国际疼痛研究协会（IASP）对急性疼痛的定义为：最近产生并可能持续时间较短的疼痛。急性疼痛的发生机制主要包括外周神经和中枢神经痛觉过敏两个方面。急性疼痛通常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关，持续时间通常短于1个月，例如深部组织切口是术后疼痛的主要原因。包括手术后疼痛、创伤或烧伤后疼痛、分娩痛；心绞痛、胆绞痛和肾绞痛等内脏痛；以及骨折痛、牙痛等。手术后疼痛和分娩同时临床最常见和最需麻醉医师紧急处理的急性疼痛。本章主要讨论急性疼痛控制的原则、方法及相关进展。
目前，尽管急性疼痛的原因有所不同，但对于控制急性疼痛的原则可以概括如下。
（1）重视对患者的教育和心理指导，鼓励患者积极参与。
（2）加强随访和评估，包括疼痛本身和患者全身情况的变化。
（3）提倡全程镇痛：防御性镇痛预防中枢致敏的观点已成共识。
（4）提倡平衡镇痛和多模式互补镇痛、尽量减少阿片类药物的应用：无阿片药物镇痛（opioid-free-analgesia）的将成为新的目标。
（5）个体化镇痛：如开展PCA治疗。最终目标是追求最佳的镇痛效果且尽可能减少并发症。
（6）了解临床上急性疼痛控制实践的目标：将疼痛控制在可以忍受和相对舒适的水平，而不是绝对完全无痛！
（7）鉴别神经病理性疼痛：此类疼痛不同于单纯的躯体痛和内脏痛，常需加用抗惊厥药和三环类抗抑郁药。
（8）规范疼痛治疗的记录、管理和组织，如建立急性疼痛服务中心（APS）：一个运作良好的疼痛服务组织对一个现代医院来说是非常有必要的。
术后急性疼痛控制
一、术后急性疼痛的机制
术后疼痛的机制一直是基础和临床研究的热点。
疼痛形成的神经传导基本过程可分为4个阶段：①伤害感受器的痛觉传感（transduction）；②一级传入纤维、脊髓背角、脊髓丘脑束等上行束的痛觉传递（transmission）；③皮层和边缘系统的痛觉整合（interpretation）；④下行控制和神经介质的痛觉调控（modulation）。即伤害性刺激作用于游离神经末梢（痛觉感受器）引起神经兴奋电活动沿着传入神经纤维中的细纤维（Aδ和C纤维）进入脊髓背角神经元，在中枢经过传导、转导、整合、调控进而引起痛觉。
二、急性疼痛常用的治疗方法
（一）药物选择
1.常用药物
在术后疼痛的药物治疗中主要以麻醉性镇痛药为主，非麻醉性镇痛药及其他药物仅起辅助作用。
（1）阿片类药物。
（2）非甾体类抗炎药（NSAIDs）：通过抑制环氧化酶减少前列腺素等炎症介质的生成而发挥镇痛作用。
（3）局部麻醉药：可用于手术切口浸润或外周神经阻滞或椎管内阻滞，提倡使用低浓度。
（4）NMDA受体拮抗剂。
（5）对乙酰氨基酚：常用于小儿急性疼痛的治疗，推荐剂量为口服或直肠给药10～15mg/kg，每4h1次。
（6）辅助用药：如抗惊厥药和三环类抗抑郁药等。
2.新型镇痛药
（1）DepoDurTM（硫酸吗啡缓释脂质体注射液）
目前术后镇痛的目标是寻找一种集中作用于手术部位并能长时间镇痛的药物。DepoDurTM是FDA批准用于硬膜外使用的唯一缓释阿片制剂，单次注射即可获得长达48h的持续术后镇痛，已经接近上述目标。与PCA技术不同，DepoDurTM是利用特有的脂质载体DepoFoam来提供长时间镇痛且不需要植入导管的新型技术，与硫酸吗啡注射液相比，其吗啡的全身药物浓度并不高，患者的活动也不受影响。DepoDurTM单次剂量经腰部硬膜外腔注入，副作用较轻微，瘙痒、呼吸抑制等副作用可用阿片受体拮抗剂治疗。因老年患者对吗啡非常敏感，术后应密切监测。DepoDurTM的优势在于那些不适于长期留置硬膜外导管的患者（如担心感染或需要预防性抗凝的患者）的术后镇痛治疗。目前研究人员正在利用DepoDurTM平台研发长效布比卡因（丁哌卡因）。
（2）加巴喷丁
加巴喷丁属于抗癫痫药物，已用于带状疱疹后神经痛、糖尿病神经痛、癌性神经痛及其他神经痛的治疗或辅助治疗。其治疗急性术后疼痛的有效性尚未得到证实。Straube等对加巴喷丁治疗急性术后疼痛的有效性和安全性评估后认为：加巴喷丁（口服250mg）治疗急性术后疼痛优于安慰剂，但使1名患者疼痛至少缓解50%且持续6h所需治疗的病例数为11（number-needed-to-treat-to-benefit，NNT），其临床价值有限，较临床常用止痛药效果差。不建议加巴喷丁（口服250mg）用于治疗急性术后疼痛。但Vadivel等认为由于加巴喷丁有阿片“集约效应”（opioidsparingeffect），因而可作为辅助镇痛用药。
（3）他喷他多（Tapentadol）
FDA于2008年11月批准他喷他多速释片上市，用于治疗18岁以上成人患者中至重度急性疼痛。2009年12月强生公司向FDA提交口服止痛药他喷他多缓释片新药申请（NDA），用于治疗18岁以上中度至重度慢性疼痛患者。本品系作用于中枢的新型口服镇痛药，通过激动μ型阿片受体和抑制去甲肾上腺素再摄取两种作用机制发挥疗效。当维持适当镇痛水平时有阿片集约效应。其效价介于曲马朵和吗啡之间，等效于氢可酮和羟考酮。与经典的阿片类药物相比，可改善胃肠道耐受性，恶心、呕吐发生率低于羟考酮。肾功能损害患者使用无需减少剂量，也未见肝脏毒性。禁用于急性或严重支气管哮喘、麻痹性肠梗阻及正在服用单胺氧化酶抑制剂患者。有研究指出他喷他多可缓解腱鞘囊肿切除术后疼痛，作用时间为32～46min。但其口服剂型限制了在急性术后疼痛中的应用。
（二）镇痛方法的选择
目前最受欢迎的术后镇痛方法为硬膜外病人自控镇痛（PCEA）和经静脉病人自控镇痛（PCIA）。PCA具有简单、方便、安全、效果确切的优点，病人可根据需要调整用药量，此方法在术后镇痛领域正发挥着独特的作用。
随着靶控输注技术（TCI）的诞生，该技术与PCA的结合应用将会使术后镇痛有更广阔的应用前景。过分强调术后镇痛不能遏止外周敏化和中枢敏化的形成，为此提出了超前（pre-emptive）或预防（preventive）镇痛概念，它应覆盖高强度伤害性刺激激发中枢高兴奋状态的整个阶段（术前、术中、术后）。
目前，最为理想的镇痛方法是多个阶段（术前、术中、术后）、多种途径（外周局部、脊髓水平、大脑皮质水平）、多种药物（阿片类药、NSAIDs、局麻药、NMDA受体拮抗药、α2肾上腺素能激动剂等）的联合应用，以满足平衡镇痛的初衷，即既达到完善的镇痛又最大限度地减少其不良反应。
1.常规方法
（1）局部镇痛：
即在切口局部浸润局麻药，如0.25%布比卡因（丁哌卡因）。
（2）不同途径全身性给予镇痛药。
1）口服或舌下：常用的是丁丙诺啡，迅速吸收可持续6h左右。
2）直肠给药：如双氯芬酸钠栓剂。
3）肌肉注射：麻醉医师极少推荐此法。
4）静脉注射：包括单次小剂量静脉注射、持续静脉输注和PCIA，其中PCIA更安全、遵循个体化原则，更易于达到最佳镇痛效果。
5）芬太尼透皮吸收：75～100μg/h恒速经皮肤产生全身性镇痛作用。
（3）椎管内镇痛
1）单次鞘内给药（SDITO）：操作简便，极小剂量如5～25μg芬太尼，作用时间2～4h。
2）连续蛛网膜下腔给药（CSA）：需采用微导管技术，优点为仅需硬膜外镇痛药剂量的1/5～1/10，镇痛时间可调节，心血管系统稳定。
3）单次间断硬膜外给药：不良反应发生率高，需重复给药。
4）连续硬膜外给药：提倡低浓度局麻药加短效镇痛药。
5）病人自控硬膜外镇痛（PCEA）：按实际需求给药，止痛效果较理想。
6）骶管阻滞：在儿童按0.25%布比卡因0.75～1ml/kg可产生T10以下的镇痛作用，持续4～6h。
2.新型镇痛技术
镇痛相关技术的最新进展应为病人自控给药方式的改进，这种技术已不再局限于静脉或硬膜外注射。病人自控区域镇痛和不需要导管的自控给药技术如病人经鼻自控镇痛、病人经肺自控镇痛和病人经皮离子电渗透法给药等也已相继诞生。
（1）病人自控区域镇痛
负荷量可以使用局麻药（常用罗哌卡因或布比卡因）或局麻药联合阿片类药物。根据手术类型可将药物注射于手术切口、关节腔内或某些特定神经周围。给药装置可以是可编程电子泵（类似于静脉PCA）或一次性橡胶泵。已有证据表明，对于门诊手术患者采用此种方式镇痛安全有效，但因为需要导管，可能会出现因导管脱落导致镇痛不足或因患者活动导致导管移位、打折等问题。
（2）病人经鼻自控镇痛
经鼻注入阿片类药物（尤其是芬太尼）会通过鼻黏膜快速全身吸收，血浆浓度迅速上升并可避免肝脏的“首过效应”。另一优点是无需开通静脉，对静脉开通困难的患者也可达到良好的镇痛效果。目前主要是通过吸入器、注射器、喷雾器或滴管将粉末状、水剂或盐溶液形式的阿片类药物注入鼻腔。
（3）病人经肺自控镇痛
AeroLEF是一由脂质包裹和游离的芬太尼组成的新型吸入性制剂。对急性疼痛患者可产生快速、广泛及个体化的止痛效果。正在研发的AeroLEF给药途径简便且无创，起效迅速，作用持久，患者可根据疼痛程度自我滴定剂量治疗急性和爆发性疼痛，达到快速起效和长时间镇痛的目的。但应用到临床还需一段时间。
（4）经皮离子电渗透法给药技术
该方法被认为是迄今为止透皮给药技术的最新突破。是指药物以一定速率透过皮肤，经毛细血管吸收进入体循环而产生药效的一种技术。与传统给药方式相比有许多优点：避免肝脏“首过效应”及胃肠道副作用；减少人体血药浓度的峰谷现象，维持恒定的血药浓度以增加疗效。但现有的透皮给药剂型多属“被动型”橡皮膏，如已有的布洛芬继而芬太尼贴剂等，当患者使用这些传统贴剂后，皮肤只能被动吸收透皮释放的药物，无法主动选择剂量。
盐酸芬太尼离子渗透经皮吸收系统（商品名：Ionsys）：系致密的非侵入性自控和可编程镇痛系统。可粘贴于患者上臂或胸部。当需要镇痛药时，患者只需按压位于贴剂上的按钮，触发不为人体感知的超低强度电流，继而释放预先设定剂量（40μg）的芬太尼。药物在10min内即可被人体吸收。该产品已于2008年1月在欧洲获准上市，是获准上市的第一个不需要通过针头的病人自控离子渗透经皮吸收系统，主要用于入院治疗的中至重度成人急性疼痛。但该产品尚未获得美国FDA批准用于临床。该产品具有与静脉使用阿片类药物类似的副作用。与所有经皮给药制剂一样，该药可引起皮肤过敏、皮肤发红及色素沉着。
该系统不能自行编程及给予负荷量，只能由药剂师提前设定后使用，且不能记录病人自控给药的相关参数。正是由于上述存在的问题使得该产品尚未投入生产。也许将来经过改进（如记录病人自控用药次数和时间和可给予负荷量等）后，较其他产品具有更多优势。
（5）无线镇痛泵系统
无线遥控镇痛系统在本质上是针对临床疼痛治疗的普通电子泵和机械泵的升级换代产品，其基本特征是：
①有电脑镇痛泵本体，电脑镇痛泵本体连接有无线收发器；
