肺大疱是指发生在实质内直径大于1cm的气肿性肺泡，常发生在肺气肿的基础上，故可伴有各种类型的肺气肿。据无大疱部位的肺实质有无阻塞性肺疾病，可将肺大疱分为：（1）I型肺大疱，无大疱部位的肺实质几乎正常，约占20%；（2）II型肺大疱，继发于弥漫性肺气肿，约占80%。
［问诊要点］1.较小的、数目少的单纯肺大疱可无明显症状，多在胸部X线检查时发现。
2.体积大或多发性肺大疱有胸闷、气短等症状。
3.巨大肺大疱、张力性肺大疱或肺大疱破裂并发自发性气胸时，可引起呼吸困难。
4.少数肺大疱继发感染时，可有咳嗽、咯痰及发热。
［体检要点］1.小的肺大疱无明显体征。
2.较大的肺大疱在胸部叩诊时，有过度回响、呼吸音减弱或消失。
3.并发自发性气胸时，可有气胸体征。
［辅助检查］1.胸部X线检查肺野透亮度增加，可见肺大疱呈圆形或类圆形的透亮度增高区，疱内无肺纹理，疱壁为纤细的头发丝样阴影。有继发感染时可见到液平面。可清楚显示大疱的轮廓和周围肺组织受压移位的情况。
2.胸部CT比X线胸片更能清晰地显示肺大疱的范围，也有助于气胸的鉴别诊断。
［诊断要点］1.胸闷、气急等临床症状。
2.一侧呼吸音减弱或消失、鼓音、气管移位等原发性气胸的体征。
3.X线、CT检查可明确诊断。
［病史记录要点］1.重点记录有无胸闷，用力后突感胸痛、胸闷、气急等症状。
2.有无呼吸音减弱或消失、鼓音、气管移位等体征。
3.辅助检查X线、CT检查结果。
［门急诊处理］1.较小的肺大疱而无症状者，无需特殊治疗。有继发感染者，应予抗生素治疗。
2.当患者有下列情况时，应收住入院行手术治疗：（1）较大体积的肺大疱，占据一侧胸腔体积的1/2以上，临床有呼吸困难症状而肺部无其他病变者；（2）弥漫性肺气肿患者，估计切除后能改善肺功能者；（3）肺大疱并发自发性气胸或血胸者。
（第六节）肺不张
本病是由多种病因引起的呼吸系统的病理形态学改变。常见原因为：支气管阻塞；因肺组织压缩而引起的肺不张；因肺组织瘢痕收缩引起的肺不张；肺表面物质异常或缺陷，使肺泡表面张力明显增高，大量肺泡陷闭而引起肺不张。
［问诊要点］1.患者有慢性肺部疾病史。
2.小范围的肺不张和病情发展缓慢，一般无明显临床症状。
3.数叶或全肺不张而发病较急者，可有明显的胸痛、胸闷、气促、干咳甚至发绀，心动过速。
［体检要点］1.患侧胸部平坦，肋间隙变窄，呼吸运动减弱或消失，气管及纵隔向患侧移位。
2.局部叩诊呈浊实变，呼吸音减弱或消失，有时可闻及管状呼吸音或湿罗音。
［辅助检查］1.影像学检查胸部X线检查可见不张的肺叶体积缩小，密度增高，肺纹理和支气管影聚拢；肺门移位，纵隔向患侧移位；同侧横膈升高，正常肺组织代偿性过度膨胀。
2.胸部体层摄影、CT及支气管造影可进一步了解病变的部位、范围及支气管情况，有助于鉴别诊断。
3.支气管镜检查应常规进行，对病因诊断与鉴别诊断有重要的价值。
［诊断要点］1.一侧呼吸运动减弱或消失，气管及纵隔向一侧移位。
2.X线和CT检查明确诊断。
［病史记录要点］1.记录既往肺部疾病史。
2.记录胸部体格检查。
3.辅助检查结果。
4.记录本病和其他疾病鉴别的依据。
［门急诊处理］1.当患者病情较轻，肺不张面积较小，可采取积极的胸部体疗，鼓励咳嗽、咯痰、体位引流，并辅以有效的抗生素。
2.当患者为气道支气管内黏稠分泌物、血凝块堵塞或支气管内异物引起的梗塞，应收住入院，必要时行气管镜吸痰加以解除。
3.对支气管肿瘤、结核、肉芽肿、慢性炎症瘢痕狭窄梗阻引起的肺不张，应收住入院手术治疗。
（第七节）肺部肿瘤
一、肺部良性肿瘤
肺的良性肿瘤约占全部经手术切除的肺部肿瘤的1%—10%。
其共同特点为：（1）肺部良性肿瘤病人多数无自觉症状和体征，往往在胸部X线检查过程中偶然发现；（2）肿瘤多数位于肺的周边部；（3）除少数病例之外，肺部良性肿瘤都比较小，直径2—3cm，其边缘锐利，密度均匀，形态以圆形或椭圆形为主。
［问诊要点］1.本病患者大多无明显症状，少数病人可有胸痛、咳嗽、血痰或支气管腔阻塞症状。
2.肿瘤巨大时，可有相应的压迫症状。
3.当支气管腔狭窄梗阻时，肺部可继发感染症状。
4.畸胎瘤的患者有咯出毛发的特征性症状。
5.应询问患者有无低热、盗汗、咯血等症状，注意与结核球鉴别。
［体检要点］多无明显的体征，有的病人感染时可闻及肺部干、湿罗音。
［辅助检查］1.胸部X线检查可显示肿块的大小、密度的高低、界限是否清楚，瘤体内有无钙化点，肿物内有无钙化或牙齿影像，有无肺炎和肺不张的表现。
2.胸部CT可使病变显示更为清楚，如发生缺血、坏死，CT扫描可见有空洞形成，有的病例有钙化灶。
3.经皮肺穿刺活检适用于周围型肿瘤。
4.肺血管造影可显示血管瘤及周围的有关血管。
5.纤维支气管镜检查对发生于较大气管内的肿块有帮助，但活检不易成功。
［诊断要点］1.临床症状和体征符合上述特征。
2.影像学特征性表现符合上述。
3.经皮肺穿刺活检确诊。
［病历记录要点］1.重点记录有无发热、咳嗽、咯血、胸痛等病史。
2.详细记载辅助检查的结果。
3.应有鉴别诊断的记录。
［门急诊处理］肺部良性肿瘤一经诊断，均应收住入院手术治疗。
二、肺癌
肺癌是最常见的肺部肿瘤，肺癌在大体上可分为中心型肺癌（发生于主支气管、叶支气管或段支气管开口以上）和周围型肺癌（原发于肺段支气管开口以下的支气管）。
［问诊要点］1.刺激性咳嗽、咯血、胸痛、低热是肺癌的常见症状，但位于肺周边病灶较小的肺癌，可无明显临床症状。
2.肺内肿瘤直接侵犯邻近器官组织如胸膜、胸壁、纵隔内气管、胸内神经时，可出现剧烈胸痛、声音嘶哑、吞咽困难、膈肌麻痹等临床表现。
3.患者可有肺外非转移性病灶表现，如增生性骨关节病、杵状指（趾）、游走性血栓性静脉炎、肌无力、男性乳房发育症、库欣综合征、甲旁亢高血钙、抗利尿激素分泌亢进、皮肌炎、黑棘皮症等。
4.晚期恶性肿瘤的全身表现，如厌食、乏力、消瘦等。
［体检要点］1.可有恶液质表现，贫血、消瘦等。
2.可有肺不张的体征，如一侧呼吸音减低、气管移位等。
3.肺癌转移至两侧锁骨上及颈部淋巴结时，可触及肿大的淋巴结。
4.压迫颈交感神经丛出现Hornor综合征。
5.肿瘤压迫上腔静脉，可出现颈静脉怒张、胸水、心包积液征象。
6.肺外体征如增生性骨关节病、杵状指（趾）、肌无力、男性乳房发育症、库欣综合征等。
［辅助检查］1.胸部X线摄片可发现心影后方的异常阴影，并可作为肺癌普查的检查方法。胸部X线片可见中心型肺癌呈肺门肿块阴影，边缘大多毛糙，有时分叶。当肿瘤部分或全部阻塞支气管时，可见局限性阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎或肺不张等改变。当上叶支气管完全阻塞时形成上叶不张时，可呈现典型的“S”形征象。早期周围型肺癌在胸片上较易发现，可呈小片状阴影或结节状影像，或呈球形病灶或“硬币”灶，边缘清楚，外缘有毛刺，或呈分叶状，一般无钙化或卫星灶。胸部体层摄影可清楚显示肿瘤的形态、边缘、密度、空洞、子灶、肿瘤与支气管的关系以及淋巴结情况。有助于手术指征的判断和手术范围、方式的选择。
2.CT和MRI检查可显示出上述检查不能显示的解剖结构及其改变，特别是对显示位于心脏后，脊柱旁沟、肺尖、近膈面下肋骨头部位的病灶有帮助。
3.支气管造影在其他方法不能很好地确定支气管或管腔内病变，或鉴别支气管外压病变时有帮助。选择性肺血管或支气管动脉造影不作为常规检查。
4.痰脱落细胞学检查检查方法简单、有效而易于普及。阳性率在中心型肺癌时可达90%，周围型者的阳性率约50%。
5.纤维支气管镜检查是肺癌确诊的重要常规检查方法，但肺组织活检有一定的并发症，应慎重选择。
6.对锁骨上淋巴结肿大或疑有转移者可行淋巴结活检。
7.实验室检查有关肺癌的肿瘤标志物如癌胚抗原（CEA）、β2微球蛋白、铁蛋白以及神经元特异性烯醇化酶等检测，对肺癌的诊断有一定的辅助价值。
［诊断要点］1.有典型的临床症状，如刺激性咳嗽，痰中带血丝，胸痛、发热。
2.胸部X线、CT及MRI出现实质性肿块及特征性的改变。
3.痰细胞学检查发现肿瘤细胞。
4.纤维支气管镜检查发现气管内新生物。
5.要注意鉴别的疾病有：（1）肺结核；（2）肺部炎症如支气管肺炎、肺脓肿等；（3）肺部其他肿瘤如肺部良性肿瘤、支气管腺瘤等；（4）纵隔淋巴肉瘤。
［病历记录要点］1.重点记录病人的临床症状、阳性体征。
2.记录辅助检查的结果。
3.记录鉴别诊断的依据。
［门急诊处理］原则上，肺癌患者均应收住入院手术治疗，失去手术治疗机会者可根据病情住院采用放射治疗、化学治疗或生物治疗。
（沈振亚陈一欢）
