心脏病病人施行非心脏手术，麻醉和手术的并发症及病死率可显著高于无心脏病者。麻醉和手术的危险性及结局，不仅取决于心脏病变本身的性质、程度和心功能状态，而且还取决于非心脏病变对呼吸、循环和肝肾功能的影响、手术创伤的大小、麻醉和手术者的技术水平，术中、术后监测条件，以及对出现各种异常情况的及时判断和处理能力。此外，心功能欠佳病人进行非心脏手术，其危险性在相当程度上大于心脏病病人进行心脏手术。由于麻醉和手术可进一步改变心脏功能和血流动力学，从而加重了心血管功能负担；所有麻醉药与麻醉辅助用药在一定程度上均会改变心血管功能，且往往在术后不能立即恢复。心脏病病人能否承受麻醉与手术，主要取决于心血管病变的严重程度和代偿功能，以及其他器官受累情况和需要手术治疗的疾病等。因此，情况较为复杂，需要对病人作全面了解与评估。病史、体格检查、实验室资料和各项必要的特殊检查。至于心功能方面检查项目可按病人心脏病变情况和具体条件选用，并结合各项检查所需价格与对病人有否价值全面评估，应避免对病情处理无益的过多检查，花费医疗资源。因此，麻醉医师必须掌握心脏病变的基本病理生理，有关心脏和循环的代偿情况，充分做好术前评估与准备。
一、麻醉前评估及麻醉前用药
（一）病情评估内容
（1）确定是否急诊。
（2）年内有否进行冠状动脉搭桥手术。
（3）年内是否进行冠状动脉造影。
（4）有否急性冠状动脉综合征或较明显的临床危险因素（包括不稳定冠心病、失代偿心力衰竭、心律失常或严重心瓣膜病），若有则应推迟选择性手术，并积极治疗，病情改善后再手术。
（5）病人有否中等度临床危险因素。
（6）虽有中等度临床危险因素，但心脏储备功能尚好，几乎不可能发生心梗或死亡。
（7）没有明显临床危险因素，心脏储备功能尚好，一般施行非心脏手术是安全的。
（8）无创检查结果可决定能否施行外科手术。
总之，上述指南有助于判断高危病人是否应取消或推迟手术，或在施行非心脏手术后再做冠状动脉搭桥手术。
（二）心脏病人手术麻醉手术前评估的注意事项
合并心血管疾病的患者术前评估应重点注意以下几个方面。
（1）心绞痛发作频繁，或对药物治疗反应不佳，则有心肌梗死，手术必须推迟。
（2）心源性昏迷，安置起搏器减轻流出道阻力，注意低血压。
（3）呼吸困难，常使肺静脉压力升高。可能有左房或左室功能障碍。
（4）心肌和瓣膜同时受损害，心肌功能较差，并且心肌应激性增高，麻醉危险性大。
（5）主动脉狭窄，左心室肥厚伴有眩晕、昏厥、心绞痛史者，易发生室颤和心搏骤停，危险性大。
（6）冠心病伴房室、束支传导阻滞，房、室性期前收缩，则危险性大。
（7）如同时伴频发多源室早、窦房结功能衰竭、房室传导阻滞、心衰、心绞痛及新近心肌梗死，则极易发生室速、室颤、心肌梗死、心搏骤停，极危险。
（8）束支传导阻滞、左束支传导阻滞是心肌病变及冠心病体征（50岁以上可能存在冠心病，青少年可能存在心肌炎），完全性房室传导阻滞危险性极大。
（9）心衰。不论何种心脏病所致的心衰，均应停止手术，控制周后手术。
（10）心脏病患者可从事日常工作而不出现心肌缺血，绝大部分能耐受麻醉和手术。先天性心脏病，心肌无病变，心功能较好，如非发绀型先天性心脏病，无右心衰及无发绀者，麻醉和手术危险性不大。风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心功能级，无显著肺动脉高压，麻醉危险性不大；有心衰史或肺动脉压明显升高者，术中、术后易发生心衰。房颤但室率不快，能很好耐受麻醉。
（三）心血管用药的调整
原则上，抗心律失常药、抗高血压药应继续应用至手术日。突然停用β受体阻滞剂、中枢作用的抗高血压药、硝酸甘油或钙通道阻滞剂会引起心肌缺血、高血压或心脏意外和心律失常。
1.洋地黄类药物
（1）术前可按需测定地高辛血药浓度，以便结合临床实际情况调整药量。
（2）低钾会加重洋地黄引起的心律失常，因此要注意血钾水平，尤其是急性低钾影响更大。
（3）主张在术前天或手术当日停止服用地高辛，然后术中、术后按具体情况经静脉用药。
2.利尿剂
（1）应重视术前补钾并维持血钾在以上。保钾利尿剂纠正低钾血症，优于补充钾盐。小剂量螺内酯与抑制剂以及襻利尿剂合用，可作为严重充血性心衰病人的术前准备。
（2）显著利尿会使血容量减少，心排血量降低，组织灌注不足，造成麻醉期间低血压，因此应适当补充容量。
（3）国际心衰治疗指南指出：全部心衰病人均需应用ACEI，并建议与利尿剂合用。
3.β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂
（1）目前对心脏病病人使用β受体阻滞剂已有了新的认识。术前应用β受体阻滞剂有预防心肌缺血作用。此外，使用受体阻滞剂能改善病人心功能和活动能力，提高病人生活质量，降低住院率和各种并发症发生率。
（2）钙通道阻滞剂一般对围术期心肌缺血无保护作用，遇有病人用β受体阻滞剂治疗效果欠佳，则联合应用钙通道阻滞剂，如硝苯地平、尼卡地平可有效地控制顽固性胸痛。
（3）在所有的钙通道阻滞剂中，一般不主张维拉帕米与β受体阻滞剂联合应用。尤其是存在传导异常或左心室功能受损者。
（4）对心功能正常或左心室功能轻度抑制病人，硝苯地平与β受体阻滞剂联合应用仍属安全。但要注意，硝苯地平的降压作用会被β受体阻滞剂加强而造成不良结果。
4.抗高血压药
高血压病病人术前治疗药物一般不必停用，可用至术日晨。病人术前口服可乐定后，血压控制良好，则连续用药或暂时改为贴片。因骤停可乐定会引起急性高血压反跳，而改用可乐定贴片替代口服，高血压反跳就相对少见，且对术后暂时不能进食的病人有利。至于常用量的硝酸甘油类的扩血管药、钙通道阻滞剂硝苯地平、转化酶抑制剂如卡托普利、依那普利等，原则上也不必提早停药。
（四）麻醉前用药
（1）由于苯二氮类药对呼吸循环影响较小，可用咪达唑仑0.05～0.075mg/kg术前半小时肌注。
（2）选择性应用抗胆碱能药物。冠心病、高血压以及存在房颤的病人原则上不使用。一般病人心功能良好、心率大于80次/分可以东莨菪碱或盐酸戊乙奎醚替代。
（3）高血压、冠心病病人应按需加用小剂量β受体阻滞剂如美托洛尔25mg，术前2h口服，以缓和气管插管时的应激反应。
（4）除外心力衰竭、低血容量、房室传导阻滞或窦房节功能不全病人，可考虑可乐定5μg/kg，术前1.5h口服。
二、心脏异常情况的准备和处理
（一）心力衰竭
择期手术应控制心衰2～3周后才能手术。
急诊手术应采取相应治疗措施，包括强心、利尿、给氧、限制输液，控制心衰后慎重进行。
（二）心绞痛
术前应积极治疗心绞痛，明显改善后再进行择期手术。
心肌梗死，非限期手术最好在6个月后再进行。
（三）心律失常
房颤室率快的病人须用药控制室率在100次/分以下。
传导阻滞、心动过缓须行急诊手术者宜用阿托品、异丙肾上腺素治疗，使心率在60次/分左右，必要时可手术前经静脉安置心脏起搏器。
（四）肺动脉高压
术前必须改善缺氧，术后可能需长时间进行辅助呼吸。
（五）并发症
心脏病并发症如肺部感染应及时控制，肾脏功能不全者术前停止低盐饮食及利尿治疗，防止术中术后发生低钠低钾血症。高血压应控制，但利血平、胍乙啶等降压药，术前周停用或改用其他药物。贫血者应注意缺氧和输血过量，血栓形成者，术前宜给予抗凝药物。
三、麻醉方法和药物的选择
心脏病病人手术麻醉选择应依据手术部位、类型、手术大小以及对血流动力影响等全面考虑。
不论选用何种麻醉方式，虽不会影响病人结局，但均应达到：①止痛完善。②不明显影响心血管系统的代偿能力。③对心肌收缩力无明显抑制。④保持循环稳定，各重要脏器如心、肺、脑、肝、肾的血流量不低于正常生理限度。⑤防止心律失常的发生和增加心肌氧耗量。
（一）麻醉方法
1.局部麻醉
局部麻醉包括局部浸润麻醉或神经区域阻滞麻醉，适用于体表短小手术。要求局部阻滞完善，达到无痛目的。对紧张病人可静脉给予小剂量镇静药，以保持血流动力学稳定。尽管是局部麻醉，术中无创性监测和面罩吸氧是十分必要的。
2.椎管内阻滞
心脏病病人进行非心脏手术时应用椎管内阻滞是否优于全麻，一直有争论。有人认为椎管内阻滞麻醉过程中，病人可基本保持清醒，遇有胸、颈等部位疼痛常是心绞痛开始，提示心肌缺血。但最近证明术中心肌缺血70%以上为无痛、静止型，由此作为心肌缺血指标可靠性很差。在蛛网膜下腔阻滞下手术再次心肌梗死发生率小于1%，而全麻下手术为2%～8%。这在全髋置换术病人亦得到同样证明。究其原因，可能此项麻醉术中出血减少，降低了血栓形成和栓塞机会，对肺功能影响较小以及术后镇痛良好。
（1）蛛网膜下腔阻滞：若阻滞平面控制欠妥，对血流动力学影响大，会引起血压急剧下降，用于心脏病病人有一定危险，一般不提倡。因此仅推荐用于会阴、肛门和下肢手术，且平面必须控制在T10以下，但蛛网膜下腔阻滞用药量小，阻滞完全是其优点。
（2）连续硬膜外阻滞：可分次小量经导管注入局麻药液，阻滞范围可以适当控制，对血流动力学影响较轻，镇痛完全，肌肉松弛良好，麻醉效果可达到理想的水平。若病人心功能良好，即使是简单的上腹部手术也可考虑选用。同时，硬膜外阻滞麻醉适用于无肺动脉高压的非发绀型先天性心脏病病人，特别是施行下腹部或下肢手术时，可收到安全有效的麻醉效果。
（3）骶管阻滞：对循环动力学无显著影响，阻滞完全，可适应肛门、会阴区手术和膀胱镜检查等。
3.全身麻醉
目前，对手术时间长，病情严重（如合并心力衰竭、肺动脉高压或发绀）、术中会引起显著的血流动力学不稳定的病人，均主张采用全身麻醉。其优点在于气管内插管便于维持呼吸道畅通，有效的给氧和通气，术中遇有意外事件发生，抢救复苏均较方便。
麻醉诱导：
麻醉诱导方法应根据病人的年龄、麻醉前药物用量、有无静脉通路、病变的类型、心血管功能以及对不同麻醉药物的可能反应等因素来选择。全麻诱导应充分给氧，理想的全麻诱导应该是迅速、平稳而无兴奋，使病人从清醒状态进入适当的麻醉深度，对交感和副交感神经系统不发生过分的兴奋或抑制，尽量减小对血流动力学的影响。
麻醉诱导的给药途径主要有吸入、肌内和静脉。
