有严重的肺部疾病，长期吸烟、肺气肿、慢性支气管炎、支气管哮喘、肺部感染、血气胸、脓胸、肺结核或支气管扩张以及严重非创伤等因素，均可引起呼吸衰竭或者全身性疾病导致急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（为一种特殊类型的呼吸衰竭），如急性胰腺炎、败血症、感染性休克等。合并呼吸系统疾患的病人往往心肺代偿功能不足，围术期发生并发症的几率高于常人。这些并发症包括肺不张、肺炎、支气管炎、支气管痉挛及呼吸衰竭等。影响并发症的因素包括术前并存的呼吸系统疾病、吸烟、肥胖、手术的类型及麻醉持续的时间。
一、麻醉前评估及准备
麻醉前应充分了解病史及其病理生理特点，根据病人的手术和并发症情况更加合理地选择麻醉方式，根据病情选择合适的麻醉药物及方法，进行充分的术前准备，并加强术中、术后管理，以便减少围术期肺部并发症，改善预后；减少围术期的死亡率，提高麻醉质量。
（一）病史复习
术前应全面细致地复习病史，了解疾病的诊治过程。特别注意以下几点。
（1）咳嗽：是否长期咳嗽，咳嗽的性质及咳嗽的昼夜变化。
（2）咳痰：了解痰量的多少、颜色、黏稠度、是否易于咳出，改变体位对于排痰有无帮助；痰中是否带血，若有咯血应了解咯血量多少。
（3）呼吸困难：呼吸困难的性质（吸气性、呼气性、混合性），静息时是否有呼吸困难发生。静息时有呼吸困难发生提示心肺代偿差，对麻醉、手术耐受均不佳。
（4）吸烟史：对于吸烟者应了解每日的吸烟量，吸烟年限，术前停止吸烟的时间。每日吸烟量大于10支者，术后肺部并发症的发生率将增加3～6倍。
（5）疾病诱发、缓解因素：如哮喘病人是否有特异的致敏原。
（6）治疗史：抗生素、支气管扩张剂以及糖皮质激素的应用，包括具体用药及病人对药物的反应、因呼吸系统疾病入院治疗的次数。
（二）体格检查
在对病人进行体检时，应该注意以下征象。
（1）体形及外貌：肥胖、脊柱侧弯可引起肺容积（功能残气量、肺总量）减少和肺顺应性下降，易出现肺不张和低氧血症。营养不良、恶病质的病人呼吸肌力量弱，免疫力下降，易合并感染。观察口唇、甲床有无发绀。
（2）呼吸情况：呼吸频率大于25次/分是呼吸衰竭早期的表现。
（3）呼吸模式：呼气费力提示有气道梗阻；随着膈肌和肋间肌负荷加重，辅助呼吸肌的作用增强；出现反常呼吸时提示膈肌麻痹或严重功能障碍。病人可表现为桶状胸；如果胸壁不对称可能有气胸、胸腔积液或肺实变。
（4）胸部听诊具有重要意义：阻塞性肺病患者呼气相延长，呼吸音低；痰液潴留时可闻及粗糙的湿性啰音，位置不固定，可在咳痰后消失，若啰音固定则可能为支气管扩张症或肺脓肿。有小气道痉挛的病人可闻及音调较高的哮鸣音，见于哮喘或慢性喘息性支气管炎患者。肺气肿病人肺部叩诊呈过清音，叩诊呈浊音者提示有肺实变。
（5）合并肺动脉高压、肺心病右心功能不全可有颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（+），心脏听诊可闻及第心音分裂。
（三）实验室检查
（1）慢性呼吸系统疾病的病人血红蛋白大于160g/L，红细胞压积大于605，往往提示有慢性缺氧，白细胞计数及分类可提示有无感染。
（2）病人术前都应常规行胸部正侧位线检查。
（3）合并有肺源性心脏病和肺动脉高压的患者ECG可发生改变，如心电轴右偏、肺性波、右心室肥厚及右束支传导阻滞，应行超声心动图进一步了解心脏功能。
（4）动脉血气分析是评价肺功能的客观指标，能够反映机体的通气情况、酸碱平衡、氧合状况以及血红蛋白含量，从而了解病人肺部疾患的严重程度及病情急缓。如果病情较重，持续时间长，就会存在慢性高碳酸血症和低氧血症，但是值仍在正常范围内。存在严重肺疾患时，进行动脉血气分析是十分必要的。时，术后呼吸系统并发症明显增加。
（5）肺功能的评估与麻醉手术的耐受性：
肺功能检查有助于了解肺部疾患的性质、严重程度以及病变是否可逆。年龄＞60岁，有肺部疾病、吸烟史以及拟行肺叶切除的病人，如果病情允许，常规行肺功能检查。
肺功能测定需通过肺量计来进行。先让病人吸足空气，然后将吸入的空气用力快速呼入肺量计直至残气位。从时间一容量曲线可以得出用力肺活量（FVC）、残气量（RC）、最大呼气中期流速（MMFR）、最大分钟通气量（MMV）等重要指标。这些指标有助于预测术后发生肺部并发症的危险性。
（6）放射性核素定量肺显像：肺灌注显像可预测肺切除后肺功能，即术后预计值（PPO-FEV1）。若PPO-FEV1小于1L则术后肺并发症明显升高。对于术前有肺疾患的肺叶切除病人，PPO-FEV1比单纯的FEV1要敏感。
（四）麻醉风险因素分析
此类病人接受手术和麻醉的危险因素有：
①高龄。年龄越大，肺泡总面积越少，闭合气量增加，肺顺应性下降，并发症越多。
②肥胖。
③一般情况差。
④吸烟者即使没有肺部疾病史，术后并发症也明显升高。
⑤呼吸系统疾病史如哮喘和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病史，病史是最重要的危险因素，尤其是严重者，术后并发症明显升高。
⑥手术部位和时间：部位越接近膈肌，时间越长，并发症越多。
⑦麻醉方式：全身麻醉较椎管内麻醉和区域阻滞更容易出现各种并发症。
（五）术前准备
术前准备的目的在于改善呼吸功能，提高心肺代偿能力，增加病人对手术和麻醉的耐受。进行麻醉前决策时应区分病变是否可逆，对于可逆病变要尽可能纠正。可逆病变包括支气管痉挛、呼吸道感染、痰液潴留、心源性肺水肿、胸腔积液、肥胖和胸壁损伤等。而下列病变则属不可逆的：肺气肿、肿瘤所致的局限性肺不张、脊柱侧弯、脊椎损伤和肺间质纤维化。
1.戒烟
对于长期吸烟者，术前应尽可能戒烟，越早越好。术前戒烟6～12周较为理想。临床上戒烟十分困难，但术前至少应禁烟2周，才能减少气道分泌物和改善通气。
2.指导病人进行呼吸锻炼
在胸式呼吸已不能有效增加肺通气量时，应练习深而慢的腹式呼吸。进行呼吸锻炼，自主深呼吸、咳嗽等手段有助于分泌物的排出及增加肺容量，降低术后肺部并发症的发生率。
3.胸腔闭式引流
合并有胸腔积液者，积液量较大并影响到FRC时，可行胸穿放液或放置引流装置。张力性气胸者应放置胸腔闭式引流，行全身麻醉前24h不能拔出引流管。
4.解除气道痉挛
支气管哮喘和慢性支气管炎都可出现支气管痉挛，是围术期常见的可逆性阻塞性病变。在支气管痉挛未消除时，任何择期手术都应推迟。临床常用的支气管扩张剂包括：β2受体激动剂、抗胆碱能药物以及甲基黄嘌呤类（茶碱）药物，剂型和给药途径多样。对于部分急性重症患者，用β2受体激动剂或抗胆碱能药物雾化吸入，因其剂量大，使用方便，效果较好。术前接受此类治疗的病人应坚持用药至手术当日。
5.抗感染治疗
（1）对于合并急性上呼吸道感染患者择期手术应在治疗好转后施行。伴有大量痰液者，应于痰液减少后2周再行手术。
（2）慢性呼吸道疾病患者，为防止肺部感染，术前3天常规应用抗生素。
（3）肺部感染病原微生物包括细菌和病毒，合理应用抗生素治疗是关键，痰或气道分泌物的致病菌培养和药敏试验有助于抗生素的选择。在致病菌未能确定时，常根据经验用药，对于病情较重的宜选用广谱抗生素静脉给药；抗感染同时还要清除气道分泌物，否则痰液潴留易致感染不愈，而且在停药后常使细菌成为耐药菌株，造成治疗困难。
6.祛痰
目前祛痰药主要有两类。
（1）黏液分泌促进药，代表药物有氯化铵0.3～0.6g，每日3次口服，但药物疗效难以肯定，特别在痰液稠厚时几乎无效。
（2）溴己新是黏液溶解药的代表，氨溴索是溴己新在体内的有效代谢产物，可促进黏痰的溶解，降低痰液与纤毛的黏着力，增加痰液的排出。
除了应用祛痰药物外，输液，雾化吸入湿化气道，体位引流，胸背部拍击均有利于痰液的排出。经术前处理后，病人的呼出气体流速及恢复正常，痰量减少，胸部听诊哮鸣音减少或消失，提示治疗反应良好，达到较为理想状态。
（六）麻醉前用药
阿片类药物具有镇痛镇静作用，苯二氮类药物是有效的抗焦虑药物，但是两者都能显著抑制呼吸中枢，作为麻醉前用药应该谨慎。对于情绪紧张的病人，如果肺功能损害不严重可以应用，严重呼吸功能不全的病人应避免用药。
应用抗胆碱能药物可解除迷走神经反射，减少气道分泌物，减轻插管反应，但是会增加痰液黏稠度，不利于痰液排出，而且有研究认为常规剂量尚不足以抵消插管时的反应，可根据病人具体情况应用。常用药物阿托品、东莨菪碱、盐酸戊乙奎醚。
H2受体拮抗剂不宜应用，因其能诱发支气管痉挛。
术前应用支气管扩张剂者，应持续用药至麻醉诱导前。
二、麻醉选择
麻醉选择应结合病人的具体情况而定，对于合并呼吸系统疾病的患者，理想的麻醉方法和药物选择原则至少包括：①呼吸循环干扰少；②镇静、止痛和肌松作用好；③手术不良反射阻断满意；④术后苏醒恢复快；⑤并发症少。
（一）麻醉方法的选择与管理
1.神经阻滞
局麻和神经阻滞对呼吸功能影响很小，它能保留自主呼吸和正常咳嗽反射，用于合并呼吸系统疾患的病人较为安全。但在使用上有一定局限性，神经阻滞只适用于颈部及四肢手术。
2.椎管内阻滞
椎管内阻滞的镇痛和肌松效果好，适用于下腹部，下肢手术。
脊麻对血流动力学干扰较大，麻醉平面较难控制。在严重COPD的病人依靠辅助肌参与呼吸时，如果出现运动阻滞可降低FRC，使病人咳嗽及清除分泌物的能力下降，导致呼吸功能不全甚至呼吸衰，因此较少选用。
硬膜外麻醉阻滞范围与麻醉药种类、浓度、剂量都有关系。麻醉平面不宜高于T6水平，否则一方面影响呼吸肌功能，另一方面阻滞肺交感神经丛，易诱发哮喘。
3.全身麻醉
已有呼吸功能储备下降的患者，如高龄、体弱、盆腹腔巨大肿瘤、上腹部、开胸手术及时间较长的复杂手术，宜选用全身麻醉。
全身麻醉中气管插管便于术中管理，可保证术中充分的氧供；吸入麻醉药可通过呼吸道排出，不会产生后遗的镇静效应；吸入麻醉药还有扩张支气管的作用，治疗术中支气管痉挛。但是全麻也对机体造成一定伤害：吸入干燥气体，不利于分泌物排出；吸入麻醉药抑制纤毛运动而影响排痰；气管导管对气道产生刺激；气管内插管使功能残气量减少，肺泡无效腔增大，影响肺内气体的分布和交换。在全麻时，要防止麻醉装置加大气道阻力和无效腔；选用粗细合适的气管导管，最好选用低压充气套囊，防止黏膜受压，影响纤毛功能。
可考虑给予喉罩或与之相似的技术，尤其是对气道高反应性患者。
（二）麻醉药物的选择
1.吸入麻醉药
氟烷麻醉效能强，诱导及苏醒迅速，对呼吸道无刺激，可直接松弛支气管平滑肌，但可使心肌对儿茶酚胺的敏感性增加，有诱发心律失常的顾虑。
恩氟烷、异氟烷对气道无刺激，不增加气道分泌物，有扩张支气管平滑肌的作用。有研究显示，七氟烷（1.1MAC）支气管扩张作用最强。
氧化亚氮对呼吸道没有刺激性，不引起呼吸抑制，但麻醉效能较低，需和其他吸入药物联合应用。
2.静脉麻醉药
硫喷妥钠麻醉对交感神经的抑制明显，副交感神经占优势，可诱发喉痉挛和支气管痉挛，支气管哮喘病人不宜采用。
氯胺酮增加内源性儿茶酚胺，可使支气管扩张，适用于支气管哮喘病人。但氯胺酮增加肺血管阻力，使肺动脉压升高，禁用于有肺动脉高压患者。
丙泊酚对呼吸轻度抑制，对喉反射有一定的抑制，喉痉挛很少见，可用于哮喘患者。
3.肌松药
对于有慢性喘息性支气管炎或哮喘的病人，肌松药选择应避免组胺释放较强的药物，如琥珀酰胆碱、筒箭毒碱、阿曲库胺、米库氯铵。
维库溴铵无组胺释放作用，潘库溴铵和哌库溴铵及顺式阿曲库胺等均可应用。
4.麻醉性镇痛药
在麻醉性镇痛药中，吗啡由于释放组胺和对平滑肌的直接作用而引起支气管收缩，在哮喘病人可诱发发作，而且吗啡有抑制小支气管的纤毛运动，应避免用于支气管痉挛的患者。芬太尼有抗组胺的作用，可以缓解支气管痉挛，可在术中应用。
（三）麻醉管理要点
若选择局部浸润麻醉、神经阻滞、低位椎管内麻醉，术中可适量辅助镇痛药如瑞芬太尼，但前提是保证有效的通气和氧合。
对于监测下麻醉技术，如果可行应考虑保留自主呼吸并在手术部位运用局麻药浸润麻醉。
若选择全身麻醉，应保持足够的石化以利气道分泌，同时也应充分清理下呼吸道分泌物量。机械通气时可考虑给予手法肺复张（肺复张后给予PEEP）以达到足够的氧合和治疗肺不张。限制FiO2以减少再吸收性肺不张。不要刻意坚持较低或正常水平的PETCO2，同时避免可引起肺损伤的高压/大潮气量机械通气。
三、术后管理
给予术中手术区域局部浸润麻醉/镇痛，可靠的疼痛控制作用。
维持气管插管知道肌松作用完全消退，严防术后肌松残余作用。
应用多模式术后镇痛方案，如给予非甾体类抗炎药、右旋美托嘧啶、神经阻滞等以及可能地镇痛，鼓励患者早期下床活动，尽可能减少应用可抑制呼吸的阿片类药物。
早期术后呼吸治疗，如深呼吸，激励肺活量。
考虑运用CPAP治疗术后低氧血症。
对于术前合并严重呼吸系统疾病的患者，术后应考虑转入ICU，接受呼吸支持。
