一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断：参照国家中医药管理局“十一五”重点专科协作组的痔病诊疗方案制定。
（1）症状及体征：排便次数增多，排脓便、肛门胀感；腹痛、排便不畅，便形进行性变细；腹部或肛门指诊触到肿块；消瘦、恶液质等全身症状。
（2）直肠镜检见菜花状肿块或环形狭窄，或溃疡浸润，经病理切片证实。
（3）X线检查：钡剂灌肠示充盈缺损，黏膜纹中断，肠腔狭窄，块状阴影。
2.西医诊断：参照《美国NCCN直肠癌治疗规范2010版》制定。
直肠指诊：大肠癌约有70%发生在直肠和乙状结肠，其中70%以上的直肠病变是位于指诊可触及的部位，说明简单的直肠指诊的重要性。因此，通常直肠指诊应为常规，直肠乙状结肠镜检应视为基本的检查方法。
内镜检查：经直肠指诊未能获得阳性所见，对某些症状仍不能做出满意解释时，应进行内镜检查。通过内镜检查不仅能直接观察病变，尚可做活检进行组织学诊断，同时，如发现某些良性息肉，应能进行及时处理。
病理组织学检查：应用内镜检查对早期癌的确诊尚存在困难，如息肉隆起型早期癌常须与良性息肉或肿瘤型（Borr—I型）进展癌鉴别，而隆起凹陷型早期癌常须与局限溃疡型（Borr—II型）进展癌鉴别，故最终需依靠组织学检查确诊。息肉样隆起型早期癌，因有的是腺瘤内癌，据报道，单凭咬取活检其阳性诊断率只有40%—60%。另外，这种检查不能判断癌的侵犯深度。因此，多数主张对可疑早期癌的隆起型病变，应做肿瘤全切除，基底需切至固有肌层，切除标本应进行连续切片检查，以便正确判明病变性质和侵犯深度，为指导临床治疗提供可靠依据。面对有蒂型粘膜内癌施行全切除活检，不仅可确定诊断，同时也可达到治疗目的。
影像诊断：钡剂灌肠X线双重对比造影是通常应用的方法，对直径1cm—2cm的病变检出率可达80%以上。X线检查时，根据直肠、乙状结肠的解剖部位，宜采用多体位的观察和摄片，以避免肠管重叠。除外肿瘤的大小，基于早期大肠癌的临床病理特征，应注意其形态改变。同时，尚须注意发现多发病灶以及有无腺瘤、早期癌或进展期癌的并存。此外，在影像诊断方面如灰阶超声和血管造影等检查，现已在积累经验。
3.诊断要点：直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，临床表现为直肠刺激症状，肠腔狭窄症状，癌肿破溃感染症状。
（二）证候诊断
1.湿热蕴结证：肛门坠胀，便次增多，大便带血，色泽暗红，或夹粘液，或下痢赤白，里急后重，舌红，苔黄腻，脉滑数。
2.气滞血瘀证：肛周肿物隆起，触之坚硬，疼痛拒按，或大便带血，色紫暗，里急后重，排便困难，舌紫黯，脉涩。
3、气阴两虚证：面色无华，消瘦乏力，便溏或排便困难，便中带血，色泽紫暗，肛门坠胀，或伴心烦口干，夜间盗汗，舌红或绛，苔少，脉细弱或细数。
二、治疗方案
（一）辨证口服中药汤剂
1.湿热蕴结证
治法：清热利湿。
推荐方药：槐角地榆丸加减。主要成分：槐角、白芍、枳壳、荆芥、地榆炭、椿皮、栀子、黄芩、生地黄。
加减：舌质紫暗或有瘀斑者，加桃仁、红花、乳香、没药。
2.气滞血瘀证
治法：行气活血。
推荐方药：桃红四物汤合失笑散加减。主要成分：桃仁、红花、当归、白芍、川芎、生地黄、五灵脂、蒲黄。
加减：兼见便血症状者，可加三七粉、仙鹤草。
3.气阴两虚证
治法：益气养阴，清热解毒。
推荐方药：四君子汤合增液汤加减。主要成分：党参、白术、茯苓、炙甘草、麦冬、生地黄、玄参。
加减：月将量少色淡，面色欠红润者，可加当归、鸡血藤等。
（二）其他治疗方法
中医外治法：肛管癌溃烂者可外敷九华膏或黄连膏。
（三）手术疗法
1.手术适应症：参照《腹部肿瘤学（人民卫生出版社）》制定。
除患有严重心、肺、肝、肾功能障碍，或肿瘤已属晚期，合并远处转移、大量腹水、极度恶病质者外，均为手术适应症。
2.术前中医参与手段：术前依据中医辨证论治的原则，予以中药对证治疗，以达到消肿散结的目的。心理上给与疏导，减少焦躁、易怒情绪。
3.手术步骤
（1）腹—会阴直肠癌根治术（Miles手术）：适用于距肛缘低于7cm，不能保留肛门的患者。切除乙状结肠下段、全部直肠及其周围组织如直肠窝内的脂肪、神经及淋巴组织，还包括肛门、肛门括约肌、肛提肌、全部直肠侧韧带和部分皮肤。手术步骤如下：探查；游离乙状结肠；游离直肠；切除乙状结肠；游离直肠周围间隙；切断直肠侧韧带；切断肛提肌、游离会阴直肠前间隙；移除标本；处理会阴部伤口；重建盆底腹膜、乙状结肠造口。
（2）保留肛门手术（Dixon手术）：距肛缘至少7cm以上，可切缘阴性后可保留肛门者。手术步骤如下：探查；游离乙状结肠及降结肠；处理远端直肠系膜；切断肠管；结直肠吻合；骶前置胶管引流并重建盆底。（1）气管插管静脉复合麻醉完成后，取头低脚高的截石位（2）切开、探查：一般取耻骨至脐部的下腹部正中切口，探查有无转移（3）乙状结肠游离（4）降结肠及脾区的游离（5）切断乙状结肠（6）直肠后游离。（7）直肠前壁游离（8）游离直肠侧韧带（9）直肠远端切断（10）吻合。
4.术后中医参与手段：大便不畅者，给予中药辨证治疗，以防疾病复发。予补气扶正药物，以提高患者的抗病能力。
（1）气虚便秘：粪质并不干硬，也有便意，但临厕排便困难，需努挣方出，挣得汗出短气，便后乏力，体质虚弱，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱。
治法：补气润肠，健脾升阳。
推荐方药：黄芪汤加减。主要成分：黄芪、火麻仁、白蜜、陈皮。
加减：气虚下陷、肛门坠胀，可合补中益气汤。
中成药：补中益气丸。
（2）血虚便秘：大便干结，排出困难，面色无华，心悸气短，健忘，口唇色淡，脉细。
治法：养血润肠。
推荐方药：润肠丸。主要成分：当归、生地、麻仁、桃仁、枳壳。
加减：烦热口干、舌红少苔者，可加玄参、何首乌、知母。
中成药：麻仁润肠丸。
（3）冷秘：大便或干或不干，皆排出困难，小便清长，面色觥白，四肢不温，腹中冷痛，得热痛减，腰膝冷痛，舌淡苔白，脉沉迟。
治法：温阳润肠。
推荐方药：济川煎加减。主要成分：肉苁蓉、牛膝、当归、升麻、泽泻、枳壳。
加减：畏寒肢冷严重者，可加附子、肉桂。
中成药：芪蓉润肠口服液。
（4）气秘：大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不畅，肠鸣矢气，腹中胀痛，胸胁满闷，嗳气频作，饮食减少，舌苔薄腻，脉弦。
治法：顺气导滞。
推荐方药：六磨汤加减。主要成分：木香、乌药、沉香、大黄、槟榔、枳实。
加减：兼见口苦咽干、苔黄、脉数者，可加黄芩、栀子。
中成药：四磨汤口服液。
（5）热秘：大便干结，腹胀腹痛，面红身热，口干口臭，心烦不安，小便短赤，舌红苔黄燥，脉滑数。
治法：泻热导滞，润肠通便。
推荐方药：麻子仁丸加减。主要成分：大黄、枳实、厚朴、火麻仁、杏仁、白蜜、芍药。
加减：口干喜饮者，可加麦冬、生地黄、玄参。
中成药：芦荟胶囊。
5.手术并发症及处理：（1）腹部切口感染，会阴部伤口感染：表现为切口红、肿、热、痛。西医给予换药，通畅引流，去除坏死组织换药治疗。（2）疼痛：疼痛为直肠癌术后复发常见的初期症状，直肠癌术后复发时患者常常有会阴部下坠、骶部疼痛并放射至下肢。西医给予止痛药物对症治疗。（3）吻合口瘘；患者出现腹痛、腹膜炎症状，或形成外瘘。西医治疗行二次手术造瘘治疗。（4）肠梗阻：多由于粘连，部分可因复发引起，出现痛、呕、胀、闭等临床症状。经胃肠减压、灌肠可缓解，少数患者需二次手术治疗。
（四）放、化疗治疗
1.放疗：手术不能切除，或已行根治术，预防局部复发者。
2.化疗：适用于大多数中晚期患者，对于预防复发，治疗肿瘤有很大意义。
3.放化疗后不良反应的中药参与
放化疗对于肿瘤的手术前后的辅助治疗有很大意义，中药汤剂抗放化疗汤（黄芪、白术、茯苓、猪苓、鸡血藤、补骨脂、白花蛇舌草）治疗恶性肿瘤放化疗后的恶心呕吐等不良反应效果较佳。
（四）手术治疗
1.手术适应症（出自《腹部肿瘤学》人民卫生出版社）：除患有严重心、肺、肝、肾功能障碍，或肿瘤已属晚期，合并远处转移、大量腹水、极度恶病质者外，均为手术适应症。
2.术前中医参与手段：术前依据中医辨证论治的原则，予以中药对证治疗，以达到消肿散结的目的。
（1）湿热蕴结证
治法：清热利湿。
方药：槐角地榆丸加减。
（2）气滞血瘀证
治法：行气活血。
方药：桃红四物汤合失笑散加减。
（3）气阴两虚证
治法：益气养阴，清热解毒。
方药：四君子汤合增液汤加减。
（4）辨证可选用消癌平治疗。
3.手术方法
（1）腹—会阴直肠癌根治术（Miles手术）：适用于距肛缘低于7cm，不能保留肛门的患者。切除乙状结肠下段、全部直肠及其周围组织如直肠窝内的脂肪、神经及淋巴组织，还包括肛门、肛门括约肌、肛提肌、全部直肠侧韧带和部分皮肤。手术步骤如下：探查；游离乙状结肠；游离直肠；切除乙状结肠；游离直肠周围间隙；切断直肠侧韧带；切断肛提肌、游离会阴直肠前间隙；移除标本；处理会阴部伤口；重建盆底腹膜、乙状结肠造口。
（2）保留肛门手术（Dixon手术）：距肛缘至少7cm以上，可切缘阴性后可保留肛门者。手术步骤如下：探查；游离乙状结肠及降结肠；处理远端直肠系膜；切断肠管；结直肠吻合；骶前置胶管引流并重建盆底。
4.术后中医参与手段：大便不畅者，给予中药辨证治疗，以防疾病复发。予补气扶正药物，以提高患者的抗病能力。
（1）气虚便秘：粪质并不干硬，也有便意，但临厕排便困难，需努挣方出，挣得汗出短气，便后乏力，体质虚弱，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱。
治法：补气润肠，健脾升阳。
方药：黄芪汤加减。
组方：黄芪、火麻仁、白蜜、陈皮。
中成药：补中益气丸。
（2）血虚便秘：大便干结，排出困难，面色无华，心悸气短，健忘，口唇色淡，脉细。
治法：养血润肠。
方药：润肠丸。
组方：当归、生地、麻仁、桃仁、枳壳。
中成药：麻仁润肠丸。
（3）冷秘：大便或干或不干，皆排出困难，小便清长，面色觥白，四肢不温，腹中冷痛，得热痛减，腰膝冷痛，舌淡苔白，脉沉迟。
治法：温阳润肠。
方药：济川煎加减。
组方：肉苁蓉、牛膝、当归、升麻、泽泻、枳壳。
中成药：芪蓉润肠口服液。
（4）气秘：大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不畅，肠鸣矢气，腹中胀痛，胸胁满闷，嗳气频作，饮食减少，舌苔薄腻，脉弦。
治法：顺气导滞。
方药：六磨汤加减。
组方：木香、乌药、沉香、大黄、槟榔、枳实。
中成药：四磨汤口服液。
（5）热秘：大便干结，腹胀腹痛，面红身热，口干口臭，心烦不安，小便短赤，舌红苔黄燥，脉滑数。
治法：泻热导滞，润肠通便。
方药：麻子仁丸加减。
组方：大黄、枳实、厚朴、火麻仁、杏仁、白蜜、芍药。
中成药：芦荟胶囊。
三、疗效评价
（一）评价标准
1.中医证候评价：参照《中医病症诊断疗效标准》制定。
治愈：经根治术后创口愈合良好，无并发症。观察5年无复发。
完全缓解：肿块消失，症状好转，无转移灶维持1个月以上。
部分缓解：肿块缩小≥50%，症状减轻，维持1个月以上。
2.西医疗效及关键性指标评价：参照《美国NCCN直肠癌治疗规范（2006）解读顾晋（北京大学肿瘤医院）》制定。
（1）术后短期并发症：切口感染、吻合口瘘、肠粘连、出血；
（2）远期疗效：局部复发、远处转移、穿刺孔和切口肿瘤种植转移；
（3）生存期限。
（二）评价方法
1.中医证候评价方法：按照评价标准，对比术后肿块情况进行评价。
2.西医疗效及关键性指标评价方法
（1）优：无近期并发症，2年内无复发，生存期超过5年；
（2）良：有近期并发症，经积极治疗后治愈，2年内无复发转移。生存期超过3年；
（3）可：有近期并发症，经积极治疗后治愈，2年出现复发转移，经积极治疗生存期超过3年；
（4）差：因近期严重并发症而导致死亡，或半年内复发、转移，或生存期未超过1年。
（二）安全指标
1.术后大出血，持续有血性液流出，止血药物不能控制，危及生命者。
2.肠瘘：手术后近期肠瘘（7天以内）多由于吻合技术不过关造成，手术7天后肠瘘常因吻合口缺血造成。
3.淋巴瘘：持续有乳糜样液体流出，多见于手术清扫淋巴结患者，经过禁饮食及使用奥曲肽等药物可逐渐消失。
（整理：刘杰张金鑫）
