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第61章 手指离断伤

一、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断:结合相关文献资料自拟。

(1)有外伤史;

(2)伤指疼痛、出血、离断;

(3)手指骨断筋离,经脉离断,手指远端失于气血之濡养,颜色苍白,麻木不仁。

2.西医诊断:参照《手外科学》第二版(王澍寰主编,人民卫生出版社,2002年)制定。

(1)有外伤史;

(2)伤指疼痛、出血、离断;

(3)断离的手指两段之间无任何组织相连,或仅有少许严重挫伤的组织相连,远端指体苍白皮温低,指腹红白反应消失,张力低,针刺感S0。

(二)证候诊断

据再植术后恢复过程中气血津液盛衰变化及筋脉皮肉骨的修复情况,将术后整个修复过程大致分为初、中、后三个时期:

1.气血两虚证:证见面色苍白,神志倦怠,舌淡红,脉弱,患指再植术后指体色淡红,疼痛轻度。本型为正常再植术后表现,动静脉循环良好,因外伤失血,疼痛,惊吓及手术创伤等导致术后气血虚弱。

2.气滞血瘀证:证见面色苍白,神志烦躁,舌淡红,脉弦紧。患指疼痛,难以入眠,手指颜色紫暗。由于组织挫伤较重,组织内循环血管阻塞,静脉回流障碍,表现为指体肿胀、青紫、皮肤水泡或剥脱等。

3.气滞血阻证:证见面色苍白,神志烦躁,舌淡红,脉弦紧。患指疼痛,难以入眠,手指颜色苍白。由于动脉血管挫伤,供血不足所致,表现为指体苍白、张力低、皮温低。

二、治疗方案

(一)辩证口服中药汤剂、中成药

1.气血两虚证

治法:补益气血,理气止痛。

推荐方药:再植1号方。主要成分:黄芪,桂枝,云苓,白术,当归,川芎、红花、甘草。

加减:面色苍白,神疲倦怠者加大黄芪用量,同时加人参;大量失血者加用阿胶烊化。

中成药:水蛭胶囊(院内制剂)。

2.气滞血瘀证

治法:理气止痛,解痉活血。

推荐方药:再植2号方。主要成分:当归尾、川芎、乳香、红花、没药、赤勺、续断、桃仁等。

加减:气短心悸者,加生黄芪;疼痛剧烈者,加五灵脂,舌质绛,有瘀斑者,加用蒲公英、石见穿。

中成药:水蛭胶囊(院内制剂)。

3.气滞血阻证

治法:理气止痛,解痉活血。

推荐方药:再植3号方。主要成分:当归尾、川芎、红花、白芍、续断、木香等。

加减:神疲乏力,气短心悸、少气懒言者,加用生黄芪;血虚者,加用当归身,阿胶;舌下瘀斑者,加用蒲公英、石见穿。

中成药:水蛭胶囊(院内制剂)。

(二)中医非药物疗法治疗

辩证使用非药物疗法治疗,简单写出操作方法和步骤。

1.针刺:是以针刺入人体一定的穴位来达到治病的目的。右手拇、食、中指夹持针柄,左手切按所刺部位或辅助针身,快速刺入腧穴,并施以提插、捻转等行针手法。气滞血瘀型患者,可刺内关,水沟,三阴交,极泉,尺泽,委中等穴;气血亏虚患者,可刺三阴交,足三里,气海,并配以脾俞,胃俞等穴。留针15—20分钟后出针。

2.灸法:用艾绒或其他药物放置在体表的腧穴上烧灼、温熨等,借灸火的温和热力以及药物的作用,通过经络的传导,起到温通气血,扶正祛邪,达到治疗疾病和预防保健的方法。常用的灸法是艾炷灸,即将艾炷放在腧穴上施灸的方法。分为直接灸与间接灸两类。直接灸可分为瘢痕灸和无瘢痕灸;间接灸可分为隔姜灸,隔蒜灸,隔盐灸,和隔附子饼灸。

3.手法:操作者用手足刺激患病部位和运动肢体,达到治疗、保健作用的规范化技巧动作。

4.穴位敷贴

穴位敷贴疗法是中医学中的一种外治法。它与针灸一样,是在中医理论,特别是经络学说的指导下,对人体穴位给予外用药物刺激的一种治病方法。应用冰片、薄荷、生姜、丁香、细辛等药物,研成粉末,加入黄酒调成糊状,在足三里、内关、三阴交、膻中等穴位进行穴位敷贴,24小时更换1次。

(三)药物治疗

常规抗感染、抗凝、抗痉挛“三抗治疗”。

抗菌药物应用:抗菌药物的选择应根据污染的程度、组织损伤的严重程度等酌情使用。但要避免使用对血管刺激性较大的抗生素,同时应注意对肝、肾功能的损害。

抗凝、解痉药物应用:低分子右旋糖酐500ml静点2/日,连用7天左右后逐渐减量至术后12—14天停药。罂粟碱30mg肌注4/日,连用7天左右后逐渐减量至术后12—14天停药。

(四)辨证施治

1.初期:术后1—2周,新伤术后当以活血行气、解痉止痛为主。分为气血两虚型(气血两虚证),缺血型(气滞血阻证)和淤血(气滞血瘀证)三种类型分别对待。

(1)淤血型

治则:活血化淤,破血行气。

院内制剂:水蛭胶囊(再植1号方)。

组方:水蛭等。

针刺放血法:选取患手十宣穴针刺放血1/小时,观察出血转为红色停止。

(2)缺血型

治则:理气止痛,解痉活血。

方药:再植2号方。

组方:当归尾、川芎、乳香、红花、没药、赤勺、续断、桃仁等。

(3)气两虚型

2.中期

治则:续筋接骨。

方药:再植3号方。

组方:当归尾、赤勺、白芍、生地、红花、续断、乳香、地鳖虫、骨碎补、锻自然铜、没药等。

3.后期

治则:养气血,壮筋骨、补肝肾,通经络。

方药:再植4号方+“芪参还五胶囊”(院内制剂)。

组方:黄芪、地龙、全蝎、蜈蚣、当归、川芎、白芍、红花、续断、生地、茯苓、党参、白术等。

(五)特色疗法

断指再植术后出现肌腱粘连者可采用中药熏洗结合功能锻炼治疗。

(六)手术治疗

1.手术适应症:

断指再植适应症主要依据下列几种情况进行选择:

(1)断指具有一定完整性;

(2)伤员对断指再植要求较强烈;

(3)实行再植术后能恢复部分功能;

(4)术者技术条件许可。

下述情况应慎重:

(1)全身情况差,不允许进行进行长时间手术者;

(2)离断手指伴有多发性骨折或严重软组织损伤;

(3)手指血管严重损坏,预计再植手指难以成活;

(4)手指缺血时间过长,组织已发生变性者。

2.手术步骤

断指需由清洁干燥的纱布包裹,放在冰袋里进行冷冻,但冰块与断植须避免直接接触。伤指伤口包扎减少出血及感染。术前禁食水。

顺行法:断指清创→骨关节内固定→伸屈肌腱缝合→指背静脉吻合→背侧皮肤缝合→指固有动脉吻合→指神经缝合→掌侧皮肤缝合。

逆行法:断指清创→掌侧皮肤缝合→掌侧静脉吻合→屈肌腱缝合→指神经缝合→指固有动脉吻合→骨关节内固定→伸肌腱缝合→指背静脉吻合→背侧皮肤缝合。

3.术后中医参与手段(中药、非药物疗法、中医诊疗设备),详细写出依据、目的、方法。

4.并发症、不良反应及处理:

并发症主要是血循环危象。

(1)血管痉挛与相应处理:

(1)仔细寻找可能引起血循环危象的原因,积极解除诱发因素,如是否为石膏、敷料或缝线压迫,以及位置不妥牵拉,室温过低寒冷刺激,血容量下降,疼痛和精神紧张等因素所致等。一旦确定或可疑,应积极采取相应措施予以消除。

(2)臂丛阻滞扩张血管:若怀疑系血管痉挛时,可通过臂丛阻滞的方法,常可迅速解除血管痉挛,使血循环恢复正常。

(3)迅速静脉注射罂粟碱30—60mg,观察30分钟。

(4)静脉危象时,除采用上述措施外,应迅速抬高上肢,寻找并解除可能的外在压迫因素,并行向心性按摩。若为手指远节离断再植时,通过指端小切口放血或拔除部分指甲肝素棉球湿敷缓解痉挛。

(2)血管探察术:

经过上述积极处理,在30分钟内血循环危象仍未改善,应行血管探察术。血管持续痉挛未形成血栓时,可血管外膜下注入罂粟碱观察片刻;血肿压迫应予清除并观察血管是否发生栓塞,若吻合口有张力难以缓解痉挛或吻合口形成血栓时,应迅速切除栓塞段,重新行血管修复;必要时行静脉移植修复。静脉血栓时还应检查是否系由于静脉过长迂曲、血流缓慢而引起。应调整好静脉血管张力。

(3)静脉血栓邻指皮瓣静脉吻合术。适合于再植术后静脉危象近端皮肤张力性水泡形成,静脉栓塞无吻合条件情况。

三、疗效评价

(一)评价标准

1.中医症候评价:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》自拟。

(1)治愈:手指一期成活,各关节活动度正常,感觉活肤良好,患者回到正常日常工作。

(2)好转:手指最终成活,活动度轻度受限或感觉部分恢复。

(3)未愈:手指坏死.

2.西医疗效及关键性指标评价:参照山东科学技术出版社《显微手外科学》(裴国献、王澍寰、钟世镇等主编)。

总屈曲度(掌指+近指间+远指间)—总伸直受限度(掌指+近指间+远指间)=手指总屈伸度(TAM)

优=TAM200°—260°(相当于正常指的75%—100%);

良=TAM130°—200°(相当于正常指的50%—75%);

差=TAM100°—130°(相当于正常指的40%—50%);

劣=TAM<100°(相当于正常指的40%以下)。

(二)评价方法

1.中医证候评价方法

一般根据再植术后手指关节活动度、再植指的外观、感觉恢复情况、日常生活完成情况等方面进行评价。

2.西医疗效及关键性指标评价方法

评价标准及关键性指标评价:参照山东科学技术出版社《显微手外科学》(裴国献、王澍寰、钟世镇等主编)。

(1)关节活动功能(国际手外科联合会定制)

总屈曲度(掌指+近指间+远指间)—总伸直受限度(掌指+近指间+远指间)=手指总屈伸度(TAM)

优=TAM200°—260°(相当于正常指的75%—100%);

良=TAM130°—200°(相当于正常指的50%—75%);

差=TAM100°—130°(相当于正常指的40%—50%);

劣=TAM<100°(相当于正常指的40%以下)。

(2)感觉恢复程度:(世界卫生组织采用)

优=S5单一神经支配区两点区分能力恢复正常(<10mm);

良=S4单一神经支配区浅痛觉及触觉恢复,过敏感消失;

差=S3单一神经支配区浅痛觉及触觉恢复;

劣=S2及S1无感觉或单一神经支配区只有皮肤深痛觉。

(3)血循环状况:

优=皮肤色泽、温度正常,不许特殊保护;

良=色泽稍差、温度略低,怕冷;

差=肤色苍白或发绀,温度明显凉,特别怕冷;

劣=肤色灰暗或紫绀,冷天不敢外露。

(4)再植断指外观:

优:再植指没有旋转,非功能成角畸形,外形丰满,短缩不超过1cm;

良:轻度旋转,非功能成角畸形,但无明显功能影响,轻度萎缩,短缩不超过1.5cm;

差:旋转,成角畸形,影响功能,有萎缩,短缩不超过2cm;

劣:畸形明显,短缩超过2cm,严重影响功能及外观。

(5)再植断指日常生活活动

进行10项内容检查:

捡针(指甲捏);

拣分币(指腹捏);

写字(常用三指捏);

提重物;

拿茶缸(较大的);

锤钉子(强力握持);

上螺丝(中央抓握);

扣钮扣(综合细动作);

拧开大口瓶(用指夹的强握);

系鞋带(综合细动作)。

评分标准:完成好者评满分;可以完成,不太好者得一半分;不能完成者不得分。

优:完成得分3/4以上(75%—100%);

良:完成得分1/2以上(50%—74%;

差:完成得分1/4以上(25%—49%);

劣:完成得分1/4以下(0—24%)。

(6)综合评定

关节活动功能占40%;

感觉恢复程度占20%;

血循环状况占10%;

再植指外观占10%;

再植断指日常生活活动站20%。

(7)等级评分

优=80—100分;

良=60—80分;

差=40—60分;;

劣=<40(相当于正常指的40%以下);

(8)说明

(1)多指离断时,对于关节活动各指各个关节独立。

查,然后相加,除以指数,取其平均值。

(2)TAM=totalactivemotion总主动活动度。

(3)ADL=activitiesofdailyliving日常生活活动。

(整理:赵建勇)

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