麻醉与危重病医学
一、麻醉医师是危重病医学的创立和发展的先驱和骨干
麻醉医师是建立急救医学的先驱之一，麻醉专业培训了大量的急救专家。最近研究表明急救专家的积极参与有益于病人预后。某些医院成立ICU管理小组，其中包括相关的专科医师，共同制订治疗方案和管理方针。然而危重病医学的活动范围不仅是ICU，当ICU床位不够时，PACU越来越多地扮演了代替它的角色。因此，国内外很多现代医院的PACU均与ICU有相似的资源和人力。ABA、麻醉住院医师审查委员会（residency-review-committee-for-anesthesiology，RRCA）和ASA讨论实施了一个为期48个月的麻醉医师训练计划，旨在强调重症监护治疗方面的训练。
二、麻醉后重症监护室（post-anesthesic-ICU，PICU）
由麻醉科主管的PICU主要收容手术后病人，是危重病人救治、保障重大手术安全，提高医疗质量的重要环节，是现代高水平、高效益医院发展的必然产物。
（一）PICU的特点
PICU床位数因医院的内涵和水平而有较大的差异，一般应占手术科室总床位数的2%～10%，并应拥有一支训练有素的医疗护理队伍。PICU的特点如下。
（1）医疗护理的专业性与专一性。
（2）配备先进的设备以能进行全面、连续和定量的监测。
（3）早期诊断及具备先进的治疗手段。
（4）采用现代化管理，因而具有较高的工作效率和抢救成功率。
（二）PICU工作范畴和管理原则
1.PICU的收治对象
（1）术后不能脱离仪器（如呼吸机）病人。
（2）术后需继续加强监测与诊治的病人，例如重大手术、病情危重、术中发生严重意外者。
（3）重要脏器衰竭的病人，如休克，呼吸衰竭等。
（4）心肺脑复苏以及部分中毒病人（如巴比妥类或安定类药物中毒）等。
2.PICU医师职责
进入PICU的手术病人由PICU医师和手术医师共同负责，待病人重要脏器功能基本稳定后即可送回原病房。
PICU医师主要负责进行全面、连续、定量的监测、维护病人的体液平衡，支持循环、呼吸等功能的稳定，参与防治感染，早期诊治各种并发症及营养支持等。
原手术科室的医师（术者）应定期到PICU查房，每日至少两次，负责处理与手术有关的并发症。遇有专科情况PICU医师应及时呼请原床位医师及时进行专科处理。
3.PICU的规范化
麻醉科应配备一名资深副主任分管PICU工作，并有一定数量的主治医师相对固定于PICU，以PICU工作为主，每年短期到临床麻醉轮转，以临床麻醉为主的主治医师以上人员每年也应短期到PICU轮转。住院医师和专科医师规范化培养应非常注重PICU培训。
疼痛管理
麻醉医师在发展疼痛治疗成为一个亚专科的实践中起着领导者的作用，疼痛治疗提高了病人术后舒适度，改善了慢性疼痛患者的生活质量。今天，几乎每个现代医学机构都开展了急慢性疼痛甚至包括癌痛治疗的业务。
急性疼痛管理是麻醉医师工作范畴拓展的一个例证。如今，麻醉医师可保证外科手术全程无痛（或基本无痛）。常用的技术途径包括静脉、鞘内、硬膜外、神经丛以及胸膜腔注入。急性疼痛治疗的发展被大大地推进。麻醉医师在术后镇痛、分娩镇痛等领域的作为是极有意义的。
目前，疼痛管理的业务除术后镇痛、分娩镇痛外，主要包括以下内容：①带状疱疹；②神经痛，如三叉神经痛；③颈肩痛；④腰背痛；⑤癌痛；⑥面神经麻痹。
ASA于1997年发布了《慢性疼痛治疗实用指南》。在经历13年的医学发展后，慢性疼痛诊断和治疗发生了什么变化？如何选择最佳治疗方案？根据系统评价方法得出的2010年版《慢性疼痛治疗实用指南》，为慢性疼痛从业者提供了航向标。
麻醉科疼痛诊疗应具有自身的特点，即一方面要融入麻醉科的技术专长，另一方面则要注意技术和学术含量，从事疼痛诊疗的医师要具有扎实的内科知识、理论与技术，并将其与麻醉学的理论与技术相结合，从而形成麻醉科疼痛诊疗的特色。
麻醉服务质量管理
与其他医疗从业人员一样，麻醉医师有许多途径可以提高医疗质量和改善医疗服务，这需要麻醉医师对医疗实践和病人预后做出客观评价，并实施基于数据调查的提高质量项目。
在决定或评价医疗方案时，麻醉医师考虑到病人经济因素并非是不道德的。这需要对各种方案作出明确的比较。
（1）确定各种可选临床治疗方案的所有可能的收益和风险。
（2）不要假定任何事情，而要重视实际投入。
（3）了解间接投入（如病人自费部分）和直接投入。
（4）要关注不同技术与方法可能导致的细微差别，而不是总投资上的不同。
（5）要重视终末事件（如心肌梗死）而非中间事件（如心肌缺血），除非二者高度关联。
（6）在整个医疗过程中，要重视早期“预防”对其后工作的影响。
（7）尽量选择投入较少的方法和技术，除非投入多的方法能得到更大的价值和更好的质量。
（8）持久的改进需要修改体系和相关步骤以维持期望的工作模式，提高管理价值。
麻醉学研究室或实验室
麻醉科实验室一般可附属在麻醉科内。
为了科研工作的需要可成立研究室，成立研究室时必须具备以下条件：
（1）要有学术水平较高、治学严谨，具有副教授以上职称的学科或学术带头人；
（2）形成相对稳定的研究方向并有相应的研究课题或经费；
（3）配备有开展研究所必需的专职实验室人员编制及仪器设备；
（4）初步形成一支结构合理的人才梯队。
教学组织
我国高等医学教育特别是麻醉学专业教育面临着新形势，适应人才培养及学科建设发展的需要。麻醉学专业的教育应致力于构建中国特色的包括学校基础教育、毕业后教育及继续医学教育在内的麻醉学终生教育体系。
一、学校基础教育
（一）麻醉学专业本科教育
2010年10月在湖南长沙召开的第十五次全国高等麻醉学专业教育研讨会指出，目前我国已经有43所院校相继开办麻醉学专业本科教育，办学指导思想是“麻醉医师首先是医师，课程设置保持临床医学专业课程体系，增加麻醉学专业课程”。
通过近20年的麻醉学本科教育，麻醉学科人才梯队建设得到较大程度的改善，据资料统计，2005年国家主治医师3032名考生中本科学历约占36.3%，大专学历约占43.8%，中专学历约占19.6%，硕士以上学历仅占0.03%，目前在三级医院中符合二级学科内涵的麻醉科约占20%。
根据国家拓宽专业口径（2015年）的需要，医学专业目前包括临床医学、基础医学和预防医学三个专业，为了适应形势发展，进一步提高人才培养的层次与质量，麻醉学教育的发展方向要逐渐向临床医学专业过渡。
（二）《麻醉学》独立开设课程
承接麻醉学专业本科教育的指导思想，2001年“上海会议”启动《麻醉学》独立开课，经全国同仁及外科界权威人士的努力，2003年《麻醉学》列入“本科教学基本要求”，教学基本内容包括临床麻醉、生命监控、CPCR和疼痛诊疗等，2004年14位专家教授参编教材《麻醉学》（人民卫生出版社）出版，至此独立开课已初步形成“气候”，但目前全国有近200所高等医学院校，真正实现单独开课的学校仅有60所，学科发展意识、学科地位与影响力以及学科带头人的作用非常关键，我们要千方百计力争《麻醉学》在基础教育中的地位，这是我们这代人责无旁贷的重任。
二、毕业后教育——住院医师培训
《中国医学教育发展纲要》明确提出，毕业后教育（住院医师培训）是21世纪初期终身医学教育体系的重要组成部分。住院医师培训是培养麻醉学专科医师以提高临床技能为主的系统、规范教育的关键阶段，关系到我国麻醉学科主治医师的整体水平和发展后劲，具有战略性的重要地位。
美国、英国、澳大利亚等发达国家、中国香港、台湾地区，以及许多发展中国家均已建立政府主导的、较为成熟的住院医师规范化培训制度。在美国，RRCA管理了住院医师的培训。在ASA、ABA和美国医学会（American-Medical-Association，AMA）的领导下，RRCA具体负责制定并不断完善标准，以衡量住院医师教育和培训，该标准每5年回顾、修订一次，借以检查和评估所有的住院医师项目。自2000年1月1日起，ABA和大多数其他专业委员会一样，开始发放资格证书，每10年重新认定资格。所有持证者必须参加“麻醉学资格证书维持”进展计划，强调自我提升和临床技术以及实践能力的评估，以确保质量。这包括以下几个方面：
（1）职业身份的评估：国家资格证书的发放。
（2）终生学习的义务：正式、非正式的继续医学教育。
（3）认知能力的评审：参加并通过考试。
（4）当前实践技能的评估。
国际住院医师培训已规范化、制度化、法律化，国际先进的模式无疑为我国住院医师培训工作提供了经验，但是各国的国情及其学科基础不尽相同，因此必须借鉴国外经验，同时应注重与国情和学科现有基础相结合，提出符合国际发展规律并具有中国特色的住院医师培训制度。
1993年我国卫生部颁布了《临床住院医师规范化培训试行办法》。2003年，卫生部、教育部、中国医师协会联合启动专科医师培养制度。2006年国家颁文扩大专科医师培训试点，首先建立符合条件的培训基地，然后要求普通专科医师需经过3年规范化培训获取合格证书，亚专科医师要再经过1～4年培训获取合格证书，即“3+1”模式，这项工作正在紧锣密鼓实施中。
参照国际模式，我国麻醉学专科医师培训的指导思想是“既授人以鱼，也授人以渔”，科室的发展战略是“临床为本，教研强科”。其培训内容包括两大方面：
基础培训：素质，责任心、诚信和团队精神；专业，临床技能和专业理论与知识。
重要培训：教学能力，科研意识，学习和创新的毅力，中英文口头表达和写作，组织和领导才能。
通过3年的基本麻醉或两年的专科培训结束后由培养基地组织一次综合性理论、外语和临床技能操作考试，并由基地根据“麻醉学科受训住院医师的基本培训内容和要求”和“麻醉学科受训专科医师的基本培训内容和要求”，对受训者的培训考核资料进行审核。合格者将国家主管部门颁发麻醉学科基本麻醉培训或各亚专业培训的“规范化培训合格证书”。持证才能在中国独立从事危重病医学、疼痛医学和体外循环医师的临床工作。
住院医师规范化培训的关键。
（1）以大型综合教学医院或医院联合体为基地。
（2）以临床二级学科为单位全面培养临床技能。
（3）以量化考核为核心。
（4）以临床医学的学生身份接受管理。
（5）以良性竞争、毕业后双向选择为动力。
（6）以规范化的高强度训练为手段。
（7）临床教师的培训。
中国住院医师规范化培训的终极目标：将所有立志从事麻醉学科的医学院毕业生都纳入3年的规范化基本麻醉培训，为13亿中国人民提供合格的临床麻醉服务；为麻醉学科的教学与科研，以及专科麻醉、危重病医学、疼痛诊疗和体外循环等亚专科医师的培养奠定人才基础。
与有待完善的住院医师培训相比，我国卫生专业技术资格（中级）考试已制度化、规范化。
三、继续医学教育（CME）
CME是继毕业后医学教育之后，以学习新理论、新知识、新技术和新方法为主的一种终身医学教育。CME的目的是使卫生技术人员在整个职业生涯中，保持高尚的职业道德，不断提高专业工作能力和业务水平，提高服务质量，以适应医学科学技术和卫生事业的发展。
实施CME是提高我国医疗卫生队伍整体素质的重要措施，是医学教育的重要组成部分，是医院可持续发展的有效途径。麻醉学科CME项目已规范化和制度化，内容丰富，教育形式多样，包括学术会议、学术讲座、专题讨论会、专题讲习班、专题调研和考察、案例分析讨论会、临床病理讨论会、技术操作示教、短期或长期培训等。
现今CME学分制度，应与卫生技术人员的年度考核、聘任、专业技术职务晋升、职业再注册与继续医学教育紧密联系。同时，在CME活动中要注意加强政治思想、职业道德、医学伦理学和传染性疾病防治等有关内容的教育，培养高素质的卫生技术人员，为开创新世纪麻醉学科建设与发展的新局面而努力奋斗！
