关于甲状腺癌是否是腔镜手术的适应证还存在着争议，因为毕竟不能以牺牲手术效果换取美容效果，由于甲状腺癌在甲状腺肿物中的比例也不小，因此要开展腔镜甲状腺手术就不得不面对甲状腺癌的问题。
因为甲状腺癌患者年轻女性比较多，术后生存时间也比较长，希望提高生活质量的甲状腺癌患者也很希望颈部不留下瘢痕，所以腔镜甲状腺癌手术也有积极的意义。争议的问题有甲状腺癌进行腔镜甲状腺手术的切除范围是否能够达到要求和腔镜手术过程是否会引起肿瘤的播散，当然手术后患者的生存时间是该手术方法的最终判断标准，由于腔镜手术治疗甲状腺癌的时间还很短，病例数也很少，目前还不能够用循证医学的方法判断该方法的科学性，应该讲还是一种新技术。目前的观点多主张对于占绝大部分比例的没有局部侵犯并没有淋巴结肿大的甲状腺癌患者，仅仅切除甲状腺癌患侧和峡部腺体（或者加切除对侧的部分腺体）就足够了，有淋巴结肿大者才清扫同侧淋巴结，这就在理论上限定了腔镜甲状腺癌手术适应证是没有淋巴结肿大、没有肿瘤局部侵犯的患者。
二、临床问题
1.各项相关检查在甲状腺癌诊断中的价值
（1）B超检查的价值：普通B超能显示直径0.5cm以上的结节，对病灶的发现及较大的癌性结节有一定的价值，但分辨率较低，对隐匿性甲状腺癌不易显示。彩色B超能显示直径仅0.3cm的甲状腺结节，能鉴别囊性与实质性、单发与多发结节，并能显示结节的血流情况及颈部淋巴结有无肿大等情况，对甲状腺良恶性结节鉴别有较大的价值。另外，B超可引导细针穿刺细胞学检查，提高穿刺的准确率。
有关文献报道超声诊断符合率差别较大，在35.7%—85.0%，普通B超的诊断符合率为42.9%，彩色B超的诊断符合率为67.9%，彩色B超的诊断符合率高于其他的非侵袭性检查，而且为发现病灶的主要手段，能为其他的诊断与检查提供重要线索，因而认为B超检查（尤其是彩色B超）对甲状腺癌的诊断有较大的价值，可作为首选的检查方法。
（2）CT检查的价值：甲状腺CT检查在发现癌性结节以及颈部淋巴结转移方面，并不比彩色B超检查优越，但CT检查能较好观察甲状腺癌与周围组织器官的关系，了解甲状腺癌是否侵犯颈动脉鞘血管和气管、食管等情况，对指导手术及麻醉有较大的意义。
（3）MRI检查的价值：MRI检查具有分辨率高、图像清晰的特点，能较好地观察甲状腺癌与周围组织器官的关系，对甲状腺癌的诊断有一定的价值。MRI检查的诊断符合率为66.7%，与彩色B超接近，但检查费用昂贵。
（4）ECT的价值：ECT为最早应用于甲状腺癌诊断的辅助检查，特异性较差、无法定性的缺点使之临床应用比较局限。有关资料显示，80%的甲状腺结节为冷结节中，仅有20%证实为癌，而10%的甲状腺结节为温结节中，却有10%证实为癌。所以其单独诊断意义不大，但对提示诊断仍然有一定价值，尤其是B超检查为实性结节的冷结节更应引起临床重视。另外，ECT对发现异位甲状腺和寻找甲状腺癌转移灶有特殊的意义。
（5）X线检查的价值：X线检查无法显示甲状腺结节的内部情况以及对周围组织的侵袭情况，无法对甲状腺做定性诊断，对甲状腺癌本身的诊断价值不大，临床上主要应用于气管或食管受压、移位的判断。
（6）冰冻切片检查的价值：术中对可疑病例行冰冻切片检查是确定病变性质的重要手段，若行连续薄片镜检，诊断准确率可达98%以上，同时也能发现隐匿性甲状腺癌。对防止漏诊和手术方式的选择有关键的作用，应作为常规检查。
综上所述，甲状腺癌的诊断与鉴别诊断有时比较困难，B超检查具较高的诊断符合率，并可提示诊断线索，宜作为常规检查，必要时联合应用B超、CT、MRI、X线、核素扫描检查，实现优势互补以提高甲状腺癌的诊断准确率。对可疑恶性病例应在B超引导下行细针穿刺细切片仍为最可靠的诊断手段，应作为常规检查。
2.甲状腺癌的TNM 分类及分期
目前应用最广泛的分期是2002年在芝加哥由美国癌期划分联合委员会（AmericanJoint CommitteeonCancer，AJCC）公布并建议和推荐使用的甲状腺癌TNM 分类分期系统（本分类仅适用于癌，并需经病理组织学证实，以确定组织学类型）：
（1）分类T
原发肿瘤TX无法对原发肿瘤做比估计。
T0未发现原发肿瘤。
T1肿瘤限于甲状腺，最大直径≤2cm。
T2肿瘤限于甲状腺，最大直径＞2cm，≤4cm。
T3肿瘤限于甲状腺，最大直径＞4cm；或者有少量延伸至甲状腺外（例如，延伸至胸骨甲状肌或甲状腺包膜软组织）。
T4a肿瘤不论大小，超出甲状腺包膜。侵犯到皮下软组织、喉、气管、食管或者喉返神经。
T4b肿瘤侵犯椎前筋膜或者包绕着颈动脉周围或者纵隔血管。
所有的未分化甲状腺癌都属于T4期肿瘤。
T4a甲状腺内的未分化甲状腺癌——外科可以切除。
T4b甲状腺外的未分化甲状腺癌——外科不可以切除。
N：区域淋巴结转移NX未确定有无淋巴结转移。
N0未发现区域淋巴结转移。
N1区域淋巴结转移。
N1a肿瘤转移至VI区［气管前、气管旁和喉前（Delphian）淋巴结］。
N1b肿瘤转移至单侧、双侧、对侧颈部或上纵隔淋巴结。
M：远处转移MX未确定有无远处转移。
M0无远处转移。
M1有远处转移。
组织学分型主要有4型：（1）乳头状癌（包括含滤泡成分者）；（2）滤泡癌（包括所谓Hurthle细胞癌）；（3）髓样癌；（4）未分化（间变）癌。
（2）分期
乳头状癌或滤泡癌（小于45岁患者）
3.甲状腺癌的手术范围
近年来，多数学者对甲状腺癌的治疗方案逐渐取得了相对统一的认识。就乳头状腺癌和滤泡状腺癌而言，最佳治疗方案是甲状腺的近全切除加甲状腺残留组织的131I治疗。
甲状腺结节（甲状腺腺瘤）：国内多数医院均主张甲状腺腺瘤应施行病侧腺叶切除，其理由为临床有时区别良、恶性不易；隐匿性甲状腺腺癌的发生率增加。
甲状腺乳头状腺癌及滤泡状癌：无颈淋巴结转移，可做腺叶加峡部、或加对侧部分腺叶切除；有颈淋巴结转移，同时做颈淋巴结清扫。
如侵犯已较广泛，有远处转移（IV期），尽量予以全甲状腺切除，不强求颈淋巴结大块切除。手术后给予核素或外放射治疗。
甲状腺髓样癌：常侵犯淋巴结和远处转移。散发性髓样癌无颈淋巴结肿大（体检和B超），均行全甲状腺切除、颈中央组淋巴结清扫和同侧功能性颈淋巴结大块切除术。
家族性髓样癌：可行全甲状腺切除加双侧功能性颈淋巴结大块切除术。转移灶仅局限于颈淋巴结者，再次手术可使降钙素水平下降至正常，但有广泛转移的患者迄今手术治疗不理想。
甲状腺未分化癌：一旦确诊，癌瘤局部就已经侵犯至喉、气管、肌肉、淋巴结而无法手术切除，常死于呼吸道梗阻。CT检查可用作判断肿瘤范围和手术的可能性，广泛侵入纵隔通常是手术的禁忌证。但应尽量切除局部癌瘤并做气管切开，以缓解气管阻塞，争取时间以便行外放射治疗和化疗。偶尔有病灶较小适宜行切除的患者，还应积极争取做根治性手术，术后加放、化疗。
4.颈淋巴结清扫
（1）临床常见颈部淋巴结分为六区。
（2）颈淋巴结清扫术的适应证
甲状腺癌手术时，不做预防性颈淋巴结清扫术是目前众多学者所接受的观点。因此如何判定患者是否有颈淋巴结转移就成为非常关键的问题。对怀疑甲状腺癌的患者要详细询问病史，仔细检查颈部各区，术前要常规行颈部B超检查。
许多报道提示，临床医生扪诊不能触及到的、直径小于0.5cm的、较深在的淋巴结，在B超下多可发现。颈部CT、MRI对发现转移淋巴结也有很大的帮助，尤其提示淋巴结所在部位以及与血管等关系方面更为突出。术前应将可触及到的或B超发现的肿大淋巴结所在区域做出标记，以便术中寻找。术中首先要明确甲状腺病灶的性质，我们通常均对怀疑甲状腺癌的病灶做冰冻病理切片，明确病理分型，再根据术前检查及术中探查颈淋巴结转移情况决定手术方式。如果术前检查或B超提示某一区域内有肿大淋巴结，应首先探查中央区（气管周围，气管食管沟及甲状腺周围，VI区），如果有肿大淋巴结则予以切除，做冰冻病理检查。同时探查切除术前标记区域内的肿大淋巴结，再做冰冻病理切片检查。如果有淋巴结转移，先行中央区淋巴结清扫及同侧腺叶切除，再行有转移淋巴结的区域清扫；如果没有淋巴结转移，则单纯行腺叶切除。如果术前检查及B超未发现有肿大淋巴结，将患侧腺叶切除后，也应探查中央区，有时此区肿大淋巴结深在，术前不易被发现。如果中央区内有转移淋巴结，并且转移数量较多，大于4个或转移占总数的1/2，应进一步探查胸锁乳突肌后方和颈血管鞘周围（II、III、IV区），如此区也有较多转移淋巴结，则应行改良式淋巴结清扫术。
（3）颈淋巴结清扫手术的主要术式
选择性颈淋巴结清扫术：选择性淋巴结清扫术的区域最常在VI区及颈内静脉区中下段（III、IV区）。一般做法为：术中明确诊断后，先行腺叶及峡部切除，再行颈淋巴结清扫。做中央区清扫时，应沿气管前向两侧游离气管周围、气管食管沟。在颈总动脉根部处可很容易显露喉返神经，此处神经较粗，沿其表面向上清扫甲状腺下方，清扫范围内侧以气管、食管为界，外侧为颈血管鞘，向上至环甲膜。在甲状腺下动脉分叉处，与喉返神经交界的2cm范围内，有80%的下位甲状旁腺在此附近，应尽量辨认保护。从后外将甲状腺连同周围组织掀起，清除甲状腺周围淋巴组织，甲状腺后中上1/3处要注意保护上位甲状旁腺，整块切除腺叶及周围淋巴组织。
选择性清扫颈内静脉区淋巴结时，将颈血管鞘充分游离，沿血管壁清扫淋巴组织，注意保护迷走神经。清扫颈内静脉下方时，要十分注意胸导管或右淋巴导管的走行，靠近静脉根处淋巴管应先结扎后切断，不用电烧，避免术后淋巴乳糜漏。
改良式颈淋巴结清扫术：一般以颈内静脉为界，分为内外两侧逐一清扫。内侧组清扫时，注意事项与中央区淋巴结清扫术相同；外侧组清扫时，应注意以下几点：（1）注意重要神经走行，避免损伤膈神经、副神经、臂丛神经；（2）颈内静脉根部淋巴组织结扎后切除，避免淋巴乳糜漏；（3）应尽量保留颈丛神经分支，减轻术后麻木、无知觉等不适症状；（4）解剖锁骨上内段时，防止穿破胸膜；（5）清扫乳突下方时，注意勿损伤颈内静脉及副神经、舌下神经；（6）谨慎地游离颈血管鞘，避免损伤颈内静脉造成大出血及空气栓塞。
经典式颈淋巴结清扫术：目前临床做经典式颈淋巴结清扫术的已很少，多因肿瘤较晚、淋巴结较大且固定、与周围组织器官浸润重才行此术式。因此，多数学者认为这种情况下，应尽量避免重要的器官损伤，如食管、臂丛、胸膜、胸导管等，才不影响后期生存质量。
5.甲状腺癌手术是否常规辨认解剖喉返神经
甲状腺手术中神经损伤是比较常见的并发症，损伤的原因主要有术中大出血时盲目慌乱钳夹组织止血、神经变异、神经与周围组织粘连严重、解剖关系不清、操作粗暴、分离欠细致等。因此，为了避免喉返神经损伤的发生，多数作者主张手术中常规解剖喉返神经，尤其是在甲状腺全切术时，很多资料表明，术中辨认喉返神经可将损伤的发生率降至最低。有报道说，解剖喉返神经发生暂时性和永久性喉返神经损伤的发生率分别为0.9%—4.7%、0—1.7%。
暴露喉返神经可使其免受永久性损伤，术者能在直视下进行操作和止血，我们对甲状腺癌行全切术时，常规暴露喉返神经全程。因为肿瘤本身压迫或浸润可使喉返神经移位、粘连，为保证手术彻底性，甲状腺后包膜常不保留，如不暴露喉返神经则极易损伤。临床上喉返神经损伤常以右侧为多见，除与右侧喉返神经勾绕锁骨下动脉斜行向上、距正中平面较远、位置也较表浅等有关外，还与喉返神经外分支变异较多有关。此外，喉返神经上行时，一般位于气管食管沟内，但部分病例可不位于此处，而是贴于气管的侧面，甚至在气管侧面的偏前方。所以，在切断峡部后，将甲状腺自气管上游离时，不宜超过气管侧面偏前方的平面。
6.妊娠期间发现甲状腺癌手术时机的选择
这类患者的手术时机在妊娠期间还是妊娠结束后，尚未达成共识。前瞻性研究表明，妊娠期间发现的甲状腺癌在妊娠期间手术与妊娠结束后手术，二者在复发及存活率方面均无差异。另有前瞻性研究表明，甲状腺癌发现后延迟至1年内治疗者并不会给患者的预后带来不利影响。故妊娠早期细胞学诊断的恶性结节应密切超声监测，如果生长较快应在妊娠24周时手术。但如果在妊娠中期仍然很稳定，或在妊娠的后半期发现的，可在妊娠结束后再行手术。
7.甲状腺癌的内分泌治疗
大部分甲状腺癌分化程度较好，肿瘤细胞存在促甲状腺激素（TSH）受体，对垂体分泌的TSH有一定依赖性。应用甲状腺素抑制垂体产生TSH，进而降低血中TSH的浓度，就可能抑制乳头状癌和滤泡状癌的生长。甲状腺乳头状癌及滤泡状癌患者应当终身应用甲状腺素。应用甲状腺素同时还可以纠正甲状腺次全切或全切除后的甲状腺功能低下。在高危甲状腺癌患者，抑制TSH的治疗可使患者的无瘤生存率明显提高。常用的甲状腺素有：（1）甲状腺片。自动物（猪或牛）的新鲜甲状腺提取，将除去结缔组织与脂肪组织的甲状腺在60℃以下干燥、研磨制成。主要成分为甲状腺素，口服吸收快，作用好，但有较明显蓄积作用。甲状腺癌患者常用剂量为80—120mg/天。（2）左旋甲状腺素钠。自家畜中提取或人工合成，主要成分为T4左旋体，在周围组织中脱碘形成T3和反T3。部分激素在肝脏中代谢，代谢物由胆汁排泄，常用剂量75—150μg/天。因不同患者的耐受性不同，每个患者的用量亦不完全相同，治疗初始，以患者能耐受的最大量为宜。可检测血中T3和T4浓度，以指导甲状腺制剂的用量。对应用甲状腺素治疗的患者，TSH血浓度可维持在0.1—0.5mU/L。对于大多数能够耐受的患者，TSH维持在0.1mU/L以下，能够达到理想的治疗效果。对于癌肿复发可能性高的患者，TSH浓度可维持在0.01mU/L以下。
