4.硬膜外阻滞和骶管阻滞
小儿硬膜外阻滞具有良好的镇痛和抑制应激反应作用，辅助全麻常用于腹部大手术、胸部或胸部手术。小儿骶裂孔体表标志明显，便于穿刺。调查表明：骶丛阻滞成功率96.%；但在7岁以上小儿，由于骶裂孔缝隙变得狭小，阻滞失败率达14.5%。婴幼儿骶丛阻滞的上界不难达到T4水平，因此骶丛镇痛应用于小儿比成人广。
（1）适应证：
3岁以内的婴幼儿可以经骶管施行硬膜外间隙阻滞。可以单次给药，也可行连续硬膜外阻滞。麻醉显效快，阻滞效果好，但麻醉平面容易升高。主要适于腹部和下肢手术；与浅全麻相结合用于胸部、腹部及下肢手术，尤其是术后需镇痛者。
（2）常用药及药量
1）单次硬膜外阻滞时，常用0.125%～0.25%罗哌卡因，用量为每个节段0.06ml/kg（阻滞平面从骶5开始计算）。
2）连续硬膜外阻滞时用药可选择0.8%～1.55利多卡因8～10mg/kg或0.25%～0.5%罗哌卡因2mg/kg或0.25%～0.5%布比卡因1.2～1.5mg/kg。
罗哌卡因可安全应用于小儿骶管内麻醉和镇痛，小儿单次骶管注射该药，其消除半衰期、单位体重清除率和稳态分布容积与年龄无明显依赖性，提示可按体重给药。罗哌卡因骶管与氯胺酮（0.25mg/kg）或可乐定（2μg/kg）复合，使镇痛时间延长3～4倍。
四、围麻醉手术期液体管理的若干问题
（一）正常维持量
小儿体表面积相对较大、代谢率高，而小儿每消耗100cal的热量需要消耗100ml水。给予体重的考虑，10kg以下的小儿，每小时需要量为4ml/（kg·h）；11～20kg的小儿，体重超过10kg的部分所需液体量为2ml/（kg·h）；20kg以上的小儿，体重超过20kg以上部分所需液体量为每小时1ml/kg。
（二）体液生理缺失量
主要指因禁食、禁水所致。
生理缺失量（ml）＝维持量（ml）×禁食时间（h）
手术第一小时应补充1/2缺失量，余下的在第二三小时内输入。
（三）第三间隙体液损失量
因手术性质及大小不同而异。体表、四肢及颅内手术的损失量较小，而胸、腹内手术的损失量较大。
一般认为，小手术的损失量为每小时2ml/kg，中手术为每小时4ml/kg，大手术为每小时6ml/kg。
因此，输液总量应为维持量、生理缺失量和第三间隙损失量之和。
（四）输液种类
生理缺失量和第三间隙损失量以乳酸林格氏液补充，正常维持量以5%葡萄糖液和0.45%生理盐水各1/2补充。
目前主张对术前缺液量及术中第三间隙液体的丧失量用平衡液补充，而每小时维持输液量则用5%葡萄糖液补充，按每小时120～300mg/kg的速度缓慢静脉滴注（最好用微泵控制），例如20kg小儿，每小时维持输液量为60ml，输5%葡萄糖液60ml含葡萄糖3g，即每小时输葡萄糖150mg/kg；10kg小儿每小时输5%葡萄糖液40ml（维持输液量），即每小时输葡萄糖200mg/kg，可以满足需要。
（五）术中输血
（1）总血容量（EBV）的估算：早产儿为100～120ml/kg，足月新生儿为90ml/kg，1岁以内婴儿为80ml/kg，1岁以上者为70ml/kg。
（2）可耐受最大失血量（MABL）：
MABL（ml）＝（术前HCT0.3）×EBV/术前HCT（25%～30%为患儿可耐受的最低HCT）。
（3）失血量小于MABL时，以等于失血量的胶体液或3倍失血量的乳酸林格氏液补充。当失血量大于MABL时，必须输入红细胞或全血，以维持HCT在30%以上。
（六）小儿术中电解质紊乱的处理
1.补钾
（1）血钾低于3.5mmol/L，禁用或慎用可导致低钾血症的药物，如羟丁酸钠和硫喷妥钠；维持酸碱平衡，在碱性情况下可加重低钾血症，补钾浓度应低于2.5‰，若需较高浓度钾时则给中心静脉给药。
（2）血钾达到或超过5.5mmol/L时，治疗时可用10%葡萄糖酸钙0.1～0.2ml/kg；或用利尿剂及碳酸氢钠。
2.补钠
（1）低钠时常伴有酸中毒，在补钠时同时纠正酸中毒。
（2）高钠血症时，对因输入过多含钠水分而引起的高钠血症可用5%葡萄糖液和利尿剂。
3.术中酸碱平衡紊乱
代谢性酸中毒是围术期最常见的酸碱平衡失调，pH＜7.36，血浆HCO3＜24mmol/L即可诊断。应补碱量（mmol/L）=BE（碱缺）×0.25×kg；若给5%碳酸氢钠，用量（ml）=BE×kg×0.4，大约BE值提高2个需给5%碳酸氢钠1ml。可先输入计算量的一半，然后再根据血气分析进行纠正。
五、术后镇痛
（一）病人自控镇痛（PCA）
应充分估计小儿术后疼痛并合理治疗。研究发现小儿对疼痛可产生明显应激反应。
9岁以下上儿童可以应用PCA，9岁以下儿童可以考虑护士控制镇痛（NCA）。推荐PCA吗啡持续背景输注量为20μg/（kg·h）。患儿及其父母和护士对PCA技术的了解和掌握，是该技术安全有效应用的必需条件。同时应规则、持续地进行镇痛镇静的评估和SpO2的监测。
小儿镇痛避免肌注用药，麻醉性镇痛药镇痛作用强，要重视呼吸抑制副作用。镇痛期间严密观察并用氧饱和度监测，有嗜睡，呼之不应，呼吸抑制应立即呼叫医师，及时处理。
（二）术后硬膜外镇痛
1.单次给药镇痛
吗啡0.04～0.05mg/kg+0.9%氯化钠注射液液3～5ml或吗啡0.04mg/kg+左旋布比卡因0.8mg/kg单次注射给药。
2.持续硬膜外镇痛
0.1%左旋布比卡因每小时0.4～0.5mg/kg或每小时0.2%罗哌卡因0.4mg/kg。或用0.1%罗哌卡因含芬太尼3μg/ml，按每小时0.1～0.3ml/kg的速度持续注入，但1岁以下者不用麻醉性镇痛药，以免发生呼吸抑制。
六、小儿麻醉的并发症
（一）呼吸系统
1.呼吸道梗阻
（1）原因：舌后坠，分泌物过多，误吸呕吐物，气管导管扭曲，喉头水肿，声门下水肿，喉痉挛或支气管痉挛等。
（2）处理：①未行气管内插管者应严密观察呼吸运动，必要时放置口咽通气道。②及时清除气管内和口腔内的分泌物。③对饱食或肠梗阻者，应及早气管内插管。插管前放置胃管并吸出胃内容物以减少呕吐误吸的发生。④固定好并及时检查导管的位置，监测气道压力，及时发现和处理。⑤拔管前应吸氧并充分吸痰。在膨肺时拔管，可避免因吸引所致的缺氧。⑥发现喉头水肿或痉挛，应尽早用激素治疗，必要时可喷雾肾上腺素液。对于严重喉头水肿者应行气管切开。
2.呼吸抑制
（1）原因：麻醉性镇痛药、基础麻醉药及其他强化药都易引起中枢性呼吸抑制。
（2）处理：①必须根据小儿全身情况和耐受能力用药。②一过性呼吸抑制可以面罩辅助呼吸。③严重呼吸抑制者应气管内插管行人工呼吸。
3.既往早产患儿的术后呼吸暂停
其发生率在麻醉后恢复室为0～32%。对于此类患儿（研究对象为孕龄48～60周），必须在麻醉后收入院内观察24h，期间监测心肺功能。对于真正的择期手术，最好延期至孕龄50周以后。
（二）循环系统
1.心动过缓
是一危险信号，常与缺氧、迷走神经反射、低血压、药物对心肌的直接抑制等因素相关。除治疗病因外，必要时以阿托品治疗。
2.心搏骤停
小儿对缺氧、失血的代偿能力很差，如不及时治疗，易导致心跳搏停。术中应密切观察和监测，及时发现和处理。
3.小儿心肺复苏
推荐参照《2010国际心肺复苏指南》。
（三）体温异常
1.体温降低
（1）原因：室温低，手术野及体表散热多，输入低温液体和血液。
（2）处理：保持室温24～26℃；大量输库存血时应加温；必要时应用保温毯保温。
2.体温升高
（1）原因：室温高；覆盖过多所致散热障碍；脱水、感染、寒战或呼吸做功增加等。
（2）处理：治疗病因，必要时采用体表物理降温。
七、特殊病种的麻醉
（一）小儿腹部巨大肿瘤切除术的麻醉
腹部巨大肿瘤（包括肾母细胞瘤、畸胎瘤、腹膜后肿瘤）的患儿术前一般情况均差，肿瘤的体积可对病人消化道、呼吸动力学以及全身情况产生影响。术前一般均有贫血、低蛋白血症、水盐电解质紊乱，以低钾为明显，CVP偏高（腹压高引起），因此要求术前尽量纠正以增加术中的安全性。
麻醉选择可考虑全麻联合硬膜外麻醉，保证术中镇痛完善、肌松良好、给氧充分、呼吸和循环易控制、术中易管理。术中要特别注意血流动力学的变化，肿瘤切除前在CVP的监测下应充分补充血容量，使CVP维持偏高水平，以防肿瘤切除时血压骤降并做好输血及血浆的准备。摘出腹腔肿瘤时应与手术医生密切配合，在严密监测下逐渐摘出。肿瘤取除后应根据CVP、HR、NBP，快速补充全血及血浆，掌握好速度，切勿过量。为了保证和维持循环稳定，术中可使用多巴胺微量泵入。术毕因有硬膜外麻醉因此可在关好腹膜后停用全麻药。术后镇痛可减少患儿因疼痛而哭喊、躁动等。
具体技术：患儿均在入手术室时给予氯胺酮（5mg/kg）、咪唑安定（0.1mg/kg）、阿托品（0.02mg/kg）肌肉注射。待患儿入睡后选T12—L1行硬膜外腔穿刺置管，并行右锁骨下静脉或右颈内静脉穿刺置管，然后用咪唑安定、瑞芬太尼、维库溴铵（罗库溴铵）诱导后行气管内插管，接麻醉机控制呼吸，术中可选择“异氟烷、瑞芬太尼或芬太尼或舒芬太尼硬膜外阻滞麻醉”维持，硬膜外用0.5%利多卡因与0.75%罗哌卡因混合液，同时监测ECG、NBP、SpO2、PETCO2、CVP。
（二）小儿电视胸腔镜手术麻醉
电视胸腔镜手术具有创伤小，术后恢复快等特点，对麻醉要求主要是单肺通气，因没有用于小儿的双腔管，可将单腔气管导管插入健侧支气管，经听诊证实健侧肺呼吸音清晰后再固定导管开始单肺通气。在操作中需注意：
1.选择合适的气管导管
根据公式计算或测量支气管内径选择气管导管，一般计算则选择比总气管插管小一号的导管。
2.确保导管的合适位置
气管插管一定是插到健侧支气管，确保患侧肺不通气，插管动作轻巧，备好吸引器。体位变动，术者对肺、纵隔用力牵扯或挪动等操作后，应及时观察通气侧肺的呼吸音及气道阻力，管腔内引流物的性状等以判定导管有无移位。
3.减少肺内分流和低氧血症
单肺通气时为减少肺内分流和低氧血症的发生，可考虑以下措施：
①提高吸入氧气浓度，甚至吸入纯氧。
②保持充分的肌松，使下侧肺及胸壁顺应性增大，以便通气侧肺内压、气道压不至于过高而减少血流。
③保持通气侧肺管腔和气道畅通，有分泌物应及时吸除。
④足够的潮气量和较快的呼吸频率，使通气侧肺膨胀完全，不致产生局限性的缺氧性肺血管收缩而降低Ｖ/Ｑ比值。
4.严密监测PETCO2
最好维持其于正常水平。若发现PETCO2过高，应采用过度通气。
5.尽可能缩短单肺通气时间
小儿单肺通气60min后PaO2有降低趋势，在此时限内较为安全。一旦出现SpO2严重降低时（如低于90%），应把气管导管退至总气管进行双肺通气，以确保患者安全。
6.麻醉苏醒期的管理
术毕将单腔导管退至总气管，吸净分泌物，改为双肺通气，缓慢、低压膨肺后，拔出胸腔镜，置入闭式引流管，待患儿自主呼吸恢复和清醒后拔除气管导管，送回病房，最好送ICU。
（三）腹腔镜下手术的麻醉
腹腔镜手术与传统的开腹手术相比，具有切口创伤小、术后疼痛轻、恢复快等优点而迅速得到推广。目前在腹腔镜下可做隐睾、精索静脉曲张、先天性巨结肠、脾切除、肾切除及甲状腺瘤切除等。小儿腹腔镜手术的麻醉原则上应采用气管内插管全麻，做好呼吸循环功能监测。其具体方法不在此赘述。
值得注意的是，小儿腹腔镜手术与所有的外科手术一样，也承担发生并发症和死亡的风险。包括：
①腹腔镜手术中与体位相关的并发症；
②与气腹相关的并发症；
③腹腔穿刺相关并发症；
④腹腔镜专用手术器械性能缺陷或使用不当所致的并发症。对这些并发症的了解，有助于我们及时发现、正确处理。
1.腹腔镜术中与体位相关的并发症
腹腔镜术中常需借助某些特殊的体位来改善术野的暴露。腹腔脏器的重力性移位引起血液静力压改变，与麻醉和气腹的共同作用下可能影响呼吸和循环。另外，由于手术体位、麻醉及气腹可导致胃内容物反流的机会增加。
2.皮下气肿
严重而广泛的皮下气肿可压迫胸廓和上呼吸道，使肺顺应性下降，气道阻力增高，严重者产生CO2蓄积甚至低氧血症。
3.阴囊积气、鞘膜积液、气胸、心包积气、纵隔气肿
儿童腹腔镜手术容易导致鞘状突的开放，导致阴囊积气、鞘膜积液。气胸是较少见的严重并发症，一般穿刺抽气可治愈。纵隔气肿多为严重的皮下气肿延伸致纵隔或气体通过膈肌裂孔导致，严重者引起呼吸和循环障碍，甚至出现休克和心跳停止。心包积气可能是气体通过下腔静脉裂孔上升至心包内，可无心包填塞症状。
4.气体栓塞（简称气栓）
在各种气体介质中，CO2发生气栓的危险性最低，是气腹的少见并发症，但它的后果却非常严重，一般都是致死性的。
5.高碳酸血症与呼吸性酸中毒
相对短的气腹时间及较低的气腹压力使这问题并不显得十分突出。随着“腹腔镜大手术”的不断开展，相对高压和更长时限气腹导致的高碳酸血症与呼吸性酸中毒的问题，便有了重要的临床意义。手术中皮下气肿或气胸，常会伴有较明显的高碳酸血症和酸中毒。
6.体温下降
婴儿新生儿使用未加温的CO2充气，或腹腔内过量CO2置换可造成患儿体温下降。因此对小儿腹腔镜手术应在手术中严密观察体温变化，注意保暖。
