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第13章 伤寒论注释(8)

茯苓六两味甘,平人参一两味甘,温附子一枚(生用,去皮,破八片)味辛,热甘草二两(炙)味甘,平干姜一两半味辛,热四逆汤以补阳,加茯苓、人参以益阴。

右五味,以水五升,煮取三升,去滓,温服七合,日三服。

发汗后恶寒者,虚故也;不恶寒但热者,实也。当和胃气,与调胃承气汤。汗出而恶寒者,表虚也;汗出而不恶寒但热者,里实也。《经》曰:“汗出不恶寒者,此表解里未和。暠与调胃承气汤和胃气。

太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦燥不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,与五苓散主之。发汗已解,胃中干,烦燥不得眠,欲饮水者,少少与之,胃气得润则愈。若脉浮者,表未解也。

饮水多而小便少者,谓之消渴,里热甚实也。微热消渴者,热未成实,上焦燥也。与五苓散,生津液,和表里。

五苓散方

猪苓十八铢(去皮)味甘,平泽泻一两六铢半味酸,咸茯苓十八铢味甘,平桂枝半两(去皮)味辛,热白术十八铢味甘,平淡者一也,口入一而为甘,甘甚而反淡,甘缓而淡渗。猪苓、白术、茯苓三味之甘,润虚燥而利津液。咸味下泄为阴,泽泻之咸,以泄伏水。辛甘发散为阳,桂枝之辛甘,以和肌表。

右五味为末,以白饮和服方寸匕,日三服,多饮暖水,汗出愈。

发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。发汗已,脉浮数者,表邪未尽也。烦渴亡津液,胃燥也。与五苓散,和表润燥。

伤寒,汗出而渴者,五苓散主之。不渴者,茯苓甘草汤主之。伤寒汗出而渴者,亡津液,胃燥,邪气渐传里也,五苓散以和表里。若汗出不渴者,邪气不传里,但在表而表虚也。与茯苓甘草汤,和表合卫。

茯苓甘草汤方

茯苓二两味甘,平桂枝二两(去皮)味辛,热生姜三两(切)味辛,温甘草一两(炙)味甘,平茯苓、甘草之甘,益津液而和卫;桂枝、生姜之辛,助阳气而解表。

右四味,以水四升,煮取二升,去滓,分温三服。

中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。中风发热,至六七日则当解,若不解烦者,邪在表也。渴欲饮水,邪传里也。里热甚则能消水,水入则不吐。里热少则不能消水,停积不散,饮而吐水也。

以其因水而吐,故名水逆。与五苓散,和表里,散停饮。

未持脉时,病人手叉自冒心,师因教试令咳而不咳者,此必两耳聋无闻也。所以然者,以重发汗,虚,故如此。发汗多亡阳,胸中阳气不足者,病人手叉自冒心。师见外证,知阳气不足也。又试令咳而不即咳者,耳聋也,知阳气虚明矣。

耳聋者,阳气虚,精气不得上通于耳,故也。

发汗后,饮水多,必喘,以水灌亦喘。喘,肺疾。饮水多喘者,饮冷伤肺也。以冷水灌洗而喘者,形寒伤肺也。

发汗后,水药不得入口为逆。若更发汗,必吐下不止。发汗后,水药不得入口,为之吐逆。发汗亡阳,胃中虚冷也。

若更发汗,则愈损阳气,胃气大虚,故吐下不止。发汗吐下后,虚烦不得眠。若剧者,必反复颠倒,心中懊,栀子豉汤主之。发汗吐下后,邪热乘虚,客于胸中,谓之虚烦者,热也,胸中烦热、郁闷而不得发散者是也。无[热]气伏于里者,则喜睡,今热气浮于上,烦扰阳气,故不得眠。心恶热,热甚则必神昏,是以剧者反复颠倒而不安,心中懊而愦闷。懊者,俗谓鹘突是也。《内经》曰:“其高者因而越之。暠与栀子豉汤,以吐胸中之邪。

栀子豉汤方

栀子十四枚(擘)味苦,寒香豉四合(绵裹)味苦,寒酸苦涌泄为阴,苦以涌吐,寒以胜热,栀子豉汤相合,吐剂宜矣。

右二味,以水四升,先煮栀子,得二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分为二服,温进一服。得吐者,止后服。

若少气者,栀子甘草豉汤主之。若呕者,栀子生姜豉汤主之。少气者,热伤气也,加甘草以益气。呕者,热烦而气逆也,加生姜以散气。少气则气为热抟,散而不收者,甘以补之可也。

呕则气为热抟逆而不散者,辛以散之可也。

栀子甘草豉汤方

栀子十四个(擘)甘草二两香豉四合(绵裹)右三味,以水四升,先煮栀子甘草,取二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分二服,温进一服,得吐者,止后服。

栀子生姜豉汤方

栀子十四个(擘)生姜五两香豉四合(绵裹)右三味,以水四升,先煮栀子生姜,取二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分二服,温进一服,得吐者,止后服。

发汗,若下之而烦热,胸中窒者,栀子豉汤主之。

阳受气于胸中,发汗、若下,使阳气不足,邪热客于胸中,结而不散,故烦热而胸中窒塞。与栀子豉汤,以吐胸中之邪。

伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛者,未欲解也,栀子豉汤主之。伤寒五六日,邪气在里之时,若大下后,身热去,心胸空者,为欲解。若大下后,身热去而心结痛者,结胸也。身热不去,心中结痛者,虚烦也。结胸为热客胸中,为实,是热气已收敛于内,则外身热去。虚烦为热客胸中,未结为实,散漫为烦,是以身热不去。六七日为欲解之时,以热为虚烦,故云未欲解也。与栀子豉汤,以吐除之。

伤寒下后,心烦,腹满,卧起不安者,栀子厚朴汤主之。下后但腹满而不心烦,即邪气入里为里实。但心烦而不腹满,即邪气在胸中为虚烦。既烦且满,则邪气壅于胸腹之间也。满则不能坐,烦则不能卧,故令卧起不安。与栀子厚朴汤,吐烦泄满。

栀子厚朴汤方

栀子十四枚(擘)味苦,寒厚朴四两(姜炙)苦,温枳实四枚(水浸,去穰,炒)味苦,寒酸苦涌泄,栀子之苦以涌虚烦;厚朴、枳实之苦以泄腹满。以上三味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分二服。温进一服。得吐者,止后服。

伤寒,医以圆药大下之,身热不去,微烦者,栀子干姜汤主之。丸药不能除热,但损正气。邪气乘虚,留于胸中,而未入深者,则身热不去而微烦。与栀子干姜汤,吐烦益气。

栀子干姜汤方

栀子十四枚(擘)味苦,寒干姜二两味辛,热苦以涌之,栀子之苦以吐烦;辛以润之,干姜之辛以益气。

右二味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分二服,温进一服,得吐者,止后服。

凡用栀子汤,病人旧微溏者,不可与服之。病人旧微溏者,里虚而寒在下也,虽烦,则非蕴热,故不可与栀子汤。《内经》

曰:先泄而后生他病者,治其本,必且调之,后乃治其他病。

太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身动,振振欲擗地者,真武汤主之。发汗不解,仍发热,邪气未解也。心下悸,头眩,身动,振振欲擗地者,汗出亡阳也。

里虚为悸,上虚为眩,经虚为身振振摇。与真武汤主之,温经复阳。

咽喉干燥者,不可发汗。津液不足也。

淋家,不可发汗,发汗必便血。膀胱里热则淋,反以汤药发汗,亡耗津液,增积客热,膀胱虚燥,必小便血。

疮家虽身疼痛,不可发汗,发汗则痓。表虚聚热则生疮,疮家身疼如伤寒,不可发汗,发汗则表气愈虚,热势愈甚,生风,故变痓也。

衄家不可发汗,汗出必额上陷,脉急紧,直视不能眴,不得眠。衄者,上焦亡血也。若发汗,则上焦津液枯竭,经络干涩,故额上陷,脉急紧。诸脉者,皆属于目。筋脉紧急,则牵引其目,故直视不能眴。眴,瞬合目也。《针经》曰:“阴气虚则目不眩。暠亡血为阴虚,是以不得眠也。

亡血家不可发汗,发汗则寒栗而振。《针经》曰:“夺血者无汗,夺汗者无血。暠无血发汗,则阴阳俱虚,故寒栗而振。

汗家重发汗,必恍惚心乱,小便已,阴疼,与禹馀粮圆。(阙)汗者,心之液。汗家重发汗,则心虚恍惚心乱。夺汗则无水,故小便已,阴中疼。

病人有寒,复发汗,胃中冷,必吐蚘。病人有寒,则当温散,反发汗,损阳气,胃中冷,必吐蚘也。

本发汗,而复下之,此为逆也。若先发汗,治不为逆。本先下之,而反汗之,为逆。若先下之,治不为逆。病在表者,汗之为宜,下之为逆。病在里者,下之为宜,汗之为逆。《经》曰:阳盛阴虚,汗之则死,下之则愈;阳虚阴盛,汗之则愈,下之则死。

伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里。后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。伤寒下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里者,以里气不足,必先救之,急与四逆汤。得清便自调,知里气已和,然后急与桂枝汤,以救表。身疼者,表邪也。《内经》

曰:“病发而不足,标而本之,先治其标,后治其本。暠此以寒为本也。

病发热,头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里,宜四逆汤。发热头痛,表病也。脉反沉者,里脉也。《经》曰:

“表有病者,脉当浮大,今脉反以迟,故知愈也。暠见表病而得里脉,则当差,若不差,为内虚寒甚也。与四逆汤,救其里。

太阳病,先下之而不愈,因复发汗,以此表里俱虚,其人因致冒,冒家汗出自愈。所以然者,汗出表和故也。得里和,然后复下之。冒者,郁也。下之则里虚而亡血,汗之则表虚而亡阳,表里俱虚,寒气怫郁,其人因致冒。《金匮要略》曰:“亡血复汗,寒多,故令郁冒。暠汗出则怫郁之邪得解,则冒愈。

《金匮要略》曰:“冒家欲解,必大汗出。暠汗出表和而里未和者,然后复下之。

太阳病未解,脉阴阳俱停,必先振栗,汗出而解。

但阳脉微者,先汗出而解;但阴脉微者,下之而解。若欲下之,宜调胃承气汤主之。脉阴阳俱停无偏胜者,阴阳气和也。《经》曰:“寸口、关上、尺中三处,大、小、浮、沉、迟、数同等,此脉阴阳为和平,虽剧当愈。暠今脉阴阳既和,必先振栗汗出而解。但阳脉微者,阳不足而阴有馀也。《经》曰:“阳虚阴盛,汗之则愈。暠阴脉微者,阴不足而阳有馀也。《经》曰:阳盛阴虚,下之则愈。

太阳病,发热汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出,欲救邪风者,宜桂枝汤。太阳中风,风并于卫,则卫实而荣虚。

荣者,阴也。卫者,阳也。发热汗出,阴弱阳强也。《内经》曰:“阴虚者,阳必凑之。暠故少气时热而汗出。与桂枝汤,解散风邪,调和荣卫。

伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞鞕,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,与小柴胡[汤]主之。病有在表者,有在里者,有在表里之间者。此邪气在表里之间,谓之半表半里证。五六日,邪气自表传里之时。中风者,或伤寒至五六日也。《玉函》曰“中风五六日,伤寒,往来寒热暠即是。或中风,或伤寒,非是伤寒再中风、中风复伤寒也。《经》曰“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具暠者,正是。谓或中风,或伤寒也。邪在表则寒,邪在里则热。今邪在半表半里之间,未有定处,是以寒热往来也。邪在表,则心腹不满,邪在里,则心腹胀满。今止言胸胁苦满,知邪气在表里之间,未至于心。腹满,言胸胁苦满,知邪气在表里也。默默,静也。邪在表,则呻吟不安,邪在里,则烦闷乱。《内经》曰:“阳入之阴,则静。暠默默者,邪方自表之里,在表里之间也。邪在表则能食,邪在里则不能食,不欲食者,邪在表里之间,未至于必不能食也。邪在表,则不烦不呕,邪在里,则烦满而呕。心烦喜呕者,邪在表,方传里也。邪初入里,未有定处,则所传不一,故有或为之证。有柴胡证,但见一证便是,即是此或为之证。

小柴胡汤方

柴胡半斤味苦,微寒黄芩三两味苦,寒人参三两味甘,温甘草三两味甘,平半夏半升(洗)味辛,温生姜三两(切)味辛,温大枣十二枚(擘)味甘,温《内经》曰:“热淫于内,以苦发之。暠柴胡、黄芩之苦,以发传邪之热。里不足者,以甘缓之。人参、甘草之甘,以缓中和之气。邪半入里,则里气逆,辛以散之,半夏以除烦呕。邪在半表,则荣卫争之,辛甘解之,姜枣以和荣卫。

右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。后加减法:若胸中烦而不呕,去半夏、人参,加栝蒌实一枚。胸中烦而不呕,热聚而气不逆也。甘者令人中满,方热聚,无用人参之补。辛散逆气,既不呕,无用半夏之辛温。热宜寒疗,聚宜苦[散],栝蒌实苦寒,以泄胸中蕴热。若渴者,去半夏,加人参,合前成四两半,栝蒌根四两。半夏燥津液,非渴者所宜。人参甘而润,栝蒌根苦而凉,彻热生津,二物为当。若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两。去黄芩恶寒中,加芍药以通壅。若胁下痞鞕,去大枣,加牡蛎四两。甘令人中满痞者,去大枣之甘。咸以软之,痞鞕者,加牡蛎之咸。若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两。饮而水畜不行为悸,小便不利。《内经》曰:肾欲坚,急食苦以坚肾。则水益坚,故去黄芩。淡味渗泄为阳,茯苓甘淡,以泄伏水。若不渴,外有微热者,去人参,加桂三两。温覆,取微汗愈。不渴者里和也,故去人参。外有微热,表未解也,加桂以发汗。若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升,干姜二两。咳者,气逆也。甘则壅气,故去人参、大枣。《内经》曰:“肺欲收,急食酸以收之。暠五味子之酸,以收逆气。肺寒则咳,散以辛热,故易生姜,以干姜之热也。

血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相抟,结于胁下,正邪分争,往来寒热,休作有时,默默不欲饮食。

藏府相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。人之气血,随时盛衰,当月郭空之时,则为血弱气尽、腠理开疏之时也。邪气乘虚,伤人则深。《针经》曰:“月郭空,则海水东盛,人血气虚,卫气去,形独居,肌肉减,皮肤缓,腠理开,毛发残,膲理薄,烟垢落,当是时遇贼风,则其入深者是矣。暠邪因正虚,自表之里,而结于胁下,与正分争,作往来寒热。默默不欲饮食,下为自外之内,经络与藏府相连,气随经必传于里,故曰其痛下。痛,一作病。邪在上焦为邪高,邪渐传里为痛下,里气与邪气相抟,逆而上行,故使呕也。与小柴胡汤,以解半表半里之邪。

服柴胡汤已,渴者,属阳明也,以法治之。服小柴胡汤,表邪已而渴,里邪传于阳明也,以阳明治之。

得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温,医二三下之,不能食,而胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤。后必下重,本渴,而饮水呕者,柴胡汤不中与也。食谷者哕。得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温,则邪气在半表半里,未为实,反二三下之,虚其胃气,损其津液,邪蕴于里,故不能食而胁下满痛。胃虚为热蒸之,熏发于外,面目及身悉黄也。颈项强者,表仍未解也。小便难者,内亡津液。虽本柴胡汤证,然以里虚,下焦气涩而小便难,若与柴胡汤,又走津液,后必下重也。不因饮水而呕者,柴胡汤证,若本因饮而呕者,水停心下也。《金匮要略》曰:“先渴却呕者,为水停心下,此属饮家。暠饮水者,水停而呕;食谷者,物聚而哕;皆非小柴胡汤所宜,二者皆柴胡汤之戒,不可不识也。

伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。身热恶风,颈项强者,表未解也。胁下满而渴者,里不和也。邪在表则手足通热,邪在里则手足厥寒,今手足温者,知邪在表里之间也。与小柴胡汤,以解表里之邪。

伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛者,先与小建中汤。不差者,与小柴胡汤主之。脉阳涩阴弦,而腹中急痛者,当作里有虚寒,治之与小建中汤,温中散寒。若不差者,非里寒也,必由邪气自表之里,里气不利所致,与小柴胡汤去黄芩加芍药,以除传里之邪。

小建中汤方

桂枝三两(去皮)味辛,热甘草三两(炙)味甘,平大枣十二枚(擘)味甘,温芍药六两味酸,微寒生姜二两(切)味辛,温胶饴一升味甘,温建中者,建脾也。《内经》曰:“脾欲缓,急食甘以缓之。暠胶饴、大枣、甘草之甘,以缓中也。辛润散也,荣卫不足,润而散之,桂枝、生姜之辛,以行荣卫。酸,收也,泄也,正气虚弱,收而行之,芍药之酸,以收正气。

右六味,以水七升,煮取三升,去滓,内胶饴,更上微火,消解,温服一升,日三服。呕家不可用建中汤,以甜故也。

伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。

柴胡证,是邪气在表里之间也。或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞鞕,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳。但见一证,便宜与柴胡汤治之,不必待其证候全具也。

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