一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断：参照全国高等中医药规划教材《中医外科学》中国中医药出版社制定。
（1）初起无明显不适感，表现为颈前肿大，又称“大脖子”病。
（2）可压迫气管，产生呼吸困难症状。
（3）压迫食管，产生吞咽困难症状。
（4）压迫喉返神经，造成声音嘶哑症状。
（5）继发甲亢，可产生汗多心悸、易饥消瘦，手指震颤，急躁易怒。
2.西医诊断：参照全国高等医药院校教材《外科学》第五版人民卫生出版社制定。
（1）不明原因的甲状腺肿大，弥漫性，多无疼痛不适。
（2）查体：甲状腺肿大，可为单个肿物，质软，可因囊内出血而呈囊性肿物。
（3）彩超：双侧甲状腺肿大，可伴单发囊肿。
（4）甲状腺功能：TSH的升高或正常。
（5）有缺碘或高碘的生活环境。
（二）证候诊断
1.肝火旺盛证：烦躁易怒，恶热汗多，消谷善饥，面部烘热，手指震颤，眼突颈大；舌质红，舌苔黄；脉弦数。
2.心肝阴虚证：心悸汗出，多食易饥，消瘦，五心烦热，烦躁失眠，手颤，眼突颈胀；舌质红，舌体小，或舌体颤动，苔少；脉弦细数。
3.气阴两虚证：心悸怔忡，汗出气短，手足心热，手指震颤，颈大眼突，饥不欲食，消瘦；舌质红，或红绛，或淡红，苔少；脉细而无力，或细数无力，或缓而无力，或结代促。
4.痰气热结证：烦热、手指震颤、颈前肿胀、两目外突、急躁易怒；舌质红，舌苔黄或黄腻；脉弦或弦数。
二、治疗方案
（一）辨证口服中药汤剂、中成药
1.肝火旺盛证
治法：清肝泻火。
推荐方药：龙胆泻肝汤加减。主要成分：龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、生地、当归、柴胡、甘草、车前子。
加减：肝火亢盛，烦躁易怒，脉弦数者，可加龙胆草、夏枯草清肝泻火。风阳内盛，手指颤抖者，加石决明、钩藤、白蒺藜、牡蛎平肝熄风。兼见胃热内盛而见多食易饥者，加生石膏、知母清泄胃热。
中成药：夏枯草胶囊。
2.心肝阴虚证
治法：益阴养血，宁心柔肝。
推荐方药：天王补心丹加减。主要成分：生地、玄参、天冬、麦冬、当归、丹参、人参、茯苓、五味子、酸枣仁、柏子仁、远志、朱砂、桔梗。
加减：虚风内动，手指及舌体颤动者，加钩藤、白蒺藜、白芍药平肝熄风。肾阴亏虚而见耳鸣、腰酸膝软者，加龟板、桑寄生、牛膝、菟丝子滋补肾阴。
中成药：天王补心丹。
3.气阴两虚证
治法：益气养阴。
推荐方药：生脉散加减。主要成分：人参、麦冬、五味子。
加减：肾阴亏虚而见耳鸣、腰酸膝软者，加龟板、桑寄生、牛膝、菟丝子滋补肾阴。正气伤耗、精血不足而见消瘦乏力，妇女月经少或经闭，男子阳痿者，可酌加黄芪、山茱萸、熟地、枸杞子、制首乌等补益肾气、滋养精血。
中成药：生脉饮。
4.痰气热结证
治法：解郁化痰，清热散结。
推荐方药：丹栀逍遥散合消瘰丸。主要成分：柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、牡丹皮、栀子、甘草、玄参、牡蛎、贝母、甘草。
加减：脾胃运化失调致大便稀溏，便次增加者，加白术、苡仁、淮山药、麦芽健运脾胃。
中成药：逍遥散。
（二）其他治疗方法
中医外治：阳和解凝膏掺黑退消或桂麝散外敷。
（三）手术治疗：符合西医手术适应症的部分患者。
1.手术适应症（出自《第七版外科学》人民卫生出版社）
（1）压迫气管、食管或喉返神经；
（2）胸骨后甲状腺肿；
（3）巨大者，影响美观及正常生活；
（4）继发性甲亢；
（5）可疑恶变。
2.术前中医参与手段：术前依据中医辨证论治的原则，予以中药对证治疗，以达到消肿散结的目的。手术前服用中药，可以增强体质，增强耐受性，有利于手术顺利进行。心理上给与疏导，减少焦躁、易怒情绪。
3.手术步骤：甲状腺肿物剜除，甲状腺次全切除。
（1）胸骨上两横指沿皮纹切口，切开皮肤、皮下脂肪、颈阔肌。
（2）沿浅筋膜深面上下游离皮瓣，沿颈白线打开，将颈前肌群拉向两侧。
（3）沿外科被膜进入，游离显露甲状腺，根据肿物大小，位置决定手术方式。
（4）根据需要显露喉返神经、甲状旁腺，处理甲状腺血管，切除肿物。
（5）缝扎残面，放置引流管，间断缝合颈阔肌，皮内缝合皮肤。
4.术后中医参与手段：给与活血散瘀药物治疗，以促进手术部位的恢复。佐以舒肝行气药物，以防病症复发。
（1）瘀血内停证：手术部位瘀肿迟迟未消，甚或可触及肿块，舌有瘀斑，脉细涩。
治法：行气活血。
推荐方药：血府逐瘀汤加减。主要成分：当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、川芎、桔梗、牛膝、炙甘草。
加减：触及肿块者，可加鳖甲、牡蛎、浙贝母等软坚散结药物。
中成药：血府逐瘀颗粒。
（2）肝郁气滞证：平素急躁易怒，情志不舒，善太息，胸胁胀满，女子可见月经不调，舌红，脉弦。
治法：疏肝理气。
推荐方药：逍遥散加减。主要成分：当归、白芍、柴胡、茯苓、白术、薄荷、生姜、炙甘草。
加减：妇女兼见月经色暗量少、血块者，可加三棱、莪术、皂角刺等活血散结药物。
中成药：逍遥丸、柴胡舒肝丸。
5.手术并发症：
（1）呼吸困难：出血、气管塌陷、双侧喉返神经损伤。
（2）喉返神经损伤：单侧可引起声嘶、双侧可引起失声、窒息。
（3）喉上神经损伤：饮水呛咳。
（4）甲状旁腺损伤：手足抽搐。
三、疗效评价
（一）评价标准
1.中医证候评价：参照《中医外科病证诊断疗效标准》制定。
治愈：局部肿块及全身症状消失。
好转：局部肿块缩小，全身症状减轻。
未愈：局部肿块无缩小，全身症状无改善。
2.西医疗效及关键性指标评价：参照《中国社区医师·医学专业》2011年第9期制定。
彩超下结节的多少及大小。
查体可否触及肿物。
实验室指标甲状腺功能有无异常。
（二）评价方法
1.中医证候评价方法：对比治疗前后肿物变化评价。
2.西医疗效及关键性指标评价方法：
痊愈：B超检查临床症状消失、体征及实验室检查指标恢复正常，随访2年，未出现复发；
显效：B超检查临床症状消失、体征减轻，TT3、TT4、TSH恢复正常，TGAb和TMAb变化不明显；
无效：B超检查临床症状、体征及实验室检查各项指标均无明显好转。
（二）安全性指标
1.呼吸困难：术后出血、气管塌陷、及双侧喉返神经损伤可造成此种后果，严重者可导致死亡。现一般术区放置引流管接负压吸引器，有效避免了因出血造成的呼吸困难。
2.声音嘶哑：损伤喉返神经造成，牵拉、电刺激等可引起一过性功能障碍。如术中误切或因肿瘤侵犯离断，则终身嘶哑。
3.饮水呛咳：损伤喉上神经造成，大多经代偿症状可逐渐消失。
4.低钙性抽搐：手术损伤甲状旁腺后造成的，如双侧旁腺损伤则易造成顽固性低钙，需终生大剂量口服钙剂，必要时静脉补钙。
手术前后各评价1次。
（整理：刘杰张金鑫）
