［病历记录要点］1.记录临床表现和既往史。
2.CT增强扫描的结果。
3.门诊记录发病后的诊治过程。
［门急诊处理］1.当患者无颅内出血的表现时，对症处理，如预防和控制癫痫发作。处方：
丙戊酸钠片，0.2g×100片，用法：0.2g，口服，一天3次
2.有脑内或脑室出血者应收住入院行血肿清除术或血肿引流术。
3.对病灶本身不主张手术治疗。
（第五节）硬脑膜动静脉畸形
硬脑膜动静脉畸形较少见，多发生于横窦乙状窦区，次为海绵窦区，也有的位于直窦区，多为静脉窦内动静脉畸形，少数有静脉窦外动静脉畸形。
［问诊要点］1.有局灶性神经功能缺损症状，如运动、感觉、视野及语言功能障碍。
2.多表现为头痛，可伴有癫痫。
3.可有搏动性耳鸣，儿童常见。
［体检要点］1.局灶性神经功能缺损的体征。
2.可闻颅内杂音。
［辅助检查］脑血管造影在动脉相早期可以看到颅内动脉C4—C5段的异常显影，动脉相晚期硬脑膜上的异常血管网早期显影。
［诊断要点］1.临床症状多无特殊性，表现多样性。
2.确诊仍依赖脑血管造影。
［病历记录要点］1.记录患者的临床表现。
2.脑血管造影的结果。
［门急诊处理］本病一经诊断，应收住入院行栓塞与放疗术。
（第六节）颈动脉海绵窦瘘
颈动脉海绵窦瘘（CCF）系颈内动脉海绵窦段动脉壁或该段分支破裂形成与海绵窦之间直接沟通的动静脉瘘，大多数由外伤引起，少数为自发性。
［问诊要点］1.发病前数天到数月有无颅脑外伤史，如颅底骨折或其他轻度颅脑外伤史，少数无外伤史。
2.有无颅内隆隆样或吹风样杂音。
3.逐渐出现搏动性突眼，球结膜充血、水肿等。
4.可有额部和眼部疼痛，可有复视和视力进行性下降。
［体检要点］1.搏动性突眼、耳鸣与脉搏一致。
2.球结膜充血、水肿，甚至外翻，眼球运动障碍。
3.听诊眶周有杂音，颈动脉处杂音，压迫同侧颈动脉杂音消失。
4.触诊眼球有震颤。
5.久病未治者可出现视网膜及视乳头水肿、出血，继发性青光眼及角膜混浊、溃疡，甚至失明。
［辅助检查］1.脑血管造影对本病诊断有肯定价值，可见颈内动脉与海绵窦产生短路，并可发现漏口。
2.头颅CT可发现突眼，海绵窦显影增强，或眼静脉增粗。
3.核磁共振血管造影（MRA）可清晰发现引流静脉走向。
［诊断要点］1.有头部外伤史。
2.颅内杂音，搏动性突眼，眼结膜充血，特别强调有与脉搏相一致的自鸣和搏动性突眼。
3.听诊眶周杂音，压迫同侧颈动脉杂音消失。
4.脑血管造影进一步明确诊断。
［病历记录要点］1.头部外伤史。
2.具有特征性的临床表现。
3.脑血管造影的结果。
［门急诊处理］1.本病应收住入院行血管内栓塞治疗或直接手术治疗。处方：
红霉素眼膏，1支，用法：外用2.必要时缝合眼睑。
（第七节）高血压脑出血
因高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致的出血，称为高血压脑出血。
［问诊要点］1.病人年龄，既往是有高血压史或慢性头痛史，有高血压者是否正规服药。
2.发病时是否有明显诱因，如情绪激动、精神紧张、剧烈活动或劳动、咳嗽、排便等。
3.主要症状头痛、呕吐、意识障碍、小便失禁等症状的询问。
4.基底节出血者可出现对侧三偏症状，即病灶对侧偏瘫伴中枢性面瘫，伴优势半球失语。
5.询问病程，本病患者大多病情发展迅速，数小时内达高峰。
6.有无呕血，部分病人可因应激性溃疡而现此症。
［体检要点］1.可有意识障碍。
2.有血压、体温、脉搏及呼吸的改变。
3.有脑疝体征，如瞳孔的变化、去脑强直、脑膜刺激征。
4.有小脑或脑干损害的体征。
［辅助检查］1.CT和MRI可确定血肿的位置、大小、进入脑室情况和积血量，CT是首选的检查方法。
2.腰椎穿刺必要时谨慎腰穿，可见脑脊液压力增高，出血破入脑室及蛛网膜下腔者可见均匀血性脑脊液。
［诊断要点］1.患者年龄大，有高血压病史。
2.有突发的偏瘫和意识障碍。
3.影像学表现是主要的诊断方法。
4.及时CT检查能鉴别脑出血或脑梗死。
［病历记录要点］1.意识障碍情况。
2.血压、体温、脉搏及呼吸的改变。
3.有无脑疝体征，如瞳孔的变化、去脑强直、脑膜刺激征。
4.有无小脑或脑干损害的体征。
5.有无高血压史，有无规则抗高血压治疗。
6.CT所见血肿的位置、大小、进入脑室情况和积血量。
［门急诊处理］1.对颅内出血不多、神志清、病情无进行性恶化者，可在密切观察下应用脱水药、止血药。处方：
（1）20%甘露醇250ml+地塞米松5—10mg，用法：立即静脉注射
（2）5%葡萄糖溶液500ml+酚磺乙胺，2.0g，用法：静脉滴注，一天1次
2.有以下情况者应收住入院行立体定向钻颅血肿引流或开颅手术治疗
（1）出血经内科保守治疗无效，病情继续加重。
（2）幕上脑皮质各叶的血肿＞30ml，有占位表现。
（3）小脑出血量大于15ml，颅内压高，小脑症状明显，病情呈进行性加重或血肿邻近第四脑室，易破入四脑室。
（4）脑干内血肿量＞5ml，脑干受压明显，症状加重。
3.有以下情况者，为手术禁忌证：
（1）年龄超过70岁，深昏迷。
（2）有其他脏器的严重病变，如严重的冠心病、肾衰等。
（3）去脑强直，双瞳散大，甚至生命体征明显改变。
（4）丘脑出血，基底节区破坏严重。
（第八节）烟雾病
烟雾病又称脑底异常血管网病，是原发性颅内动脉末端狭窄、闭塞及脑底出现异常血管扩张网所致的脑出血性或缺血性疾病，本病患者脑血管造影在脑底部可见异常血管网，似吸烟时吐出的烟雾。
本病发病年龄呈双峰性，第一高峰为10岁以内儿童，第二高峰在40—50岁成人。
［问诊要点］1.儿童主要注意有无缺血症状，如短暂性脑缺血发作等，突然出现一侧偏瘫，或左右交替偏瘫，最后固定一侧，少数可出现双侧瘫等。
2.成人着重询问脑出血症状，有无头痛、呕吐、偏瘫和意识障碍。
［体检要点］可有意识障碍、脑膜刺激征、偏瘫。
［辅助检查］1.脑血管造影是确诊手段，表现为双侧颈内动脉末端（虹吸段）大脑前动脉和大脑中动脉起始段狭窄、闭塞，脑底部位有异常扩张的血管网。
2.CT检查脑缺血症状病人CT显示脑内多处点片状低密度灶，可有不同程度脑萎缩征象；脑出血病人可见脑内、脑室内或蛛网膜下腔出血。
3.MRI检查（1）Willis环模糊不清；（2）基底节区有多个低信号区；（3）灰白质对比不清晰。
［诊断要点］1.儿童和青壮年多见。
2.可表现为缺血性或出血性脑卒中。
3.确诊主要依靠影像学检查，特别是脑血管造影所见。
［病历记录要点］1.患者的一般情况，如血压等。
2.发病后病情的发展情况。
3.有无意识障碍，颈项强直，脑膜刺激征、偏瘫。
4.脑血管造影的结果。
［门急诊处理］1.当患者为脑缺血病人，目前倾向于内科治疗，大部分病人对激素、血管扩张剂、低分子右旋糖酐有良好反应，处方：
（1）低分子右旋糖酐，500ml，用法：500ml，静脉滴注，一天1次
（2）地塞米松，5mg，用法：静脉注射，一天1次
（3）5%葡萄糖溶液20ml+罂粟碱30mg，用法：静脉缓慢注射，一天2次
2.脑出血病人出血较少时，应收住入院行内科保守治疗；出血较多、通常血量大于30ml时，应手术治疗。
（第九节）脊髓血管畸形
脊髓血管畸形是一种少见病，平均发病年龄在20岁左右，50%以上的病人在16岁以前。最常见的表现为蛛网膜下腔出血或脊髓出血，亦可有根性疼痛。可发生于脊髓任何节段，但最常见于颈段和圆锥。脊髓血管畸形可分为椎管内动静脉畸形（AVM）、海绵状血管瘤和复合性动静脉畸形。
［问诊要点］1.有无根性疼痛——一半病人以急性疼痛发病，疼痛部位与畸形所在的脊髓节段相符合。
2.询问疼痛的规律，本病之疼痛反复发作，改变体位可诱发疼痛。
3.可有截瘫，下肢的感觉或运动异常，大小便或性功能障碍等症状。
［体检要点］患者可有截瘫，下肢的感觉或运动异常，鞍区感觉障碍等等。
［辅助检查］1.脊髓碘油造影可见迂曲扩张的蚓状充盈缺损或造影剂在椎管内梗阻。
2.MRI检查有重要的参考价值，可显示低信号的流空现象，髓内海绵状血管瘤在T1可表现为典型的“黑环”征。
3.CT也有一定的参考价值。
4.脊髓血管造影可清楚显示血管畸形的范围和位置。
5.腰椎穿刺血性脑脊液，如为血性脑脊液，说明血管畸形已破裂出血。
［诊断要点］1.多见于青年患者。
2.有根性疼痛、四肢运动感觉功能障碍。
3.确诊主要依靠影像学检查，特别是血管造影所见。
［病历记录要点］1.有无截瘫，下肢的感觉或运动异常，鞍区感觉障碍，脑膜刺激征等。
2.脊髓血管造影的结果。
［门急诊处理］1.本病以手术切除为主，显微外科手术适用于表浅、局限的脊髓病变。
2.AVM范围广泛者，可先介入治疗后再手术。
（王中卞杰勇）
