三、TCI临床应用和发展方向
TCI的应用可以为病人快速建立所需要的稳定血药浓度，而麻醉医生也可因此估计药物对病人产生的效果，这点尤其见于t1/2Keo较小的药物。在临床麻醉中，TCI技术可以用于巴比妥类、阿片类、丙泊酚、咪唑安定（咪达唑仑）等药物的诱导和麻醉维持。复合双泵给予丙泊酚与短效镇痛药，可满意地进行TIVA。TCI迅速实现稳定血药浓度的特点，将有利于进行药效学、药物互相作用的实验研究。将TCI系统输注阿芬太尼应用于术后镇痛，与PCA技术相比，该系统不但同样可以由病人反馈控制，而且提供更为稳定的血药浓度。这对于治疗指数较小的阿片类药物无疑提供了一种更为安全的使用途径。此外还有将TCI系统用于作为病人自控镇静的报道。总之，TCI技术为麻醉医师应用静脉麻醉药提供了类似吸入麻醉药挥发罐的调控手段，使得静脉麻醉的可控性增强且操作简单。
（一）临床麻醉
1.常用药物
（1）丙泊酚
由于其线性的量效关系、t1/2Keo小、即时输注半衰期短的特点，使其可控性强、起效快、苏醒快，适合运用于TCI技术。单独使用丙泊酚TCI或复合镇痛药用于各种手术、门诊的短小手术、内镜检查、牙科、眼科、硬膜外麻醉下多种手术病人镇静等已经得到临床广泛应用。
研究报道，TCI丙泊酚静脉诱导，保持靶血浆浓度在5μg/ml时，大部分病例不致出现明显的心血管和呼吸抑制副作用，不仅可提供满意的呼吸循环稳定性，且苏醒迅速。TCI丙泊酚血药浓度达到2.3mg/ml时，50%的病人意识消失，可安全有效地应用于人工流产术。又有报道靶控输注丙泊酚，将靶浓度设为6mg/ml时，麻醉效果更满意，绝大部分病人在此靶浓度下可以接受喉罩置入而无明显的喉反射，可以提供内窥镜检查和局部麻醉的镇静。
（2）咪达唑仑
咪达唑仑有消除半衰期短、顺行性遗忘等优点。赵艳等将咪达唑仑TCI系统用于椎管内麻醉下手术病人术中镇静。并对该系统临床效能进行评价。研究结果提示该系统的执行误差中位数（MDPE）为7.9%～11.0%，执行误差绝对值中位数（MDAPE）为20%。该系统所预计的咪达唑仑血药浓度与实测血药浓度的偏差在临床可接受范围内，证明咪达唑仑TCI系统可安全有效地用于椎管内麻醉时病人的镇静。
（3）依托咪酯
蒋奕红等将靶控输注依托咪酯用于硬膜外麻醉病人镇静，设定依托咪酯效应室浓度分别为0.3、0.4、0.5、0.6（mg/L），结果显示椎管内麻醉时运用靶控输注依托咪酯，开始效应室浓度设为0.6mg/L为宜，术中根据病人情况及时调整效应室靶控浓度在0.4mg/L左右，以获得满意的镇静状态与清醒时间。
不同镇静药物的TCI，扩大TCI技术在临床上的使用。
2.应用TCI快速顺序诱导
（1）选择一个较高的靶浓度如丙泊酚6～8μg/ml，但一定要是年轻适宜的患者。大多数患者需要4～6μg/ml。
（2）等待效应部位浓度达到靶浓度，同时充分吸氧维持正常水平的SpO2。
（3）随着丙泊酚持续分布到组织中，降低靶值。效应部位浓度增加直到和血液浓度平衡。
（4）TCI丙泊酚用于麻醉诱导的经验尚不足。
3.TCI丙泊酚麻醉维持
（1）对于大多数患者需要3～6μg/ml，但实际用量决定于不同的患者，术前用药、镇痛剂手术刺激的程度。
（2）滴定至理想效果。
（3）大多数患者在1～2μg/ml会苏醒。
（4）当患者存在自主呼吸时，通过呼吸频率和呼气末CO2可以判断麻醉是否充分。当患者苏醒时，呼吸频率会增加，PETCCO2会降低。
（5）应用中等剂量的阿片类镇痛药，特别是符合应用氧化亚氮时，可以降低所需丙泊酚的靶浓度，也许可降低1/3。
（6）对于高危患者的TCI，选择一个较低的靶浓度，比如1μg/ml，等到效应部位浓度提高，小剂量（0.5～1μg/ml）逐步提高靶值，直到取得理想效果。
（二）TCI与镇静
1.自控镇静
大量研究表明，在局部麻醉和区域麻醉时，TCI丙泊酚0.5～2.5μg/ml可以为手术提供满意度镇静。
越来越多的情况需要麻醉医生在手术室以外对介入性检查或治疗提供支持，例如对病人提供合适且安全的镇静。Irwin将TCI技术和病人自控镇静技术结合起来进行研究。在该项实验中丙泊酚TCI的靶浓度开始于1μg/ml，病人通过一次按压可增加0.2μg/ml，锁定时间为2min，最大允许的靶浓度为3μg/ml。如果病人在6min内没有按压，系统将自动将靶浓度减小0.2μg/ml。平均0.85μg/ml的靶浓度就可以提供满意的镇静效果，但个体间差异很大。曾有研究者用类似上述的病人自控镇静系统，来评价门诊病人术前使用异丙酚的镇静效能。其结果显示，使用上述技术，能够快速有效地降低病人的紧张程度。Rodrigo等将TCI技术和病人自控镇静技术结合起来应用于局麻下行小型牙科手术。丙泊酚平均血药浓度2μg/ml得到最佳镇静效果。另一项新近的研究表明：这种病人自控镇静系统并不能保证对所有病人只提供镇静，因此麻醉医生仍然有必要进行仔细的临床观察以确保病人的安全。
因此，将TCI技术和病人自控镇静系统联合使用仍有待进一步的发展，通过对初始血药浓度、单次增加血药浓度、锁定时间以及最大允许靶浓度的调整，在提供足够镇静同时，来完善系统的安全性和灵活性。
2.ICU镇静
Barr等在30名内科及外科ICU病人中行靶控输注丙泊酚镇静。维持Ramsay评分为2～5分，测量血浆丙泊酚浓度和镇静评分。维持病人Ramsay镇静评分为2、3、4、5的血药浓度分别是0.25、0.6、1.0和2.0μg/mL，丙泊酚维持轻度镇静（Ramsay镇静评分为3→2）24h、72h、7d、14d的复苏时间分别为13、34、198、203min，维持深度镇静（Ramsay镇静评分为5→4）的复苏时间则分别为25、59、71、74min。
McMurray等用Diprifusor-TMTCI系统在ICU病人中靶控输注丙泊酚镇静，被选对象包括心脏术后、脑损伤和普通ICU病人，用改良后的Ramsay镇静评分调整丙泊酚靶控浓度，以取得理想的镇静深度。靶控输注丙泊酚的同时，辅以局部注射吗啡或芬太尼、阿芬太尼。结果显示，达理想镇静水平时，丙泊酚时间加权平均值中位数目标设定分别为：心脏术后病人1.34μg/ml，脑外伤病人0.98μg/ml，普通ICU病人0.42μg/ml，平均获得理想镇静水平的时间为9.9min。
（三）TCI与镇痛
利用TCI技术给予阿片类药物进行术中镇痛已经在许多实验中得到研究。TCI用于镇痛的优势：
①快速地获得镇痛所需的血药浓度；
②使用t1/2Keo小的药物，确保镇痛效应快速出现；
③使用短效药物以避免积累，同时通过维持靶浓度以确保长时间镇痛；
④能够快速改变镇痛所需的血药浓度。
1.临床麻醉——瑞芬太尼
瑞芬太尼（remifentanil）是最新的μ阿片受体激动剂，药效强，起效迅速，剂量容易控制，安全可靠。此药在1990年首先在人体中做试验，1996年美国FDA批准用于临床。
（1）化学结构和化学特性
瑞芬太尼是哌啶衍生物，化学名为3{4甲氧羰基4［（L氧丙基）苄氨基］L六氢吡啶}丙酸甲基酯。临床制剂为盐酸盐，为白色冻干粉剂。市售制剂还含有甘氨酸，每支剂量含瑞芬太尼1mg、2mg或5mg，需用注射用水、5%葡萄糖注射液、氯化钠注射液溶解成25mg.L1或50mg.L1溶液。
（2）药代动力学
1）体内过程
瑞芬太尼静脉注射后起效快，分布容积小，再分布和清除快，血浆蛋白结合率约70%，主要和α1－酸性糖蛋白结合。因其化学结构为哌啶环上连接一个酯的结构，这就容易被血液中和组织中的非特异性酯酶所水解，故代谢主要以肝外代谢为主，清除率是肝血流的数倍。
2）药代动力学模型
属三室模型，t1/2α为0.5～1.5min，t1/2β为5～8min，t1/2γ为0.7～1.2hr，Vdss为0.2～0.3L/kg，Vc为0.06～0.08L/kg，CL为30～40ml/（min·kg），t1/2Keo为1.3min，负荷量后的药效峰值时间1.6min。
3）t1/2CS
在应用大剂量的瑞芬太尼后，所测的终末半衰期t1/2的结果有差别，但其时量相关半衰期是相当恒定的，此时间极短，不论滴注时间多长，均为3～5min。
瑞芬太尼这种“超短效”、无蓄积的特点，使它适用于要求快速清醒的门诊手术，也适用于神经外科等长时间的手术。瑞芬太尼停药后很快代谢，患者可能很快出现疼痛感，应更注意术后镇痛。
