗，与抗凝和溶栓相关的出血处理可参考脑出血相关章节。
（九）外科或介人治疗
对大脑半球的大面积脑梗死，可施行开颅减压术和（或）部分脑组织切除术。较大的小脑梗死，尤其是影响到脑干功能或引起脑脊液循环阻塞的，可行后颅窝开颅减压或（和）直接切除部分梗死的小脑，以解除脑干压迫，伴有脑积水或具有脑积水危险的患者应进行脑室引流。脑梗死后出血量大时如无禁忌证可手术治疗。颈动脉狭窄超过70%的患者可考虑颈动脉内膜切除术或血管成形术。
介人性治疗包括颅内外血管经皮腔内血管成形术及血管内支架置人等，其与溶栓治疗的到。
（十）康复治疗
脑血治疗的和性后行，康复的目的是减轻脑卒中引起的功能缺损，提高患者的生活质量。在急性期，康复运是其是加量训练。除运动康复治疗外，可应注意语言、认知、心理、职业与社会的康复。
【预后及预防】本病急性期的病死率为5%—15%。存活的患者中，致残率约为50%。影响预后的因素很多，最重要的是神经功能缺损的严重程度，其他还包括患者的年龄及卒中的病因等。脑血管的二级预防：积极处理各项可进行干预的脑卒中危险因素，应用抗血小板积聚药物，降低脑卒中复发的危险性。
【护理】
1.维持和稳定患者的生命功能、防止脑疝发生，或进一步改善脑部梗死部位的血液供应。对神智清楚者做好心理护理，减轻患者焦虑、悲观的情绪。
2.密切观察生命体征、意识及瞳孔的变化，观察脑梗死患者是否有颅内压增高的现象，是否有因缺血、缺氧而导致脑水肿，进而颅内压增高的症状。如发现颅内压增高，应遵医嘱静脉快速滴注甘露醇等脱水药以降低颅内压，避免脑疝的形成。
3.脑梗死患者采取平卧位，以便使较多的血液供给脑部，头部禁止使用冰袋及冷敷，以免脑血管收缩、血流减慢而使脑血流量减少。严密观察血压，血压过高或过低时医，遵医嘱治疗。
4.偏瘫的护理
（1）向患者提供生活支持，以满足患者的基本生活需要；病情稳定后，鼓励患者用健侧肢体取物、洗漱、移动身体等。
（2）对卧床患者要保持床褥清洁、干燥、每2小时协助患者翻身1次，患侧肢体应放置功能位置，对突出容易受压部位用气垫保护；截瘫患者应卧于有活动开孔（放便）板，免部便（3）病室内保持空气流畅，并注意保暧，鼓励患者多咳嗽，协助患者翻身拍背及时分物止人，时用（4）做好口腔护理、防止吸人性肺炎。
（5）排尿困难患者可按摩下腹部以助排尿，训练患者自主解小便。留置导尿的患者每4小时开放1次。
（6）急性期后（发病1周左右）肌张力开始增强，患肢出现屈曲痉挛，应尽早对患侧肢体进行被动运动及按摩，可促进自主神经的恢复，改善面部血液循环及营养状况，被动运动还可对患者大脑形成反馈刺激；出现自主运动后，鼓励患者以自主运动为主，辅以被动运动，以键肢带动患肢在床上练习起坐、翻身和患肢运动；患肢肌肉恢复到一定程度时应及时协助患者离床行走，逐步锻炼直到恢复运动功能，此时应避免碰伤、坠床。当患者自主运动恢复后，尽早对患者生活自理能力的训练。
