（三）对肾功能的影响
IPPV和CPAP可使肾血流量、肾小球滤过率和尿量减少。但对尿钠排出、游离水和渗透压的影响则不一致。
原因有以下三方面：
（1）肾脏血流灌注压的降低及肾内血流重新分布。
（2）肾脏交感神经活动，肾血管运动张力和肾素释放。
（3）抗利尿激素、肾素和醛固酮水平升高，减少尿液生成和排出。
（四）对中枢神经系统的影响
（1）正压通气后肺泡扩张，刺激了肺的牵张感受器，通过传入神经，抑制吸气。因此，尤其是潮气量较大时，可致自主呼吸停止。
（2）脑血管对PaCO2变化十分敏感，通气不足时CO2潴留，脑血管扩张，CBF增多；过度通气时CO2排出增加，PaCO2降低，脑小动脉收缩，CBF减少，甚至可出现眩晕和昏厥等缺血性改变。
（3）PEEP时，特别是高水平PEEP（大于20cmH2O），头部静脉受阻，静脉压上升，血液回心受阻，ICP升高。
（五）对消化系统的影响
（1）妨碍下腔静脉的回流，诱发消化道出血、应激性溃疡等。
（2）中心静脉压明显升高，加重肝脏的淤血，影响肝脏的功能。
（3）还可能引起胃扩张。
三、正压通气的模式
正压通气的模式以不同呼吸类型之间的关系和通气吸气相的不同变量来表示。机械通气的两个基本模式是容量控制和压力控制，二者各有优点。但通常情况下，容量控制模式保证每分钟通气量，而正压通气是患者更舒适，而且更好地维持气道平均压。新型呼吸机是集容量与压力控制于一体，容许容量和压力控制之间的参数相互转换，故称“双控”模式。
（一）常用通气模式
1.容量控制通气（volume-controlled-ventilation，VCV）适于躁动不安的ARDS、休克、急性肺水肿患者。
2.压力控制通气（pressure-controlled-ventilation，PCV）适于较重的ARDS、COPD等气道压力较高、PaO2较低的严重低氧血症患者患者。
3.辅助/控制通气（assisted/controll-ventilation，ACV）ACV是目前全球范围内最普遍的通气模式，广泛用于呼吸衰竭患者。
4.间歇指令通气（intermittent-mandatory-ventilation，IMV）和同步间歇指令通气（synchronized-IMV，SIMV）IMV和SIMV同属部分支持通气模式，适于有一定自主呼吸存在的患者，IMV可以和患者自主通气不完全同步，故现已弃用；而SIMV则同步进行。
5.压力支持通气（pressure-support-ventilation，PSV）适于有一定自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定的患者，可与SMIV或CPAP联合使用。PSV已广泛用于需延长机械通气时间的脱机过程，已成为无创正压通气时的常用模式。
6.指令分钟通气（mandatory/minimum-minute-volume-ventilation，MVV）适于保证从控制通气到自主呼吸的逐渐过渡，避免通气不足的发生。
7.持续气道正压通气（continuous-positive-airway-pressure，CPAP）/呼气末正压通气（positive-end-expiratory-pressure，PEEP）CPAP是提供最小通气支持的传统模式主要用于对气管插管患者拟行拔管前的评估。区别在于CPAP适于有自主呼吸患者，而PEEP适于机械通气患者。
8.双相间隙气道正压（bibasic-intermittent-positive-airway-pressure，BiPAP）BiPAP可视为一种对所用CPAP压力值采用时间切换的连续气道正压通气。BiPAP突破了传统控制呼吸和自主呼吸不能并存的难题，能实现从PCV到CPAP的逐渐过渡，具有较广的临床应用范围和较好的人机协调。
（二）特殊通气模式（控制和降低气道压力）
1.反比通气（inverse-ratio-ventilation，IRV）IRV即延长吸气时间的一种通气方式，可同时使用吸气末停顿和或低水平的PEEP/CPAP，一般仅限于自主呼吸消失的患者。优点在于更好地维持氧合和二氧化碳排出。
2.压力限定通气（pressure-limited-ventilation，PLV）PLV是Evita呼吸机特有的功能，要求设定气道压力（Paw）高于吸气末停顿3cmH2O。其优点在于降低Paw，减少气道损伤，同时减少在不等量分配通气期间通气良好的肺泡出现过度通气现象。
四、呼吸参数调节
（一）通气量
正确估计和调节通气量是保证有效机械通气的根本条件，每分钟通气量（VE）＝潮气量（VT）·呼吸频率（RR），VE按每公斤体重计算较为方便实用，一般成人为100～120ml/kg，儿童120～130ml/kg，婴儿130～150ml/kg。小儿个体差异较大，潮气量微小变化可引起通气效果明显改变，VE＝VT（5～7ml/kg）×RR（30～40次/分），可预定VT和RR，不管成人和小儿，VT和RR应按具体需要组合。
成人用较大VT和较慢RR有一定优点：
（1）较大VT使病人对呼吸困难的敏感性降低，微弱的自主呼吸容易消失，病人感觉舒适；
（2）VT较大，RR变慢，吸/呼比率的呼气时间延长有利于CO2排出和静脉回流；
（3）使吸气流速减慢，慢气流产生层流，气体分布均匀，肺泡容易扩张，气道阻力低，并减少肺气压伤和肺不张的发生率。
但COPD、肺气肿和顺应性差的病人及ARDS等气道压较高者，VT不宜过大。预计值的通气效果如何，应观察临床症状，PaCO2维持在35～45mmHg，如通气效果良好，病人安静，自主呼吸抑制或与呼吸机同步，两肺呼吸音清晰
、对称及血压和心率稳定。反之，通气不足则表现烦躁不安，青紫和出汗。气急和呼吸机也不合拍，呼吸音轻或不对称及血压上升和心率增快，严重者甚至发生心律失常。
（二）吸/呼比率（I/E）
常规I/E为1∶2，正常吸气时间为1～1.5s。COPD及高碳酸血症患者呼气时间应延长，设定I/E为1/2.5～1/4以利于CO2排出。限制性呼吸功能障碍及呼吸性碱中毒病人设定I/E为1/1，使吸气时间适当延长。吸气末停顿（EIP）一般占吸气时间的5%～15%，或呼吸周期的30%。
（三）通气压力
决定通气压力的高低包括胸肺顺应性，气道通畅程度及潮气量等3个因素，力求以最低通气压力获得适当VT，同时不影响循环功能为原则。
气道压力（Paw）一般维持在（成人）15～20cmH2O和小儿12～15cmH2O。
下列情况下通气压力升高，发现下述Paw升高应迅速处理和调节：
①胸肺顺应性降低（正常值为100ml/cmH2O），如慢性阻塞性肺部疾病，体位改变及肺受压（机械性或血气胸）等；
②呼吸道不通畅，包括导管扭曲或过深，分泌物过多等；
③麻醉浅、咳嗽和呼吸不合拍。
（四）吸入氧浓度（%）或吸入氧分数（FIO2）
具有空氧混合装置的呼吸机，FIO2可随意调节，麻醉手术过程中可调节FIO2为0.8～1.0。长期机械通气的病人FIO2小于0.6，若FIO2大于0.7并超过24h易致氧中毒。
如FIO2=0.6低氧血症仍不改善，不要盲目提高吸入氧浓度，可试用：①PEEP或CPA；②加用吸气末停顿；③延长吸气时间。
（五）湿化问题
长期使用呼吸机必须装有湿化器。湿化器有如下三种。
1.冷凝湿化器
冷凝湿化器用电容器加热，可增加吸入气体的热量和含水量，湿化液须用消毒蒸馏水，不可用生理盐水，以免氯化钠沉积在气管壁上，影响纤毛活动。要求吸入气体温度控制在28～32℃时，相对湿度小于70%，吸入气体的温度和湿度均可按需调节。
2.超声雾化发生器
超声雾化发生器雾滴直径要求为1～5μm，有较高穿透性能到达小气道，并可同时给予药物雾化吸入.
3.人工鼻
一次性的呼吸机湿化器俗称人工鼻，可装在气管切开套管或气管插管的接口处，小巧轻便，经化学反应加热产生湿化和滤过作用。32℃时相对湿度为95%，37℃时可达100%，人工鼻的无效腔量仅90ml，阻力1.4cmH2O/L/S，使用安全方便，效果良好。
（六）根据血气分析结果调节各项呼吸参数。
五、机械通气的常规管理
（一）病人管理目标
（1）PaCO2和PaO2正常。
（2）血流动力学稳定。
（3）病人安静，没有出汗和躁动。
（4）由完全机械通气和部分机械通气转变为自主呼吸。
（二）在呼吸机应用过程中注意以下问题
1.建立畅通的呼吸道
（1）需长期呼吸支持者，经口气管插管一般保留48～72h后改用经鼻气管插管，每周更换一次导管，可维持2～4星期。
（2）若病人不能耐受经鼻气管插管，或气道分泌物多而浓稠。应考虑气管造口。
2.加强呼吸管理
（1）保持气道通畅：最重要的是清理气道分泌物，每1～2h应吸痰一次，需要时应稀释痰液。对有梗阻的病人气管，了采用纤维支气管镜清除痰液、血块等梗阻物。
（2）防治感染：主要措施包括口腔卫生和所有器械用具的消毒灭菌处理。吸痰管应每次更换，气管导管、呼吸机接头管道和湿化器每天消毒一次。
（3）注意监测指标的变化，及时处理报警信号。
（4）参照血气分析结果调整各种参数。
3.同步与对抗
（1）病人与呼吸机对抗的常见原因：①病人不适应机械通气，吸气时负压启动呼吸机，呼气时有阻力感；②呼吸机有轻微漏气，或压力调节太高，以致吸气与呼气费劲；③通气量不足；④严重缺氧，神经系统兴奋，患者烦躁不安，难以合作；⑤存在其他引起用力呼吸的疾患，如气胸、呼吸道阻塞、心力衰竭、肺水肿、代谢性酸中毒等。
（2）人机对抗的处理：为争取同步，用PCV时，可将压力调低到病人能耐受，而呼气无较大阻力感为度，待适应后再调高压力至确保满意的通气量。
可用以下办法处理自主呼吸：①用手法过度通气，使PaCO2降低，自主呼吸变弱，然后接上呼吸机，并保持合适的VT；②将呼吸机频率调到正常范围。如果病人呼吸太快，可隔次辅助；③微弱的自主呼吸，不干扰呼吸机的工作，也不影响病人的呼吸或循环功能。如果没有大汗、烦躁等表现，可不予处理。严重的不合拍，经上述处理仍不改善者，应注意是否有张力性气胸，大片肺不张，肺感染加重等并发症，应予及时处理；④谨慎应用辅助药物：成人用吗啡5～10mg，少量分次给药。咪达唑仑［负荷剂量0.05～1mg/kg，持续输注剂量0.05～0.1mg/（kg·h）］、丙泊酚［负荷剂量1～2mg/kg，持续输注剂量0.5～1.5mg/（kg·h）］、瑞芬太尼负［荷剂量2～4μg/kg，持续输注剂量0.025～0.1μg/（kg·h）］也有助于消除自主呼吸。
应用肌松药（如顺式阿曲库铵）消除自主呼吸的优缺点。
①优点：减少患者呼吸做功，维持循环系统稳定。
②缺点：抑制咳嗽反射，不利于肺部分泌物的排出；肌松深度难以掌握；可能对心血管功能有影响；不利于病人自主呼吸尽早恢复。
4.其他注意事项
（1）注意病人营养，增强体质，每天用氨基酸1.75～2.0g/kg，有利于呼吸恢复，但能量供应不要过多，不然使
CO2产量增加。
（2）心功能差的病人停用呼吸机有困难时，应先用强心及利尿改善循环功能。
（3）在呼吸机旁应备有简易呼吸囊，以便在呼吸机发生故障或停电、断氧时急用。
（三）合理应用PEEP/CPAP
1.最佳PEEP的概念
实践证明，PEEP越高，对血流动力学的影响越大。目前多数学者主张使用低水平PEEP。最佳PEEP是指肺顺应性最好，已萎陷的肺泡膨胀，氧分压达最高，肺内分流降至最低和氧输送最多，而对心排血量影响最小时的PEEP水平。1975年，Suter提出最佳的PEEP为5～10cmH2O，如大于15cmH2O易发生低血压。1978年，Gallgher用最佳PEEP，使Qs/Qt减至15%以下，据报告，421例急性呼吸衰竭治疗中，85%的患者的PEEP小于15cmH2O。
2.CPAP的使用方法
（1）气管内插管使用CPAP：是对危重病人常用的方法，并精确控制吸入氧浓度。但病人需耐受气管导管，同时也可能产生与插管有关的并发症。
（2）鼻导管使用CPAP：常用于婴幼儿，将鼻导管插到鼻咽部，CPAP调节到10～20cmH2O，但应注意选择口径适当大小的鼻导管，并经常吸引，注意湿化，不然导管被分泌物堵塞。
（3）面罩使用CPAP：用于清醒合作的病人。但有些病人不能耐受面罩紧扣在口鼻部，并有面部皮肤压伤的可能，还有托头带引起早产婴儿小脑内出血的报告。
（4）鼻罩使用CPAP：常用于治疗睡眠时阻塞性呼吸停止，鼻罩较口罩易于耐受和安全，口腔呼吸可影响治疗效果。
（5）氧罩使用CPAP：为治疗婴儿透明膜病而设计，乳胶模拟面部的形状制成，紧密围绕在面部周围，可不用头带，不会引起皮肤损伤等。
（四）停机与拔管
1.停机指征
（1）血流动力学平稳，心排血量、血容量正常，无心律失常。
（2）病人全身情况好转，神志清楚、安静、无出汗、呼吸平衡。
（3）自主呼吸RR≤25次/分，VT≥6ml/kg，RR/VT≤100/min/L，肺活量Vc≥15ml/kg。
（4）FIO2≤0.6，PaO2≥70mmHg或PaO2/FIO2≥200mmHg，PaCO2≤45mmHg和pH≥7.35。
（5）CPAP≤5cmH2O。
（6）VD/VT≤0.6。
（7）吸气负压≥25cmH2O。
其中用力吸气负压十分重要，据报道PImax≥25cmH2O，有60%病人脱机可以成功，而≤20cmH2O，则几乎100%脱机失败。此外，VE小于10L/min，脱机成功率为50%，RR/VT小于105/min/L，脱机成功率可达78%。
2.脱机方法
（1）快速撤离呼吸机：
用T形管呼吸囊作辅助呼吸，氧气气流相对较高，防止空气吸入或重复呼吸，可保持较高FIO2，一般用于短期机械通气病人而较快速脱机。也可以间断使用，如用T形管呼吸囊4h和机械通气4h，以后逐渐减少呼吸机支持时间，逐渐脱机。
（2）SIMV撤离呼吸机：
设定SIMV从12次/分开始，逐渐减少至2～4次/分，如符合上述脱机指标，则可停用机械通气。
在应用SIMV时，可与PSV合用，如VT逐渐增大，RR减慢，则更易脱机。同时存在低氧血症病人，最后可单纯用CPAP，维持一段时间，待PaO2上升后，再脱机，脱机后继续吸氧。
（3）PSV撤离呼吸机：
当压力支持小于5cmH2O可停用机械通气。
（4）BIPAP撤离呼吸机：
