（第一节）颈部损伤
颈部区域狭小，与身体其他部位的损伤比较，颈部损伤相对少见。但一旦损伤，常易致大出血、空气栓塞、窒息等危及生命。颈部损伤按其病因分为闭合性损伤和开放性损伤，闭合性损伤多见于拳击、勒缢等，开放性损伤多见于刺伤、割伤、弹伤等。
［问诊要点］1.了解颈部外伤的机制，如刺伤、割伤、枪弹伤、医源性损伤等。
了解伤后的出血情况，有无心悸、胸闷、烦躁等休克表现。
2.患者有无鲜红色血液喷射状猛烈出血，短期内有无出现休克症状，有者要考虑颈总动脉损伤。
3.患者有无呼吸困难、紫绀、哮鸣、嘶哑、咯血等症状，有者要考虑气管损伤的可能。
4.患者有无呼吸急促、胸痛、心悸、感到恐惧等症状，有者要怀疑颈静脉损伤合并空气栓塞。
5.患者有无胸骨后疼痛、吞咽困难、呕吐等症状，有者要考虑食管损伤的可能。
6.患者有无乳糜样液体从伤口内不断流出，有者要考虑胸导管损伤。
［体检要点］1.颈部伤口的位置、大小、深度、伤道经过的部位等，对外伤所致的损伤有大概的估计。
2.详细检查受伤的部位：颈侧部外伤易伤及颈部的血管和神经；颈前部的损伤易伤及气管和食管。
3.伤口出血量大，鲜红色，呈间断性喷射状者，为动脉损伤；伤口大量涌出暗红色血液者，为静脉出血。
4.观察患者生命体征，出血量较多时有意识障碍、脉速、面色苍白、低血压等休克表现。
5.颈部血肿大小，是否伴有搏动性，有搏动者为动脉出血，无搏动者为静脉出血。
6.部分病人可出现神志不清、偏瘫，表明出血量多，脑部供血不足。
7.若患者有呼吸急促、脉搏快而不规则，颈部伤口有时有吸吮声，要考虑颈静脉损伤合并空气栓塞。
8.伤口内有泡沫性血液喷出，颈部软组织内或皮下有气肿，出现声嘶、分泌物增多、呼吸困难者，要考虑气管损伤。
9.伤口内有唾液或食物残渣流出，口服龙胆紫或亚甲蓝见伤口有染料颜色，伴有皮下气肿、气管移位等体征者，应考虑为食管损伤。
10.有左侧锁骨上方刺伤或手术史患者伴有口渴、尿少等脱水及全身消耗症状，伤口流出大量乳糜样液体者，要考虑胸导管损伤。
11.患者若出现声音嘶哑，考虑为一侧迷走神经损伤；出现瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂、患侧颜面部充血和无汗等，考虑颈交感神经损伤；出现上臂下垂、前臂不能屈曲和外展、“爪形手”等，考虑臂丛神经损伤。
［辅助检查］在病情允许的情况下，可进行下列检查：
1.血常规血红蛋白、红细胞计数及红细胞比容等下降。
2.X线颈部正侧位片了解气管受压、移位的情况。
3.必要时行血管造影了解血管损伤的部位和破口的大小，是否有假性动脉瘤、动静脉瘘等。
4.气管镜或支气管镜检查可直接见到气管损伤的情况。
5.常规X线摄片检查排除颈椎损伤，了解有无气管移位等。
6.食管造影剂X线检查若见造影剂外溢，提示食管破裂并显示其部位。
［诊断要点］1.有颈部外伤病史。
2.颈部肿胀、伤口大量出血伴休克和脑缺氧表现者为颈部血管损伤。
3.有呼吸系统症状，伤口内有泡沫性血液喷出，有颈部软组织内或皮下气肿征象者，为喉或气管损伤，喉镜检查可明确诊断。
4.有吞咽困难，伤口内流出唾液及食物残渣等症状者，为食管损伤，食管造影X线检查能确诊。
5.要排除两种或两种以上器官损伤的可能。
6.喉和气管损伤往往是颈部损伤的一部分，诊治时需排除以下疾病：
（1）颈椎骨折脱位颈背部痛、压痛或颈强直或伴有肢体活动障碍，颈椎X线摄片见骨折或脱位，可明确诊断。
（2）食管损伤胸骨后痛，吞咽困难、呕血或发生纵隔炎；开放性损伤，从伤口流出唾液或食物残渣等，食管镜或胃镜见到食管损伤，可明确诊断。
［病历记录要点］1.记录外伤类型、方向、受伤的机制。
2.受伤的时间和病情的发展，以及就诊时病人的情况，包括生命体征。
3.伤口的情况及出血的量、颜色等。
4.病情允许进行辅助检查者，应记录血常规、X线摄片等检查结果。
5.要有鉴别诊断的记录。
［门急诊处理］1.迅速检查判断病情，有大血管损伤和窒息时可能导致病人短期内迅速死亡，需争分夺秒抢救。
2.保持呼吸道畅通。口咽部有血液、分泌物和异物应迅速清除，有明显呼吸困难和窒息者应立即行环甲膜穿刺或气管切开。
3.迅速止血。颈部动、静脉破裂出血应立即压迫止血。大静脉出血采用填塞止血，既可控制出血，又可防止空气栓塞。
4.积极抗休克治疗，迅速开通中心静脉快速扩容、输血。
5.积极行术前准备，急症住院手术治疗。
6.抗生素预防感染，处方如下：
头孢曲松钠（罗氏芬），1.0g×1支，用法：1.0g，术前半小时静脉推注
（第二节）颈部感染性疾病
一、急性化脓性淋巴结炎
本病多继发于牙根或扁桃体的炎性病灶，病原菌以金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌为主。
［问诊要点］1.何时出现颈部肿块及肿块的部位。
2.发病后肿块大小有无变化。
3.若系本病，则肿块有无红肿、疼痛、瘙痒、溃破、化脓等表现。
4.有无肿块周围脏器感染，如牙龈炎、扁桃体炎及上呼吸道感染。
5.有无发热、头痛等全身感染表现。
6.有无结核病史或与结核病病人接触史，有无乏力、低热、食欲不振、盗汗等症状，以排除颈淋巴结结核。
7.有无便血、消瘦、胃部不适、贫血、低热等表现，以排除消化道肿瘤的可能。
8.有无鼻涕带血、鼻塞等症状，以排除鼻咽部肿瘤的可能。
［体检要点］1.颈部淋巴结肿大，有明显触痛，局部有红、肿、热、痛。
2.颌下腺、腮腺质软、无触痛。
3.喉镜检查以检明有无鼻咽部肿块。
［辅助检查］1.血常规白细胞计数大于10×109/L，中性粒细胞比例升高。
2.结核菌素试验阴性。
3.胸部X线片肺部有无阴影。
4.食管胃钡餐检查适用于有吞咽梗阻感、胃部不适的患者，检查食管、胃有无病变。
5.病理检查肿块经长期诊治无法确诊者，可完整切除肿块，病理确诊。
［诊断要点］1.上呼吸道感染史。
2.颈部淋巴结疼痛】，多位于颈侧部。
3.肿块局部可有红、肿、热、痛。
4.排除下列疾病：
（1）颈淋巴结结核合并感染伴有盗汗、午后低热、乏力等症状，结核菌素试验强阳性，可明确诊断。
（2）恶性淋巴瘤全身乏力，身体其他部位淋巴结肿大，肝、脾往往也肿大，骨髓穿刺涂片可见镜影细胞或双核细胞。
（3）颈部转移癌颈侧区域或锁骨上窝出现坚硬的肿大淋巴结，初起为单发、无痛，很快出现多个肿大淋巴结融和、固定，淋巴结活检可见癌细胞，可明确诊断。
［病历记录要点］1.记录周围脏器感染情况。
2.肿大淋巴结的位置、数目、质地、触痛等情况，口腔和咽喉部检查。
3.血常规结果，胸部摄片情况。
［门急诊处理］1.处理原发病灶。
2.肿块未形成脓肿前可局部热敷，或采用鱼石脂等中药敷。
3.感染治疗，处方如下：
0.9%氯化钠溶液500ml+青霉素钠盐800万U，用法：静脉滴注，一天1次（用前皮试）4.若脓肿形成，须行手术切开引流。
二、口底化脓性蜂窝织炎
本病是颌下间隙或舌下间隙的感染，80%起源于牙齿或牙周的感染，也可由口底部和舌的损伤引起。病原菌多为厌氧菌、链球菌等。
［问诊要点］1.何时出现咽喉部不适，咽喉部有无疼痛。
2.有无张口困难、呼吸和吞咽困难等症状。
3.有无寒战、高热、头痛等全身中毒症状。
4.有无近期拔牙、牙根脓肿病史。
［体检要点］1.口底部黏膜显著水肿，咽部无明显变化。
2.舌运动不灵，舌根部和舌的活动可引起剧烈疼痛。
3.口腔呈微张开状态，颌下皮肤肿胀。
4.触诊板状硬，但无波动感。
［辅助检查］白细胞计数＞10×109/L，中性粒细胞比例升高。
［诊断要点］1.有近期拔牙、牙根脓肿等病史。
2.有张口和吞咽困难及发热、乏力、头痛等全身中毒症状等。
3.口底部黏膜显著水肿。
4.血常规见白细胞计数、中性粒细胞比例升高。
［门急诊处理］1.确诊此病者，须住院治疗，早期切开引流。
2.出现窒息现象者，立即行气管切开术。
3.使用抗菌药物。
（第三节）颈淋巴结结核
病人多为儿童和青年人，30岁以上的比较少见。结核杆菌多由颈部疾病口腔（龋齿）或扁桃体侵入，在侵入部位临床上多无结核病变可见，少数继发于肺结核。
［问诊要点］1.询问颈部肿块出现的时间和病程。
2.发病后肿块有无明显的增大或缩小。
3.肿块有无红肿、疼痛、瘙痒、破溃等炎症表现，排除急、慢性淋巴结炎。
4.有无结核病史或与结核病病人接触史。
5.有无乏力、低热、食欲不振、盗汗等症状。
6.颈部或口腔有无感染灶，如牙龈炎、咽喉炎等，排除颈部淋巴结炎。
7.有无便血、消瘦、胃部不适、贫血、低热等表现。
8.有无鼻涕带血、鼻塞等症状。
［体检要点］1.颈部淋巴结粘连成团块，境界清。
2.可有寒性脓肿和经久不愈的瘘道和溃疡。
3.局部大多无红、肿、热、痛等炎症反应。
4.肺部听诊有无湿罗音。
5.口腔检查、喉镜检查以发现口腔有无炎症灶，鼻咽部有无肿块。
6.腹部有无肿块，胃部有无压痛，肝脾有无肿大。
7.腋窝、腹股沟等部位有无淋巴结肿大。
［辅助检查］1.结核菌素试验呈阳性。
2.胸部X线检查肺结核空洞或结核病病灶。
3.脓肿、瘘道和溃疡的坏死物做细菌培养可见结核杆菌。
4.食管胃钡餐检查适用于有吞咽梗阻感、胃部不适的患者，以发现食管、胃部有无病变。
5.肿块经长期诊治无法确诊者，可完整切除肿块，病理确诊。
［诊断要点］1.有结核病史或结核接触史。
2.颈部肿块病程长，大多无明显的局部症状。
3.颈部淋巴结粘连成团块，可有寒性脓肿或瘘道和溃疡。
4.诊断困难者可做淋巴结切除活检明确诊断。
5.排除下列疾病：
（1）慢性淋巴结炎多由于头面部、颈部的化脓性感染，继发引起淋巴结急性炎症的反复发作所致，经治疗原发病灶或可消退，结核菌素试验阴性。
（2）恶性淋巴瘤大多伴有腋窝、腹股沟等处淋巴结肿大，肝脾也往往肿大，骨髓穿刺涂片可见镜影细胞或双核细胞，可明确诊断。
