总的来说，甲状腺制剂抑制治疗，对早期弥漫性单纯性甲状腺肿疗效较好。治疗后，多数甲状腺肿可缩小或消失，但后期多结节性甲状腺肿疗效较差，甲状腺明显缩小者仅占1/3，但抑制治疗能防止甲状腺进一步肿大。
单纯性甲状腺肿一般不采用手术治疗。但当发生压迫症状、特别经内科治疗无好转者，或疑有甲状腺癌者，可作甲状腺次全切除术。术后常需长期服用甲状腺制剂，以免发。
【护理】
1.嘱患者使用含有碘的食盐，避免食用致甲状腺肿的物质如木薯等。
2.嘱患者坚持用药的重要性，不要随意减量或停药，按时化验检查。
3.心理护理：给予患者心理护理，尽量满足患者的各种日常生活需要，增强战胜疾病的信心。
4.当患者出现压迫症状需手术治疗时，需向患者解释手术的必要性，使患者积极配合术前各项检查和治疗。
（第五节）皮质醇增多症的诊治与护理
皮质醇增多症（hypercortisolism）又称柯兴综合征（cushing’ssyndrome），是肾上腺皮质分泌过量的糖皮质激素（主要是皮质醇）所致。主要表现为满月脸、多血质外貌、向心性肥胖、皮肤紫纹、痤疮、高血压和骨质疏松等。病因可为促肾上腺皮质激素（ACTH）过多或肾上腺病变。
本病成人多于儿童，女性多于男性。儿童患者腺癌较多，年龄较大的患儿则以增生多见。成年男性多为增生，腺瘤较少。成年女性可患增生或腺瘤，如男性化表现明显者提示为癌。
【病因和发病机理】
原发性肾上腺皮质病变原发于肾上腺本身的肿瘤：临床上表现为柯兴综合征。其中有皮质腺瘤（约占20%），皮质腺癌（约占5%）。此组瘤的生长和分泌功能为自主性，不受垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）的控制。由于分泌大量的皮质醇，反馈抑制垂体ACTH的释放，患者血中测不到ACTH，以致瘤外同侧及对侧肾上腺皮质萎缩，此组瘤分泌皮质醇不受外源性糖皮质激素的抑制。对于外源ACTH的兴奋，癌一般不起反应，腺瘤有时可起反应甚至达到增生患者的反应水平。
垂体瘤或下丘脑—垂体功能紊乱继发于下丘脑—垂体病者可引起肾上腺皮质增生，称柯兴病，占70%左右。在此组中患者有垂体前叶大腺瘤（大于10mm者），伴蝶鞍扩大者约占10%。少数患者垂体内无腺瘤，而呈ACTH细胞增生，可能原因为（1）下丘脑或更高级神经中枢功能紊乱，CRF过多；（2）蝶鞍附近神经系肿瘤能分泌CRF；（3）异位（下丘脑以外）CRF分泌肿瘤。此外，有人提出少数肿瘤起源于垂体中残余的中叶细胞，这些细胞有支配神经，含有a—MSH，这种患者常有血泌乳素升高，用溴隐亭治疗有。
异位ACTH综合征、异位CRF综合征异位ACTH综合征是由于垂体以外的癌瘤产生ACTH，刺激肾上腺皮质增生，分泌过量的皮质类固醇，最多见的是肺癌（约占50%），其次为胸腺癌和胰腺癌（各约占10%），其他还见于起源于神经嵴组织的瘤、甲状腺髓样癌等。另外，还有一些肿瘤可产生CRF，后者兴奋垂体ACTH细胞增生，分泌大量的ACTH，再促进肾上腺皮质增生，分泌增加。此类患者血中CRF升高。
不依赖ACTH的肾上腺病结节性增生（或称结节性发育异常）有少数患者呈现双侧性肾上腺结节性增生，但并非是由于ACTH过多所致。其中可分为二型，一型见于中年人，肾上腺病变呈大结节性增生，另一型见于年龄较轻者，病变呈深色小结节性，后者常为家族性，可伴发心脏黏液瘤，其他内分泌病。病因尚不明，可能有某种ACTH以外的物质刺激肾上腺，可能为针对肾上腺的抗体。
【病理】
1.肾上腺：（1）皮质增生双侧肾上腺腺体增大。切面见皮质增厚，呈黄褐色，显微镜下多数可见肾上腺皮质束状带增宽，细胞增生肥厚。少数病例有束状带和网状带同时增生，球状带受压、萎缩甚至消失。异位ACTH所致者，肾上腺体积往往更大，束状带明亮细胞减少，网状带致密细胞增生，肥大。此外，增生的肾上腺可含有多个结节，可为大结节或小结节性增生；（2）皮脂腺瘤圆形或椭圆形，直径多为2—5cm，包膜完整，切面呈黄色或褐黄色，均匀状或分叶状。显微镜下见腺瘤含透明细胞和颗粒细胞，部分细胞核异型及深染，多数以颗粒细胞为主；（3）皮质腺癌一般病史短而生长较快，体积较大，切面常见出血、坏死，有异型腺癌细胞和核分裂，浸润或穿过包膜，晚期可转移至淋巴结、肝、肺等处。腺瘤和癌以外的肾上腺组织往往受压或被抑制而萎缩。
2.柯兴病患者垂体大多有微腺瘤，少数为大腺瘤，按传统HE染色及光镜下分类，这些垂体瘤大多为嗜碱性，少数为嫌色性或混合性腺瘤，由嗜碱细胞和（或）嫌色细胞组成。嗜碱细胞和较大的嫌色细胞皆能分泌ACTH。此外，在本症患者中，垂体嗜碱细胞大多出现Crooke透明变性，这种变化不论在肾上腺皮质增生和肿瘤患者中都能见到，是由于过多的糖皮质激素所引起。在电镜下，柱周的透明变性是由于结合的微丝束所致。
3.其他病理变化：在本病中其他较常见的病理变化为骨质疏松，肌肉和纤维组织萎缩，动脉硬化，左心室肥大，肾小管内可出现钙盐沉着，肾盂及输尿管中有尿路结石，胰腺可有局限性脂肪变性、坏死及胰岛增生，肝内有脂肪浸润。晚期肝脏肿大，时有来自肾上腺的转移癌。卵巢或睾丸常萎缩。
【病理生理和临床表现】本病的临床表现主要由于皮质醇分泌过多，引起代谢障碍和对感染抵抗力降低所致。
脂代谢障碍面部和躯干肥胖（向心性肥胖）为本病的特征。患者面如满月，胸、腹、颈、背脂肪甚厚，至疾病后期，因肌肉消耗、脂肪转移，四肢显得相对瘦小，和面部、躯干肥胖形成鲜明地对比。向心性肥胖的原理还不甚明了，可能由于皮质醇一方面动员脂肪，使甘油三酯分解为甘油和脂肪酸，同时阻碍葡萄糖进人脂肪细胞，抑的合能糖生，糖，素合成。因此，在皮质醇增多症患者中脂肪的动员和合成都受到促进，使脂肪重新分布，形成典型的向心性肥胖。
蛋白脂代谢障碍大量皮质醇促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成。由于蛋白质分解而成的氨基酸进人肝脏，进行脱氨，给糖异生提供原料。肝外组织中蛋白质的合成也受到抑制，使病体处于负氮平衡失调状态。临床上出现蛋白质过度消耗的许多现象：皮肤变薄，毛细血管脆性增加，轻微的损伤即可引起淤斑。在腹下侧、臀部、大腿等处，更因脂肪沉积，皮肤弹力纤维断裂，可通过菲薄的皮肤透见微血管的红色，形成典型的紫纹。病程较久者肌肉萎缩，骨质疏松，脊椎可发生压缩性畸形，身材矮小，有时呈伛倭、骨折，常易感染。儿童病者生长发育受到抑制。
糖代谢障碍大量皮质醇抑制糖利用而促进肝糖异生。进人肝脏的氨基酸、甘油、脂肪酸及乳酸增多，肝内促进糖异生的酶活性增加，糖异生旺盛使血糖升高。另外，皮质醇还有拮抗胰岛素的作用，减少葡萄糖利用，因而本病患者对葡萄糖耐量减少，部分患者出现类固醇性糖尿病。
电解质紊乱大量皮质醇有潴钠、排钾作用，但明显的低血钾碱中毒主要见于癌和异位ACTH综合征。在这些患者中，除皮质醇大量分泌外，具有盐皮质激素作用的去氧皮质酮（DOC）分泌也增多，加重低血钾。腺瘤一般不产生上述盐皮质激素，故甚少发生低钾低氯性碱中毒。低血钾使患者疲乏加重，引起肾脏浓缩功能障碍。部分患者轻度肿。
高血压本病中常见，可能和大量皮质醇、去氧皮质酮等增加有关，此外，患者血浆肾素浓度增高，从而催化产生较多的血管紧张素n，引起血压升高。同时，患者常伴有动脉硬化和肾小动脉硬化，因而在治疗后部分患者血压仍不能降至正常。长期高压可发左心室肥大心和管外。
对感染抵抗力减弱长期皮质醇分泌增多使人体的免疫力减弱，到达炎症区病灶的单核细胞减少，巨噬细胞对抗原的固定、吞噬和杀伤能力减弱；中性粒细胞向血管炎症区域的移行减少，其运动能力、吞噬作用减弱；抗体的形成也可受到阻抑。在大量皮质醇作用下，细胞内的溶酶体膜保持稳定，也不利于消灭抗原。由于上述原因，患者对感染的抵抗力减弱，故皮肤真菌感染较多见，且较严重；化脓性细菌感染不易局限化，可发展成蜂窝组织炎、菌血症、甚至败血症。患者在患感染后，炎症反应往往不，不，易于成严重的。
造血系统及血液改变皮质醇刺激骨髓，使红细胞计数和血红蛋白含量偏高，加以患者皮肤变薄，故面容呈多血质。白细胞总数及中性粒细胞增多。但促进淋巴组织萎、细胞和性细胞的，其和减性功能障碍女性患者大多出现月经减少、不规则或停经，轻度多毛，痤疮常见，明显男性化（乳房萎缩、生须、喉结增大、阴蒂肥大）者少见，但如出现，要警惕为上性性可减，
神经、精神障碍患者常有不同程度的精神、情绪变化，如情绪不稳定、烦躁、失眠，严重者精神变态，个别可发生类偏狂。
皮肢色素沉着异位ACTH综合征患者，因肿瘤产生大量ACTH、%—LPH、N—POMC，其内均含有促黑素细胞活性的肽段，故皮肤色素明显加深，具有诊断意义。重症增生型患者皮肤色素也可较深。
【诊断和鉴别诊断】
一、诊断依据
1.临床表现：有典型的症状者，从外观即可作出诊断，但需知早期的以及不典型的病例，可无明显特征性变化，而以某一系统症状，如神经精神症状为主要表现。
2.糖皮质激素增多，失去昼夜分泌节律，且不能被小剂量地塞米松抑制。（1）尿17—羟皮质类固醇（17—羟）在20mg/24h以上时，尤其是在25mg/24h以上时，诊断意义更大；（2）尿游离皮质醇多在110：g/24h以上（正常成人尿排泄量为47—110pg/24h，均值75±16g/24h），因其能反映血中游离皮质醇水平，且不受其他色素干扰，诊断价值优于尿17—羟；（3）、剂量地塞米松抑制试验：每时口服地塞米松0.5mg，或每8/J、时服0.75mg，服药2日，第2日尿17—羟不能被抑制到对照值的50%以下，或尿游离皮质醇不能抑制在20g /24h以下；（4）血浆皮质醇〔正常成人早晨8时均值为130±31.2nmolL（范围78—208nmolL）；下午4时均值为61.1±24.7nmolL（范围26—117nmol/l）；夜12时均值为45.5±15.6nmolL（范围26—65nmolL）〕：患者血浓度早晨高于正常，晚上不明显低于清晨（表示正常的昼夜节律消失）；或午夜服用地塞米松1mg，次晨血皮质醇不受明显抑制。
二、病因病理诊断
皮质醇症的病因病断甚重，因不病因病的不上述年龄、性别和病因有关外，临床上癌肿患者和异位ACTH综合征患者各有一些特点。肾上腺癌肿患者的年龄较幼，病情发展较快，病程较短，有明显的特殊临床表现，有低血钾性碱中毒者较多，女性患者常有明显的男性化；如肿瘤较大，在腹部可触及，亦可迫使同侧肾脏下移；如已转移至肝脏，肝脏可肿大，放射性核素扫描可显示放射性缺损区；如转移至肺脏，有多发性病灶。异位ACTH综合征较少有典型的向心性肥胖、紫纹、多血质，而表现为皮肤色素沉着、多消瘦、乏力、低血钾以及原发肿瘤的临床表现。但一些恶性程度低的肿瘤（如类癌）引起的异位ACTH综合征，如垂体性柯兴病在临床表现和生化检查上均甚相似，鉴别亦困难，但治疗方法截然不同，可采用大剂量地塞米松抑制试验和CRF兴奋试验协助鉴别。不同病因引起的皮质醇增多症的鉴别。
三、鉴别诊断
本病易于单纯性肥胖症相混淆，因部分肥胖患者可有类似皮质醇增多症的一些表现，如高血压、耐糖量减退、月经少或闭经，腹痛可有条纹（大多数为白色，有时可为淡红色，但较细），可有痤疮、多毛，尿17—羟排出量亦可高于正常；另一方面，早期、较轻的皮质醇增多症患者，可有不典型的表现。二者不易鉴别。但在多数肥胖症患者，尿17—羟升高，但可被小剂量地塞米松所抑制，血浆皮质醇的昼夜节律变化维持正常。可助鉴别。2型糖尿病患者也常见于高血压、肥胖、糖耐量减退、尿17—羟偏高等，但无柯兴综合征的典型表现，且血浆皮质醇的昼夜节律变化维持正常。酗酒兼有肝损害者可出现假性柯兴综合征，包括临床表现，血、尿皮质醇分泌增高，不能如正常被小剂量地塞米松抑制，在戒酒1周后，生化异常即消失。抑郁症患者皮质醇、17—羟、17—酮增高，也不能被地塞米松正常地抑制，但无柯兴综合征的临床表现。
【治疗】应根据不同病因做相应的治疗，垂体性柯兴病的治疗可从垂体、肾上腺两方面着手，可根据具体情况选择适当的治疗手段。
―、垂体柯兴病
1.经蝶窦切除垂体微腺瘤：大部分患者可找到微腺瘤，摘除瘤后可治愈。极少数患者手术可复发，一般说来，复发性多为大肿瘤。在手术显微镜和电视监视下可选择性地切除微腺瘤，最大限度地保留垂体的分泌功能，手术创伤4、，并发症较少，术后可发生暂时性垂体—肾上腺皮质功能不足，需补充糖皮质激素，直至垂体—肾上腺功能恢复正常。
2.如经蝶手术未能发现并摘除垂体微腺瘤，或某种原因不能做垂体手术，对病情严重者，宜做一侧肾上腺全切，另一侧肾上腺大部分切除术，术后做垂体放疗，最好用直线加速器治疗。如不做垂体放疗，术后发生Nelson综合征的可能性较大，表现为皮肤、黏膜色素沉着，血浆ACTH明显升高，并可出现垂体大腺瘤。
对病情较轻者，可作垂体放疗，在放疗奏效后之前用药物治疗，控制肾上腺皮质激素分泌过多。
3.对垂体大腺瘤患者，需手术治疗，尽可能切除肿瘤，但往往不能完全切清，为避免复发，可在术后辅以放射治疗，
4.影响神经递质的药物：可作辅助治疗，对于泌乳素升高者，可试用溴隐亭治疗。此外，还可用血清素拮抗剂赛庚啶，7—氨基丁酸促效剂丙戊酸钠（Vdproate）治疗本病以及综合征，可取的一定疗效。
二、肾上腺腺瘤
经检查明确腺瘤部位后，手术切除后可获得根治。
（1）每次2mg，每6h口服1次，连续2日，第2日尿17—羟降至对照值的50%以下，表示被抑制。
（2）静注CRF100g后，在数小时内测血浆ACTH，正常人明显升高。
（3）ACTH25U，溶于5%葡萄糖水溶液中500ml中，静脉滴注8h，共2日，正常人滴注日的尿17—羟较基础值增加2倍以上。
（4）甲吡酮每日2—3g，分次口服，连续2日，第2日或停药后第1日尿17—羟或17—生酮类固醇较对照组值增加一倍以上，表示有反应。
