产科麻醉由于其高度特殊性、高风险性、高并发症发生率，一直深受关注。自从产科医生James-Simpson于1847年首次将乙醚运用到分娩镇痛的一个半世纪以来，始终就存在着对产科麻醉的争论。如果产科医生和麻醉科医生能对产科麻醉中的热点问题以循证医学为基础来取得共识，便有可能为产科患者做出最佳的服务。
目前产科麻醉的争论主要有下面几个问题：①分娩时实施硬膜外镇痛的时机是否会影响产程；②区域性麻醉镇痛是否会影响及分娩结局；③剖宫产麻醉的选择：区域麻醉还是全麻；④在非产科手术中，麻醉是否会增加产妇的风险；⑤高危妊娠麻醉：麻醉选择与管理。
目前，剖宫产的麻醉全麻实施问题、输液输血问题、凝血功能问题、穿刺选择问题、神经毒性问题、术后镇痛问题等方面。本节将逐一进行概括性的讨论。
一、硬膜外镇痛用于分娩的时机
传统的看法认为，如果硬膜外镇痛开始得太早（如在潜伏期），会明显减慢甚至终止产程的进展。但这个广为接受的临床教条却从未被合理的实验所验证。这种观点起源于20世纪80—90年代的一些硬膜外麻醉下分娩的观察实验，这些非随机化研究显示，早期硬膜外麻醉与产程进展缓慢和难产之间存在着一定的关系。
但后来的前瞻性随机对照实验却得出不同的结论。潜伏期分娩镇痛是近年来研究的热点，中外许多学者和学术机构认为潜伏期分娩镇痛是安全可行的。Thorp等在一个随机实验的分析中发现，要求早期进行镇痛的产妇剖宫产手术的危险性较大。Ohel和Harats在一大样本前瞻性对照研究中发现，在宫颈口扩张3cm之前或者之后实行硬膜外镇痛对于产妇的分娩方式没有显著的影响；Holt等在另外一个前瞻性对照的研究中也发现：开始实施分娩镇痛时，胎儿先露的高低而不是宫颈开张的大小会对产程产生影响。
Chestnut按随机分组方法将愿意接受硬膜外镇痛的产妇分为早期（宫颈开张平均4cm）或晚期（宫颈开张平均5cm）两组，两组分娩过程没有显著性差异。此后，Luxman研究表明，随机化安排产妇在宫颈口扩张达到4cm之前（平均为2.3cm）和之后（平均为4.5cm）实行硬膜外镇痛，产程和分娩方式的差异性都不显著。Wong等人在一前瞻性随机对照实验中再次证明，分娩时实施硬膜外镇痛的时机并不取决于宫颈开张的大小，分娩早期实施椎管内麻醉镇痛不影响剖宫产率、提高分娩镇痛的效果还可缩短整个产程。在2007年第五期的美国麻醉学杂志上，Marucci等人对20篇文章（包括9个荟萃分析文章，共3320名产妇）的研究分析显示，与分娩晚期相比，分娩早期实施椎管内麻醉镇痛不仅不影响剖宫产率、还可降低阴道手术助娩率、提高孕妇对分娩镇痛的满意度并促进胎儿的健康（提高胎儿血值并减少产妇静脉吗啡类药物的使用）。
这些随机化实验与那些回顾性实验的差别在于，后者存在选择偏差。要求在分娩早期实行镇痛的产妇，可能是由于可导致难产的解剖或者生理的因素而较早地体验到疼痛。因此，早期一些回顾性调查认为硬膜外镇痛影响产程的进展，可能是由于选择偏差所致。当产程进入活跃期后，宫颈开张多大时实施硬膜外镇痛对产程进展的影响很小。ASA和美国妇产学会已有了新的共识：只要产妇有止痛的要求就可以开始实施分娩镇痛，而硬膜外麻醉通常是优先的选择。
二、区域性麻醉镇痛是否会影响分娩结局
阴道手术助娩通常是指使用吸引器或产钳进行的阴道分娩。尽管不同的医院或不同的产科医生阴道手术助娩发生率差异很大，但使用硬膜外镇痛肯定增加了阴道手术助娩的发生率。Sharma等对459名初产妇进行了一个迄今为止最好的随机化实验，在实验前详细制定了使用产钳的指导准则，结果显示阴道手术助娩率在接受静脉吗啡类药物镇痛组是3%，而在接受硬膜外镇痛组是12%。其中一个解释是，与静脉镇痛的产妇比，由于接受硬膜外麻醉的产妇镇痛效果更好，所以产科医生可能会更倾向于采用阴道手术助娩。
区域性麻醉镇痛是否会增加剖宫产率，是硬膜外镇痛对分娩影响中最为重要的一个论题。按随机对照方法进行的实验显示，总体剖宫产率、初产妇手术率及难产率都没有显著差异。
大量证据证实硬膜外麻醉对分娩的直接影响很少，而影响剖宫产率的决定性因素是产科医务人员。一个早期的前瞻性对照实验研究显示除了初产妇，导致剖宫产的最大影响因素是产科医生本身。另有调查报道，尽管使用相同的硬膜外麻醉，贫穷的病人和有私人护理病人的剖宫产率有差异。另外三个研究表明，通过同事间磋商、医师教育和公布医师的剖宫产率，可使医院的剖宫产率下降50%，同时也使硬膜外麻醉数量增加两倍。还有一个研究发现110个私人产科医师的剖宫产率与他们的病人的硬膜外麻醉的使用率无相关性。
因此，有效的硬膜外镇痛可能会增加阴道手术助娩的发生率，然而，由于产科医生临床操作风格上的个体差异，很难确定对于某一特定患者来说这项风险的大小。剖宫产的风险并没有因为实施硬膜外镇痛而增加。
三、剖宫产麻醉的选择：区域麻醉还是全麻
剖宫产的比例常年居高不降，在美国俄亥俄州立大学医学中心，剖宫产占全部分娩的25%～30%，而中国国内的剖宫产率更高。手术选择区域麻醉或是全麻应是根据麻醉医师的经验、孕妇和胎儿的病史，剖宫产的手术指征以及手术的缓急程度而定。
（一）全麻实施的问题
早期文献报道产科死亡率全麻与区域麻醉相比为32/100万∶1.9/100万，全麻危险观点深入人心，但近年此观点越来越受到质疑。LeeA.Fleisher在《临床循证麻醉学》中指出，上述文献数据为小概率事件，并且是从死亡病例回顾性分析得出的结论。实际上因不适合区域麻醉的才选择全麻，本身属高危，对此问题北京妇产科医院徐铭军教授也多次表达了相同看法。
1.适应证与禁忌证
最新的产科麻醉指南推荐首选椎管内麻醉，尤其是蛛网膜下腔阻滞硬膜外阻滞联合麻醉（CSEA）。
推荐等比重腰麻药［如0.25%布比卡因（丁哌卡因）3ml］，理由如下：
①回抽过程若顺利，腰麻效果确切。
②减少抽取生理盐水和糖水环节即减少污染，避免≥8%葡萄糖注射液直接接触脊髓和神经根。
③麻醉平面不容易快速上升，无须匆忙置管。
④胎儿娩出后麻醉平面波动可能性很小。
强调严格遵循操作常规。在硬膜外麻醉或腰穿穿刺点高于L3椎体水平时应格外小心，缓慢进针，反复抽吸，切不可草率进针。硬膜外给予试验剂量后需足够观察时间，然后再按需分次追加！
尽管指南强烈推荐椎管内麻醉，但麻醉医师不必过于顾虑全麻。
产科医生通常习惯将多种由于胎儿宫內窘迫而施行的剖宫产都称为急症剖宫产，可进一步区分为紧急剖宫产（urgent-cesarean-section）和即刻剖宫产（stat-cesarean-section）。紧急剖宫产是指胎儿有一定的危险必须在情况进一步变坏前将其娩出。而即刻剖宫产，是必须立即进行的剖宫产，最关键的是时间。因此紧急剖宫产时，如果没有禁忌证，可采用腰麻或使用已经留置的硬膜外管实施硬膜外麻醉。而即刻剖宫产时（争取时间极为重要），如果孕妇没有困难气道或其他禁忌证，可考虑按快速顺序诱导气管插管。如果孕妇存在或可能存在困难气道，则应在纤支镜或喉镜的辅助下，采取清醒气管插管或采用腰麻下手术。在这种情况下，如果决意采用全麻，只有在气管插管后并保证气道安全的情况下，才能对孕妇进行全麻操作。
所有麻醉医师都应熟悉产科全麻特点，如其优点有诱导迅速、心血管功能稳定、良好的气道控制——最严重的问题则是气管插管失败和反流误吸，其他如新生儿抑制，子宫收缩抑制等。
如果实施产科全麻，首先必须掌握其适应证和禁忌证。
（1）适应证
1）孕产妇要求。
2）急诊剖宫。对经验丰富的人员和对快速进行椎管内麻醉熟悉的团队而言，蛛网膜下腔阻滞或充分的硬膜外麻醉可以和全身麻醉一样快速进行。
3）椎管内麻醉禁忌证：如前置胎盘失血和/或休克，严重贫血或凝血机制障碍，脊柱畸形，穿刺部位有感染病灶等。
值得注意的是，血小板减少症是妊娠常见的并发症，总发生率约为7.6%，无论是何种类型的血小板减少，孕产妇事实上处于高凝状况，许多学者对这类产妇成功实施了硬膜外腔麻醉，认为产妇椎管内麻醉时对血小板计数的要求可适当放宽。血小板计数50×109/L的产妇应摒弃椎管内麻醉，一律选择全身麻醉，技术不成熟的医疗单位可选择局部浸润麻醉。
4）椎管内麻醉失败。
5）在剖宫产同时计划进行非产科手术。
6）其他情况：精神病，先兆子宫破裂，心肌缺血性疾病，；需要子宫松弛如内倒转、肩位牵出、子宫复位、高位产钳等。
（2）禁忌证：产科全麻无绝对禁忌证。相对禁忌证包括：饱食，妊高征全身高度水肿，预期困难气道。
2.妊娠生理与全麻
由于孕酮的镇静作用，全麻药耐量下降，吸入麻醉药敏感性增加；膈肌膨升，胸廓顺应性减少45%，FRC减少20%，诱导速度快；代谢增加，氧耗增加20%，因而易发生低氧血症；胃酸增加，排空时间延长等。解剖生理影响：膈肌抬升，呼吸受限；盆腔淤血易形成血栓等。
更进一步产科全麻需要从母体和胎儿两个层面考虑，对母体考虑插管困难和防止反流误吸，对胎儿考虑麻醉及药物对胎儿和新生儿的影响。产妇是困难气道吗？经典观点认为产妇因肥胖、舌体肿大、咽喉、气管黏膜水肿等属于困难气道，同非产科麻醉相比，产科麻醉中插管失败更常见（分别为1∶2000和1∶250）。但随着全球对困难气道的重视，解决困难气道用具丰富，大量的文献和临床实践并不认为产妇是困难气道（特别肥胖的产妇除外）。但是，所有的产科手术室必须具有困难气道处理设备，所有的产科麻醉医师必须熟悉插管失败后的处理技术。
3.妊娠药理与全麻
（1）脂溶性高、非解离状态、分子量小、蛋白结合能力低的药物易通过血胎盘屏障，低浓度吸入麻醉药对子宫收缩力、频率、最大张力无明显抑制，如0.5～0.8MAC异氟烷、50%N2OO2。
（2）氯胺酮产科应用特点：静脉注射后60s即可透过胎盘；大于2mg/kg时胎儿抑制增加；半小时内总量勿超过100mg；抑制咽喉反射；精神病史、先兆子痫、子宫破裂者禁忌。
（3）其他：麻醉性镇痛药极易透过胎盘，但度冷丁娩出前4h以上或1h以内可；芬太尼1μg/kg影响较小；曲马朵100mg静脉单次应用，对母婴没有明显不良影响；咪达唑仑迅速通过胎盘，对胎儿的影响尚不清楚（《2008产科麻醉临床指南》）；肌松药：多为高分子量，且高度解离，故难透过胎盘。
总之，除了肌肉松弛剂外，目前常应用的麻醉药及相关用药都可快速透过胎盘屏障。所以，全麻药物的选择和剂量的控制很重要。药物作用时间更重要，一般认为麻醉诱导至胎儿娩出时间（ID时间）10～15min和子宫切开至胎儿娩出时间（UD时间）3min可有效防止药物对胎儿的影响。如果在分娩前注射阿片类药物引起的胎儿抑制，可给予纳洛酮（如肌注200μg）快速逆转。
4.产科全麻技术
（1）询问病史，体格检查。应特别注意产妇气道的Mallampti评分及甲状腺功能。
（2）预防性应用制酸剂。
（3）开始适当的监测，准备好吸引器。
（4）安置向左侧倾斜的仰卧位或垫枕头。
（5）诱导前准备切皮时开始给氧去氮。如果情况紧急，给予密闭面罩深吸纯氧4次以上（流量＞6L/min）。此法可以降低预氧合时间，但同时也缩短了从呼吸停止到动脉氧饱和度下降的时间。
（6）给予足够剂量的药物诱导，如丙泊酚2mg/kg或硫喷妥钠5～7mg/kg、琥珀胆碱1～2mg/kg，快速气管插管，选择一根内径7mm的导管即可满足通气的需要。
（7）机械通气：如果有胎儿窘迫应给予FiO2≥0.75的氧气，维持PETCO230～35mmHg水平。
（8）麻醉维持：气管插管控制呼吸后，静注肌松药，可选择2%异氟烷5min后降低到1.5%5min使呼气末麻醉药浓度迅速达到0.75MAC。在胎儿分娩时将呼气末麻醉药浓度控制在0.75MAC以下以减轻子宫的舒张。
（9）分娩时给予缩宫素。胎儿娩出后给予阿片类药物如瑞芬太尼。
（10）术毕在头低左侧卧位清醒状况下拔管，需要时给予术后静脉镇痛。
