3）血液回收再灌注：指在失血≥1000～1500ml的患者，如心脏手术、大血管手术和整形外科手术等，将术中创面流出和术后外科引流的血液进行肝素抗凝后，应用血液回收装置对红细胞进行浓缩和清洗细胞碎片与抗凝剂，然后将清洗后的血液在回输给患者。常用血液回收技术有两种：一种是用过滤罐装置的过滤法；一种是采用离心进行细胞处理及清洗的自动洗血球机。此种技术的不足之处在于仪器费用偏高且操作人员需要经过专门的培训。其禁忌证包括外伤后的脓毒血症、恶性肿瘤等。
（3）指定献血者的输血：
患者可以要求手术时输入ABO血型相合的亲人或朋友的血液。但大多数的血库不鼓励不提倡，要求至少在术前7天献血，以便于对血液进行处理和确定是否相容。在随机献血者和指定献血者的血液安全性进行比较研究之后发现，二者没有区别，而且血库更安全。
（四）输血并发症
1.免疫性并发症
（1）溶血反应：可分为急性（血管内）和延迟性（血管外）溶血反应。
1）急性溶血反应：主要见于ABO血型不相容，在输血过程中的发生率为1∶38000。最常见的原因是在核对患者、血液标本或者输血过程中出现了错误。致命性溶血反应发生率大约为1/100000。在麻醉中的患者，可表现为体温上升，不明原因的心动过速、低血压、血红蛋白尿和手术创口弥漫性渗出。并可以很快演变为弥散性血管内凝血、休克和肾衰。
溶血反应的救治方法小结如下：
①一旦怀疑为溶血反应，立即停止输血；
②再次核对血型和患者的姓名及输血的各个环节；
③抽血以确定血浆中的血红蛋白、重复血型测定、获取凝血指标和和血小板计数；
④留置导尿，检查尿液中的血红蛋白；
⑤最初应该应用甘露醇和血管内补液等方式来进行渗透性利尿；
⑥如果快速失血，应该使用血小板和FFP。
2）延迟性溶血反应：发生率约1∶12000，通常是由Rh血型系统的非D抗原的抗体或其他系统如Kell、Duffy、Kidd等的外源性等位基因的抗体引起的。可以通过抗球蛋白试验（Coombs试验）诊断出来。治疗主要是对症支持治疗。
（2）非溶血性免疫反应
1）发热反应：发生率为1%～3%，以体温升高但不发生溶血为特征。白细胞或血小板过敏也常表现为发热反应。
2）荨麻疹反应：发生率1%，可能是因为患者对输入的血浆蛋白过敏造成的。通常以红斑、麻疹和发痒为特点，并无发热。主要用抗组胺药和类固醇来治疗。
3）过敏反应：发生率为1∶150000，当含有抗免疫球蛋白IgA抗体的IgA缺乏患者被输入含IgA的血液时，可以发生严重的反应。因此理论上缺乏IgA的患者应该输入浓缩红细胞、冰冻红细胞，或者不含IgA的血制品。治疗包括应用肾上腺素、补液、皮质激素、抗组胺药等。
4）非心源性肺水肿：发生率低于1∶10000，输血相关性急性肺损伤（TRALI）发病原因可能是输入抗白细胞或抗HLA抗体相互作用后，引起患者白细胞在肺循环中聚集。肺泡/毛细血管膜的损伤触发了相关症状。另一方面，输入的白细胞可以在患者体内和白细胞凝集物发生反应。最初，治疗TRALI和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）相似，但是一般通过支持治疗12～48h内得到解决。
5）移植物抗宿主反应：于免疫受损的患者。含淋巴细胞的血制品可以对免疫损伤的患者产生免疫反应。输入照射过的红细胞、粒细胞、血小板可以有效地降低淋巴细胞的活性，而不影响输血血细胞的功能。
6）输血后紫癜：可能是由于血小板同种异体抗体的产生引起。典型的血小板计数急剧下降见于输血的1周后。推荐使用血浆提取物。
7）免疫抑制：输入含白细胞的血制品容易引起免疫抑制作用。其益处可用于肾移植手术。同时，输血可能增加手术或创伤后严重感染的发生率。
2.传染性并发症
（1）病毒性传染病
1）肝炎：
在对肝炎病毒进行常规的检查之前，输血引起的肝炎发生率为7%～10%。其中90%的患者感染了丙型病毒性肝炎。现因输血而引起的肝炎的发生率为1∶63000到1∶600000之间，75%的病例是无黄疸的，且至少50%的患者会发展为慢性肝炎，进而有10%～20%病例发展为肝硬化。
2）获得性免疫缺陷综合征（AIDS）：
引起此类疾病的病毒HIV1是一种经血传播的传染性病毒。所有患者的血液都有检查是否有抗HIV1和抗HIV2抗体的存在。美国FDA所规定的核算检验可以使窗口期检查的时间低于一个星期，从而将输血引起的HIV的传染率降低到1∶1900000。
3）其他的病毒性传染病：
巨细胞病毒（CMV）和EB病毒常可以导致无症状或轻度的全身症状。免疫低下或免疫抑制患者接受输血时，极易感染严重的CMV。
（2）寄生虫性传染病：
经输血传播的寄生虫性传染病包括疟疾、弓形虫病、南美锥虫病（查格斯氏病），现已少见。
（3）细菌性传染病：
典型的经输血传播的细菌性疾病包括：梅毒、地中海热、沙门氏菌病、立克次体病。革兰阳性菌（葡萄球菌）和革兰阴性菌（耶尔森氏鼠疫杆菌和柠檬酸细菌属）都很少污染血制品并传播疾病。为了避免严重的细菌污染的发生，血制品的使用不得超过4h。
3.大量输血相关并发症
大量输血之输入患者血容量1～2倍的血液，对大多数患者而言，相当于10～20U。
（1）凝血性疾病：
大量输血后出现出血状况的最常见的原因是稀释性血小板减少症。有临床意义的凝血因子稀释在普通患者中是不正常的。如果能进行凝血和血小板计数检查，应该用于指导血小板和FFP的输血治疗。血栓弹力分析也有帮助。
（2）枸橼酸盐毒性与血钙水平检测：
理论上，枸橼酸可与Ca2+结合，使血钙下降而抑制心肌收缩。这种情况只有枸橼酸在肝脏代谢为碳酸氢盐的速率迟缓于输入速度（如输血速率超过1U/5min）时才会发生。因此在肝功能异常、肝移植的无肝期、低温和肝血流减少等情况下快速输血，应检测血钙离子水平，防治严重低钙血症。
（3）体温过低：
室性心律失常进展为室颤通常发生在体温接近30℃时，而且体温过低还阻碍心脏的复苏。含有加热装置的快速输血器可以显著降低输血相关低体温的发生。
（4）酸碱平衡：
尽管因为柠檬酸抗凝血剂和红细胞代谢凝聚物（二氧化碳和乳酸）的缘故，库存的血制品是偏酸性的，但因输血引起的严重代谢性酸中毒少见。书中大量输血引起的酸碱平衡紊乱主要是代谢性碱中毒，一旦恢复了灌注，任何明显的代谢性酸中毒都可以解决，而随着输入的血制品及复苏液体中的柠檬酸和乳酸被肝脏转化为碳酸氢盐，便会发生渐进性的代谢性碱中毒。
（5）血钾浓度：
库存血制品的细胞外钾浓度会随着时间延长而升高。输入的血制品其细胞外钾的量都明显低于4mmol/L。当输血速率大于10ml/min时，会发生高血钾。故在大量输血后，尤其是对合并代谢性碱中毒的患者，应及时监测血钾并根据血钾水平予以处理。
（6）血钙水平（略）
四、围术期凝血疾病
（一）大量输血的凝血疾病
假定患者凝血机制、血小板计数和血小板功能均正常，输血不超过1～1.5倍血容量之前，较少发生大量输血造成的凝血疾病。如前所述，大量输血可并发血小板减少和凝血因子缺乏。
1.血小板减少
若失血达到或超过1倍血容量，则应输注血小板以维持其计数超过50×109/L，若有进行性失血，则应维持更高水平。
2.凝血因子缺乏
大量输血后凝血因子缺乏导致的出血常与纤维蛋白原和不稳定因子（Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ）的水平降低有关。对于不稳定的凝血因子以FFP的形式输注，6U的血小板所含的凝血因子与1UFFP所含量相当。对容量负荷过多的患者，不能耐受FFP输注，输注冷沉淀物可提供浓缩的纤维蛋白原。
（二）弥散性血管内凝血（DIC）
1.病因
可见于感染、烧伤、休克、创伤、妊娠并发症（如羊水栓塞、胎盘早剥、感染性流产）、脂肪和胆固醇栓塞。DIC常发生于广泛颅脑外伤，因为脑组织内含有大量的促凝血酶原激酶。慢性DIC常见于肝硬化、主动脉夹层和恶性肿瘤。
2.临床表现
DIC时出血症状最为明显，但弥漫性微血管和大血管内血栓形成更为常见、更难处理、更易危及生命安全。DIC时缓激肽释放会导致低血压。
DIC患者均可见D二聚体升高，并出现典型的PT和APTT延长，一系列检测显示纤维蛋白原水平下降、血小板计数减少。
3.治疗
包括治疗诱因和输注适宜的血制品（如FFP、血小板和冷沉淀物）以纠正出血。在异常血栓形成而不是出血时，可考虑使用肝素以减少纤维蛋白的形成，尽管这样在手术中可能会出现危及生命的出血。纤维蛋白溶解抑制剂（如氨基己酸和抑肽酶）已不再推荐用于DIC，因有弥漫性血管内血栓形成的可能。
（三）慢性肝病
肝功能异常的患者凝血因子产生减少，激活的凝血因子清除降低。如果循环中激活的凝血因子增加，患者可能有进行性消耗性凝血疾病，与DIC相似。
（四）维生素K缺乏
维生素K是肝脏合成Ⅱ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ因子，C蛋白和S蛋白所必需的。因为人体不能合成维生素K，维生素K吸收障碍可导致凝血疾病和PT延长。缓慢静脉注射维生素K可以较快纠正PT，但可能出现罕见的过敏反应。如需尽快纠正PT，则需输注FFP5～8ml/kg治疗。
（五）药理干预
1.肝素
肝素可延长PTT，但半衰期短，停药4h后抗凝作用消失。如需快速逆转其作用，可应用鱼精蛋白。
2.低分子量肝素
主要通过抑制X因子而发挥作用，不延长PTT，半衰期长于肝素，鱼精蛋白不能完全逆转其作用，如需快速逆转其作用，则需输注FFP。
3.华法林
华法林抑制维生素K环氧化物还原酶活性，导致维生素K缺乏，阻滞Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子，C蛋白和S蛋白在肝脏中的羧化，使其不能成为活性形式。使用华法林的患者PT和INR延长。如需快速逆转其药效，可给予FFP10～15ml/kg，或给予维生素K2.5～10mg缓慢静脉注射，但需6h或更长时间起效。
4.血小板抑制剂
阿司匹林和非甾体类抗炎药（NSAIDs）通过干扰环氧化酶途径抑制血小板聚集。潘生丁（双嘧达莫）是磷酸二酯酶抑制剂，可增加血小板cAMP，从而抑制血小板聚集。噻氯匹啶和氯吡格雷可抑制ADP介导的血小板聚集。阿昔单抗可明显抑制血小板功能持续数天，并导致血小板减少，且需输注大量血小板才能逆转其作用。快速逆转血小板抑制剂的作用需要输注血小板，但如果血浆中仍含有血小板抑制剂，则无效。
5.血栓溶解剂
临床上常用组织纤溶酶原激活物质（tPA）和链激酶，二者药效学和副作用有所不同，每种药物都会导致低纤维蛋白原状态，有潜在出血的危险，围术期禁用。如果经纤溶后需急症手术，可以应用氨基己酸或氨甲环酸来逆转。纤维蛋白原水平可通过输注冷沉淀物或FFP而得到恢复。
我国现阶段对于血液制品的合理应用的认识还很不够，成分输血和自体输血率还很低，而我们麻醉医生更应该认识和掌握血液保护的新技术、新观念，为进一步推广安全、合理、科学用血而努力。
