胸部损伤包括由于各种原因造成的穿透伤、钝挫伤或医源性损伤，它的发病率仅次于头部和肢体创伤。胸部是呼吸和循环器官的主要部位，创伤后易引起呼吸、循环功能障碍。胸部创伤可以单独发生，也可以与其他部位的损伤同时存在，因此必须提高对胸部损伤危险性和严重性的认识。
（第一节）肋骨骨折
肋骨骨折在胸部损伤中最为常见，可为单根或多根肋骨骨折，部分患者合并有血气胸。肋骨骨折多发生在第4—10肋。若第1—3肋或第11—12肋骨折，往往提示外力打击力量很大，应密切注意有无合并胸内或腹内脏器损伤。
［问诊要点］1.询问胸部受伤的部位、时间，直接暴力还是间接暴力，受伤时病人处于何种姿势。
2.胸部疼痛，当合并胸主动脉损伤时可有肩背部放射痛。
3.受伤后可有呼吸困难，如有咯血则要警惕有肺挫裂伤或气管、支气管破裂的可能。
4.询问有无其他部位的合并受伤，如颅脑、腹部、骨骼等。
［体检要点］1.一般情况
血压、脉搏、呼吸等生命体征是否平稳；有无鼻翼扇动和呼吸困难；注意面色、口唇有无发绀。
2.胸部检查
（1）注意患者胸廓局部有无隆起或塌陷，有反常呼吸者提示有多根多段肋骨骨折或胸骨骨折；有无呼吸道阻塞，皮肤、胸壁有无破损；创口是否通胸膜腔，如创口处有气体进出的嘶嘶声则提示合并开放性气胸。
（2）肋骨骨折患者有明显的胸部局部压痛，有时可有骨擦感和骨擦音；从前后或侧向挤压胸廓时局部疼痛加重，称为胸廓挤压征阳性；患者有程度不等的呼吸急促，如有气管的偏移、有皮下气肿的捻发感要考虑创伤性血气胸的可能；注意有无颈静脉怒张。
（3）如合并血气胸则伤侧胸膜腔下胸部叩诊呈浊音，而上部呈鼓音；伤侧呼吸音较对侧减低，骨折严重合并有肺挫伤时尚可闻及湿罗音。
［辅助检查］1.胸部X线平片可基本明确肋骨骨折及合并的血气胸、心脏及纵隔移位的情况。对于肋软骨骨折、骨折无错位或肋骨中段骨折，在X线胸片上因两侧肋骨相互重叠均不易发现，需结合临床表现来判断。
2.血、尿常规一般在正常范围，若血红蛋白下降，应注意有无胸内出血或其他实质器官损伤；尿常规应注意有无血尿，以排除合并肾挫伤。
3.床边B超可协助血气胸的诊断，对于下胸部肋骨骨折可同时行腹腔B超检查以明确腹部脏器受损的情况，如肝、脾破裂，肾挫伤等。
4.对胸外伤、呼吸困难急诊入院尚未做CT或X线检查的危重病人，可以根据临床体征做试验性胸腔穿刺，既可协助诊断，又可作为抢救治疗措施。
5.CT扫描更有助于诊断胸内的合并伤。
［诊断要点］1.有胸部外伤病史。
2.有与呼吸有关的胸部局部疼痛和程度不等的胸闷气急。
3.骨折处明显压痛，有时可以感到骨摩擦音，胸廓挤压征阳性，伤侧呼吸音减弱；前胸壁多根肋骨骨折时可见明显反常呼吸。
4.胸部X线平片可明确肋骨骨折情况。
［病史记录要点］1.胸部受伤的时间、机制。
2.胸部疼痛的部位、范围，有无腰背部或肩部放射痛；受伤后有无呼吸困难、咯血。
3.重点记录胸部裂伤、有无反常呼吸；胸廓挤压征和气管移位情况；有无皮下气肿，颈静脉是否怒张；仔细比较两侧胸膜腔及一侧胸膜腔上、下部位的叩诊音，呼吸音的对比情况。
4.病史中还应记录合并其他部位损伤的诊断和鉴别诊断依据。
5.胸部X线平片是肋骨骨折的主要诊断依据。
［门急诊处理］1.无血气胸的单根肋骨骨折患者治疗原则为镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并发症，具体措施包括胸带包扎固定；止痛、抗炎治疗；平卧休息，鼓励咳嗽排痰；一周后门诊复查，处方：
（1）曲马多，100mg×10片，用法：100mg，疼痛时口服
（2）头孢拉定胶囊，0.25g×24片，用法：0.5g，口服，一天3次
2.合并血气胸的单根肋骨骨折患者少量血气胸（胸片显示肋膈角变钝）可在急诊室留观，余处理同上；中等量以上的血气胸（胸片显示液平面超过膈顶）患者需补液、输血、止痛、吸氧、胸腔闭式引流、胸带包扎固定后收住胸外科病房继续治疗。
3.多根多段肋骨骨折患者注意尽快消除反常呼吸、保持呼吸道通畅、充分供氧、纠正呼吸和循环功能紊乱以及防治休克，生命体征基本稳定后转入胸外科病房或ICU继续治疗。处方：
（1）测血压、脉搏、呼吸，1次/小时，一天6次
（2）鼓励咳嗽排痰
（3）0.9%氯化钠溶液20ml+庆大霉素8万U+α 糜蛋白酶5mg，用法：超声雾化吸入，一天2次
（4）扶他林缓释胶囊，75mg×10片，用法：75mg，口服，一天1次
（第二节）创伤性窒息
创伤性窒息指胸部遭到猛烈的暴力挤压时，声门反射性紧闭，胸内压骤然升高，使无静脉瓣的上腔静脉内血液反向冲击，引起头、颈、胸、上肢的毛细血管破裂，出现皮肤和黏膜淤血、出血点。常伴有肋骨骨折、血气胸等；常见于车辆挤压、房屋倒塌等。
［问诊要点］1.详细询问胸部遭受暴力挤压的外伤史。
2.患者症状无特异性，主诉胸闷胸痛，呼吸困难，少数患者有耳鸣、暂时性耳聋；有时亦可因视网膜或视神经出血而造成视力障碍、失明；颅内轻微点状出血和脑水肿产生缺氧，可引起一过性意识障碍、头昏、头胀、烦躁。颅内静脉破裂时发生昏迷，重伤者甚至可发生窒息、心搏骤停。
［体检要点］1.患者头颈胸部皮肤呈紫红色淤斑，眼结膜和口腔黏膜有淤血和出血点。
2.合并多发性肋骨骨折、血气胸或心脏挫伤的患者有相应体征。
［辅助检查］病情允许时可进行胸部X线平片和其他相应检查，以全面了解合并伤的情况。
［诊断要点］1.患者有胸部遭受暴力挤压的外伤史。
2.头颈胸部皮肤呈紫红色淤斑，眼结膜和口腔黏膜有淤血和出血点。
［病史记录要点］1.详细记录患者受伤的时间、机制。
2.患者主诉无特异性，但必须仔细记录伤后有无呼吸困难、意识障碍、呼吸、心跳骤停时间及院前急救措施。
3.合并伤的症状、体征，以资鉴别。
［门急诊处理］创伤性窒息的预后取决于胸内、颅内及其他脏器损伤的程度。
1.有呼吸困难者给予吸氧；窒息者立即进行心肺复苏，包括气管插管、呼吸机辅助呼吸、人工心脏按压等，当有颅脑症状，疑有脑水肿时，应行脱水疗法。生命体征稳定后转入ICU进一步复苏治疗。
2.有合并伤者应住院在相关科室治疗。
3.无合并伤者无需特殊治疗，嘱患者门诊随访，出现胸闷、气促时立即就诊。
（第三节）肺爆震伤
肺爆震伤主要指因爆炸物产生的冲击波作用于肺组织而引起的肺间质水肿、肺泡破裂及毛细血管破裂，肺组织损伤严重而体表损伤轻。常为多发伤或复合伤，多在伤后6小时内，也可在伤后1—2天发展到高峰。
［问诊要点］1.详细了解受伤经过，以指导继续问诊方向。
2.伤后有无胸痛，早期出现气促、咯血或血性泡沫痰。
3.严重者出现呼吸困难以至呼吸衰竭。
［体检要点］1.患者气急、发绀，体表无明显伤痕。
2.肺部听诊可见充满湿罗音；合并血气胸时，伤侧呼吸音减弱。
［辅助检查］1.胸部X线平片可见肺野内斑片状或点状阴影，还常有气胸、血胸、肺不张征象。
2.血气分析可提示呼吸衰竭的类型和酸碱平衡紊乱的情况。
［诊断要点］1.有冲击波致伤史。
2.伤后出现胸痛、咯血性泡沫痰或多量血痰，重者呼吸困难甚至发绀。
3.体表无明显伤痕，肺部听诊充满湿罗音。
4.X线胸片可见肺内斑片状阴影。
［病史记录要点］1.记录胸痛的部位，着重描写伤后有无咯血、有无血性泡沫痰，记录呼吸困难的程度。
2.记录有无神经症状、抽搐、昏睡甚至昏迷，以排除脑气栓。
3.双侧肺部呼吸音对比及有无湿罗音。
4.X线胸片检查的结果。
［门急诊处理］本病患者应住院进一步观察和对症治疗。
1.告知家属病情危重。
2.半卧位，吸氧，3—5L/分钟。
3.动态监测生命体征。
4.鼓励咳嗽排痰，同时药物治疗。处方：
10%葡萄糖溶液500ml+青霉素800万U，用法：静脉滴注，一天1次（用前皮试）
（第四节）食管破裂
食管破裂常见于误咽锐利异物或自杀性吞咽异物所致，也可因上消化道内窥镜检查或吻合口狭窄扩张术等引起，外伤性食管破裂相对较少见。有时因剧烈呕吐或其他因素使腹内或食管内压力急剧增加，也可引起自发性破裂。
［问诊要点］1.仔细询问导致食管损伤的因素及时间。
2.受伤后出现颈部疼痛及颈部皮下气肿。
3.食管破裂穿入纵隔和胸膜腔则引起化脓性炎症及血气胸的表现：一侧胸腔剧烈疼痛，呼吸时加重，有时向肩胛部放射。
4.纵隔和胸膜腔的化脓性炎症对膈肌刺激表现为腹痛、上腹肌紧张、腹部压痛等，应注意与急腹症相鉴别。
［体检要点］1.患者一般情况差，有全身感染中毒症状，体温升高，心率加快，呼吸急促，严重者血压偏低。
2.颈部触诊发现颈部僵硬，颈根部和前胸壁有皮下气肿、捻发音。
3.受累侧胸腔呼吸音减弱，肺底湿罗音。双侧胸腔呼吸音的对比有助于判断食管破裂的位置。
4.有吞咽困难及声音嘶哑、颈部皮下气肿，提示有颈段食管破裂的可能性；胸段食管破裂往往疼痛剧烈，早期即出现纵隔气肿，严重者可蔓延至颈部。
［辅助检查］1.X线检查颈部食管破裂表现为颈部筋膜平面有气体，气管移位，食管后间隙增宽；胸段食管破裂表现为纵隔影增宽，纵隔内有气体或液气平。
2.口服碘油造影可明确破裂的部位、大小。
