一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断：参照全国高等中医药院校规划教材《中医妇科学》第七版（张玉珍主编，中国中医药出版社，2002年）制定。
本病临床症状包括下腹疼痛，腰骶部酸胀疼痛，常在劳累、性交、经期加重，可伴月经不调，白带量多，低热、疲乏或不孕。根据盆腔慢性炎症的体征，结合B超检查、血常规、血沉、阴道分泌物等常规检查可诊断。
2.西医诊断：参照《妇产科学》（第7版，乐杰主编，人民卫生出版社，2008年）《临床诊断指南》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第一版）制定。
（1）症状：下腹疼痛，腰骶部酸胀疼痛，常在劳累、性交、经期加重，可伴月经不调，白带量多，低热、疲乏或不孕。
（2）体征：子宫常呈后位，活动受限或粘连固定，子宫肌炎时子宫可有压痛，输卵管炎时，在子宫一侧或两侧触及条索状增粗输卵管，并有压痛；若为输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，则在盆腔一侧或两侧扪及囊性肿物，活动多受限，可有压痛；若为盆腔结缔组织炎，子宫一侧或两侧有片状增厚、压痛，或子宫骶韧带增粗、变硬、触痛。
上述体征至少需同时具备下列2项：子宫活动受限（粘连固定）或压痛；一侧附件区压痛。
（3）实验室检查
妇科超声检查：可探及附件炎性包块、输卵管积液或增粗，或子宫直肠陷凹积液；
血常规、血沉检查：可有白细胞总数的增高、或中性粒细胞增高或血沉加快；
阴道分泌物检查：可有阴道清洁度异常；
宫颈管分泌物检测：可发现支原体、衣原体、淋球菌等病原菌。
（二）证候诊断
参照《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年）制定。
1.湿热瘀结证
主症：下腹胀痛或刺痛，痛处固定，腰骶胀痛，带下量多，色黄质稠或气臭。
次症：经期腹痛加重，经期延长或月经量多，口腻或纳呆，小便黄，大便溏而不爽或大便干结。
舌脉：舌质红或暗红，或见边尖瘀点瘀斑，苔黄腻或白腻，脉弦滑或弦数。
以上主症具备2项或以上，次症2项或以上，结合舌脉，即可辨证为本证。
2.气滞血瘀证
主症：下腹胀痛或刺痛，情志抑郁或烦躁，带下量多，色黄或白质稠。
次症：月经先后不定，量或多或少，经色紫暗有块或排出不畅，经前乳房胀痛，情志不畅则腹痛加重，脘腹胀满。
舌脉：舌质暗红或有瘀斑瘀点，苔白或黄，脉弦。
以上主症具备2项或以上，次症2项或以上，结合舌脉，即可辨证为本证。
3.寒湿瘀滞证
主症：下腹冷痛或刺痛，腰骶冷痛，带下量多，色白质稀。
次症：形寒肢冷，经期腹痛加重，得温则减，月经量少或经前错后，经色紫暗或夹血块，大便溏泄。
舌脉：舌质黯或有瘀点，苔白腻，脉沉迟或沉涩。
以上主症具备2项或以上，次症2项或以上，结合舌脉，即可辨证为本证。
4.肾虚血瘀证
主症：下腹绵绵作痛或刺痛，腰骶酸痛；带下量多，色白质清稀。
次症：遇劳累下腹或腰骶酸痛加重；头晕耳鸣，月经量多或量少，经血暗淡或夹块，夜尿频多。
舌脉：舌质黯淡或有瘀斑瘀点，苔白或腻，脉沉涩。
以上主症具备2项或以上，次症2项或以上，结合舌脉，即可辨证为本证。
5.气虚血瘀证
主症：下腹疼痛或坠痛，缠绵日久，痛连腰骶，经行加重，带下量多，色白质稀。
次症：经期延长或月经量多，经血淡黯或夹块；精神萎靡，体倦乏力，食少纳呆。
舌脉：舌淡黯，或有瘀斑瘀点，苔白，脉弦细或沉涩无力。
以上主症具备2项或以上，次症2项或以上，结合舌脉，即可辨证为本证。
二、治疗方案
（一）辨证口服中药汤剂、中成药
慢性盆腔炎多属急性盆腔炎未能彻底治愈，或患者体质较差，病程迁延所致。全身症状多不明显，但长期慢性炎症所致瘢痕粘连以及盆腔充血常引起下腹部坠胀、疼痛、腰骶部酸痛，患者常有月经不调或不孕；子宫活动受限或粘连固定，盆腔一侧或两侧扪及囊性肿物，附件区有片状增厚、压痛。
1.湿热瘀结证
治法：清热除湿，化瘀止痛。
推荐方药：盆腔炎1号方加减。主要成分：红藤、败酱草、丹参、赤芍、通草、皂刺、川楝子、黄柏、苍术、苦参、元胡、鱼腥草、白芷、公英、车前草、生薏苡仁、乌药。
加减：如腰痛明显者，加桑寄生、杜仲；如月经量多，有血块，加桂枝、莪术。
中成药：妇乐胶囊等。
2.气滞血瘀证
治法：行气活血化瘀止痛。
推荐方药：膈下逐瘀汤加减。主要成分：五灵脂、当归、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、乌药、元胡、甘草、香附、红花、枳壳。
加减：若烦躁胁痛者加柴胡、郁金、栀子，有输卵管积脓者加红藤、败酱草、鱼腥草、生薏苡仁等，协热而口苦口干、便秘、脉数者加黄柏、知母、大黄等。
中成药：血府逐瘀胶囊合逍遥丸或加味逍遥丸、丹归祛瘀丸（院内制剂）。
3.寒凝瘀滞证
治法：散寒除湿，化瘀止痛。
推荐方药：少腹逐瘀汤加减。主要成分：小茴香、干姜、元胡索、当归、川芎、肉桂、生蒲黄、赤芍、五灵脂、制没药、甘草。
加减：如合并输卵管条索状增粗、僵硬或附件区片状增厚，合桂枝茯苓丸加三棱、莪术等口服；盆腔积脓或输卵管积脓，加白芷、皂角刺、红藤、败酱草等消痈排脓止痛。
中成药：少腹逐瘀颗粒。
4.肾虚血瘀证
治法：补肾活血，化瘀止痛。
推荐方药：盆腔炎2号方加减。
主要成分：补骨脂、巴戟天、川断、赤芍、丹参、丹皮、桂枝、三棱、莪术、鱼腥草、薏苡仁、元胡、牡蛎、海藻、牛膝、杜仲、桑寄生。
加减：带下清稀，小腹坠胀，伴有盆腔积液者，加淫羊藿、茯苓；少腹冷痛，遇寒加重者，加乌药；小腹隐痛，痛处固定拒按，加泽兰，益母草。
中成药：定坤丸合坤妇康胶囊。
5.气虚血瘀证
治法：益气健脾，化瘀止痛。
推荐方药：盆腔炎2号方合四君子汤加减。主要成分：赤芍、丹参、丹皮、党参、白术、茯苓、三棱、莪术、鱼腥草、薏苡仁、元胡、牡蛎、海藻、乌药。
加减：偏湿热者，加车前子、土苓；偏寒凝者，加台乌，肉桂；兼肾虚者，加川断、枸杞。
中成药：妇科千金胶囊
（二）中医非药物疗法治疗
1.中药保留灌肠
基本方：毛冬青、红藤、败酱草、连翘、赤芍、三棱、莪术。
方中毛冬青、红藤、败酱草清热解毒，散结止痛为君药，连翘、赤芍、三棱、莪术活血化瘀，散结消癥为臣药。上方根据寒热虚实的辨证不同随症加减，煎药取汁约200ml，取适宜温度，保留灌肠。
2.中药四黄散药包外敷
方剂组成：黄连、黄芩、黄柏、大黄、白芷、川椒目、紫草、丹参、赤芍。
以上诸药打末，辨证属于实热证者用蜜糖水调药末，虚寒证者用艾叶提取液调药末，成糊状，装药包外敷下腹部。
3.盆腔深部热疗
在中药药包外敷及中药保留灌肠的同时采用盆腔深部热疗仪照射下腹部，每次20—30分钟，每日1次，5次为1疗程，可以松解软化盆腔深部炎性粘连，加速盆腔血液循环，促进药物局部吸收，提高疗效。
4.中药离子导入
选择用中药保留灌肠的基本方，应用经皮给药治疗仪进行中药离子导入，达到治疗效果。
（三）手术治疗
1.手术适应症
（1）药物治疗无效：盆腔脓肿形成经药物治疗48—72小时，体温持续不降，中毒症状严重，可考虑手术治疗。
（2）输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿。
（3）脓肿破裂，病情突然加重，中毒症状明显。
说明：急性盆腔炎发病时可有下腹痛伴有发热，T＞38.0℃，寒战，头痛，食欲不振等。患者呈急性病容，体温升高，腹胀，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱或消失。盆腔检查阴道可能充血，并有大量脓性分泌物，穹窿有明显触痛；宫颈或宫体举痛或摇摆痛；附件区压痛。实验室检查提示血常规白细胞计数或中性粒细胞百分比升高，血沉加快，阴道分泌物及宫颈试子检查发现衣原体、淋球菌等致病菌，说明有急性的细菌感染，治疗上需联合、足量足疗程使用敏感抗生素，一开始可凭经验选择广谱抗生素联合针对厌氧菌的抗生素治疗，同时做细菌培养及药敏试验，视药敏结果更改抗生素，同时中医辨证论治，口服中药汤剂及中药保留灌肠、外敷治疗。如经积极治疗后仍持续高热，出现中毒症状，或经B超或穿刺确诊为输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿的，需及时手术治疗，随着微创手术的发展，我们现在一般采取腹腔镜下的脓肿清除，术中清除脓肿后用大量的生理盐水+甲硝唑反复冲洗腹腔，视情况留置引流管，术后仍按上述的处理原则中西医结合治疗，用药10—14天，疗效满意。
2.术前中医参与手段
盆腔脓肿属中医癥瘕范畴，多为热毒邪气损伤胞脉、冲任之际乘虚而入，阻滞气血脉络，热壅肉腐，化腐成脓，积聚下焦，形成包块。部分病人感受湿浊邪气，起病缓慢，湿阻气机，气血运行不畅，日久积聚成包块。这类患者多因正气不足，即本虚邪实。因此在术前治宜扶正消癥，即活血化瘀、消癥散结兼健脾益气，扶正以驱邪，使邪去而不伤正，促进盆腔炎症吸收，防止术后黏连形成。
3.手术步骤
患者取臀高头低，膀胱截石位。经宫颈插入举宫器以便手术时能操纵子宫位置。
（1）三点穿刺置入套管脐部导人腹腔镜；另外两个附属穿刺点根据需要有所变化，一般取腹中线耻骨联合上位置和两侧下腹部前壁血管旁，用于导入灌洗吸引器和钝性拨棒、持钳等手术器械。
（2）分离暴露脓肿利用灌洗吸引器结合水压分离法、拨棒等移去覆盖在脓肿上的网膜、大小肠，并同时分离其他一些粘连组织，直至脓肿完全暴露清晰。
（3）抽吸脓肿将灌洗吸引器插入脓腔，冲洗吸引脓肿及溢出的脓液，并尽量取出脓壁坏死组织。同时可将吸出的脓液及其后分离出的脓肿壁组织送微生物培养及作药物敏感试验，以便指导应用抗生素。
（4）分离组织粘连，恢复盆腔器官正常位置脓液抽吸干净后，分离盆腔生殖器官与网膜组织和肠管间的残余粘连，游离卵巢输卵管使其恢复正常解剖位置。用5mm活检钳尽可能取出坏死的炎性和脓壁组织，注意切勿损伤重要器官。有时卵巢组织可参与组成脓肿壁或炎症累及卵巢表面组织，粘连分解之后，会发现卵巢表面有缺损，如有出血可电凝止血或予医用生物蛋白胶涂抹在卵巢缺损处预防出血及粘连。
（5）疏通输卵管粘连完全分解之后，用5mm持钳轻轻提拉输卵管伞端，将3mm分离钳插入输卵管伞内，以松解其中的粘连组织。
（6）清洗盆腹腔手术成功的一个重要环节就是大量充分冲洗盆腹腔，直至冲洗液透明清澈为止。术后腹腔可内置留一些防粘连的药液（含或不含抗生素、胰蛋白酶、激素类药物），有助于愈合及防止粘连再发生。
（7）若输卵管卵巢组织破坏严重者，应予以附件切除术。
4.术后中药参与
术后在一般治疗的基础上，给予患者通腑和胃、益气养阴中药治疗，则气血精液可正常输布，脾健胃和，升清辟浊之司可，浊气下降，则胃纳好转，另当精液四布，则四肢荣养有源，服用中药后乏力、腹胀、纳食乏力可见缓解，胃肠功能得以恢复，促进排气，亦利于术后伤口愈合及机体功能恢复。
5.并发症、不良反应及处理
（1）败血症：对于患有营养不良、贫血、糖尿病及肝硬变的病人因抵抗力减退，进而引起败血症，这种并发症主要是由于致病菌侵入血液循环而发生的。卧床休息，加强营养，补充适量维生素。维持水、电解质及酸碱平衡。必要时给予输血、血浆、白蛋白和丙种球蛋白。高热时可给予物理降温，烦躁者给予镇静剂等。及时选用适当的抗菌药物是治疗的关键。
（2）异位妊娠：盆腔脓肿可引起盆腔广泛黏连，当受精卵于子宫体腔以外的部位着床，不能回到宫腔时发生异位妊娠。增加了异位妊娠的几率。因此要规范治疗盆腔脓肿
三、疗效评价
（一）评价标准
1.中医症候评价：参照《中药新药临床研究指导原则》（2002年版）“中药新药治疗盆腔炎的临床研究指导原则”制定。
治愈：腹痛消失，其他症状消失，停止治疗3个月经B超复查无异常，妇科检查正常。
显效：腹痛消失，其他症状明显减轻，B超检查示积液明显减少，妇科检查基本正常。
有效：腹痛减轻，诸症好转，妇科检查轻度压痛，B超检查示积液减少，仍需治疗。
无效：症状、体征未见好转或加重。
2.西医疗效标准：参照《现代妇产科诊疗手册》制定。
痊愈：治疗后下腹疼痛及腰骶胀痛等症消失，妇科检查及理化检查正常。停药1个月内未复发；
显效：治疗后下腹疼痛及腰骶胀痛等症消失或明显减轻，妇科检查及理化检查正常。
有效：治疗后下腹疼痛及腰骶胀痛等症减轻，妇科检查及理化检查有所改善。
无效：治疗后下腹疼痛及腰骶胀痛等症无改善，妇科检查及理化检查无变化。
（二）评价方法
1.中医证候评价方法：中医证候学评价见中医症状积分表。
积分评分根据主次证及症状的轻重程度给分，主证据症状分为无、轻、中、重，分别给予0，2，4，6分。次证据症状分为无、轻、中、重，分别给予0，1，2，3分。
（1）湿热瘀结证症状积分表
（2）气滞血瘀证症状积分表
（3）寒湿瘀滞证症状积分表
（4）肾虚血瘀证症状积分表
（5）气虚血瘀证症状积分表
2.中医证候学评分评价标准
痊愈：证候、体征积分和减少≥95%；
显效：证候、体征积分和减少≥70%；
有效：证候、体征积分和减少≥30%；
无效：证候、体征积分和减少≤30%。
3.西医疗效及关键性指标评价方法：
（1）安全性观察指标：
一般体检项目
血尿常规化验
心肝肾功能检查
（2）疗效性观察指标
临床症状，包括腹痛、低热等情况
妇科检查、比较不同治疗效果。
阴道分泌物检查：包括镜下、涂片及物理性检查。
（4）B超或CT检测，了解盆腔积液及炎性包块情况。
（5）白细胞计数、中性粒细胞计数检验。
（整理：刘海燕）
