（2）脊髓休克损伤水平以下感觉完全消失，肢体弛缓性瘫痪、尿潴留、大便失禁、生理反射消失、病理反射阴性。一般24小时后开始恢复。
（3）完全性损伤休克期过后，脊髓损伤水平呈下运动神经元损伤表现，而损伤水平以下为上运动神经元损伤表现，肌张力增高，腰反射亢进，出现病理反射，无自主运动，感觉完全消失。
（4）不完全性损伤可在休克期过后，亦可在伤后立即表现为感觉、运动和括约肌功能的部分丧失，病理征可阳性。
［辅助检查］1.X线平片通常应摄正位、侧位和双斜位片，宜先摄侧位片。阅片时观察：（1）脊柱的整体对线、排列；（2）椎体骨折、脱位的类型；（3）附件有无骨折；（4）椎间隙有无狭窄或增宽，有无棘突间隙增宽。
2.CT扫描可显示椎管形态，有无骨片突入。
3.MRI是迄今惟一能观察脊髓形态的手段，有助于了解脊髓受损的性质、程度、范围，发现出血的部位及外伤性脊髓空洞。
［诊断要点］1.有明确的受伤史，损伤水平以下运动、感觉和括约肌功能障碍，脊柱骨折的部位可有后突畸形。
2.X线片、CT可见骨折或脱位，MRI可见脊髓受损。
［病历记录要点］1.受伤机制、暴力性质、大小，现场处理情况。
2.脊髓损伤的水平、程度。有无休克、合并伤。
3.详细记录送诊时的情况，如有无偏瘫和感觉丧失。
4.X线片、CT、MRI的结果。
［门急诊处理］1.抗休克、保持呼吸道通畅。
2.诊治和搬运过程中，切记避免脊柱弯曲，以免加重损伤。
3.有脊髓受压症状者需收住入院行手术治疗。
（第十二节）颅脑损伤合并症和后遗症
一、外伤性脑脊液漏
颅脑损伤可造成蛛网膜和硬脑膜破损，蛛网膜下腔经鼻或耳道与外界相通，有脑脊液流出，形成脑脊液鼻漏或耳漏，均为颅底骨折引起，其中，鼻漏多因筛板骨折造成，也可因骨折涉及额窦、筛窦或蝶窦造成。颞骨岩部骨折涉及中耳鼓室，并有鼓膜撕裂时，出现脑脊液耳漏。
［问诊要点］1.有无头部外伤史，特别是有无颅前窝或颅中窝骨折可能。
2.有无脑脊液外漏——有无鼻腔或耳道流出清亮液体，急性期常混有血液。低头时漏液明显增多，感到咽喉部有咸味。
3.询问流液何时出现，大多数伤后立即出现，也可在伤后数月至1年后才出现漏液。
4.有无发热，有发热提示有细菌性脑膜炎可能。
［体检要点］1.有时可见鼻腔或耳道流出清亮液体。
2.可伴有嗅觉丧失、听力下降、耳鸣及中耳腔积液等症状。
［辅助检查］1.X线平片和断层片可见骨折。
2.头颅CT扫描可见骨折及气颅现象。CT脑池造影有助于发现漏口。
3.放射性核素脑池造影也可发现脑脊液漏口。
4.流出液做糖定量检查，证明含糖时为脑脊液，可与鼻腔分泌物鉴别。漏出液含血时含糖检查不可靠，可用一干纱布或吸水纸，滴数滴漏出液，在血斑外见有液体向周围浸出者，可诊断为脑脊液。
［诊断要点］1.有头部外伤史，特别是有颅前窝或颅中窝骨折。
2.鼻腔或耳道流出清亮液体，确定为脑脊液。
3.X线片或CT可见骨折。
4.放射性核素脑池造影也可发现脑脊液漏口。
［病历记录要点］1.有头部外伤史，鼻腔或耳道流出清亮液体。
2.有无神经系统症状。
3.脑脊液糖定量试验。
4.X线片或CT的结果，放射性核素脑池造影的结果。
［门急诊处理］1.大多数脑脊液漏经非手术治疗均可自愈。处理应注意保持鼻腔及耳道清洁，忌冲洗和填塞鼻腔、耳道或擤鼻涕，以免脑脊液逆流，引起颅内感染。预防感冒。采取头高卧位。早期选用抗生素预防颅内感染。处方：
（1）5%葡萄糖氯化钠溶液500ml+青霉素800万U，用法：静脉滴注，一天1次（皮试阴性后使用）
（2）5%葡萄糖溶液500ml+氯霉素0.75g，用法：静脉滴注，一天2次
2.对经非手术治疗2周以上不愈或间歇性漏液，反复发生脑膜炎者，应收住入院，行手术治疗，修补漏口。
二、外伤性癫痫
外伤性癫痫是颅脑损伤后的常见并发症之一，是继发于脑损害后引起的癫痫性发作的一种临床综合征。
［问诊要点］1.何时受伤、受伤部位及外伤性质。
2.发作前有无情绪异常或头痛等前驱症状。
3.了解发作频率，每次发作时间，有无服药史，了解疾病的轻重和有无药物影响。
4.询问发作时的情况——可为大发作或失神性发作或局灶性发作，也可有癫痫持续状态。
［体检要点］1.发作时有意识障碍，伴有肌肉抽搐、瞳孔散大等表现。
2.恢复初期多有嗜睡，完全缓解后无明显神经系统阳性体征。
［辅助检查］1.脑电图检查脑电图检查对确定癫痫诊断和病灶部位均有独特的价值。一般外伤性癫痫脑电图上可出现慢波、棘波、棘慢波等局限性异常，必要时使用长期脑电图录像监测或创伤性长期皮层脑电图录像监测。
2.影像学特征CT和MRI常可发现有局限性或弥漫性脑萎缩、神经胶质瘢痕、脑室穿通畸形或囊肿改变，表现为脑室、蛛网膜下腔、脑池扩大，并因瘢痕收缩使脑室牵拉变形。异常多见于额叶和颈叶，顶叶和枕叶少见。伤后有严重脑挫裂伤、神经缺失症状，以及有颅内血肿、凹陷性骨折的患者，急性期CT和MRI扫描均有相应改变。
3.正电子发射断层扫描（PET）使用PET可观察癫痫灶的代谢变化。
［诊断要点］1.有头部外伤史，外伤后有癫痫发作史。
2.脑电图检查确定癫痫诊断和病灶部位。
3.CT和MRI发现有局限性或弥漫性脑改变。
［病历记录要点］1.有无头部外伤史。
2.癫痫发作频率，每次的持续时间，癫痫的类型。
3.脑电图、CT和MR的结果。
［门急诊处理］1.抗癫痫药物治疗，时间至少持续2—5年，常用药物为苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平等。一般服用抗癫痫药物至少2年，完全控制后仍应再服用2年，而后逐渐减量。外伤性癫痫很容易用药物控制，药物血液浓度监测可以进一步提高疗效。充分的药物治疗，可使60%—80%的患者获得较好效果。用药必须遵守抗癫痫药物治疗原则，先选用一种药物，从小剂量开始，无效时可加量，或联合用药。应持续用药，不能突然停药，更换或增减药物剂量时应在医生指导下进行，应逐渐更换或增减。定期检查血象、肝功能等。
2.药物治疗2—3年，仍不能控制癫痫发作者，可收住入院行手术治疗。
三、脑外伤后综合征
脑外伤病人在急性创伤已恢复之后，仍有许多自觉症状长期不能消除，但临床上又没有确切的神经系统阳性体征，甚至通过CT、MRI等检查亦无异常发现；这类病人往往是轻度或中度闭合性颅脑损伤，伤后一般情况恢复较好，但头昏、头痛及某些程度不一的自主神经功能失调或精神性症状却经久不愈，如果这些症状持续至伤后3个月以上仍无好转，即称之为脑外伤后综合征。
［问诊要点］1.询问外伤时间、程度，以了解疾病的严重性。
2.常有头痛、头昏，发作可因劳累、天气、情绪等诱因而加剧。
3.患者往往情绪不稳定、容易疲倦、失眠、注意力涣散、记忆力减退，甚至喜怒无常、易激动。
4.可有耳鸣、心悸、血压波动、多汗、性功能下降或月经紊乱等症状。
5.对这类病人应耐心询问病史，了解自伤后至现在整个病情的全过程，包括各项检查的结果、治疗经过、手术发现以及曾经做出的诊断意见和治疗效果。
［体检要点］神经系统检查常为阴性。
［辅助检查］1.腰椎穿刺可以测定颅内压以明确有无颅压增高或降低，同时能了解脑脊液是否正常。
2.脑电图检查有助于发现局灶性损害及有无持久的异常波形，以决定进一步的检查方向。
3.CT扫描能够明确显示有无脑萎缩、脑积水或局限性病灶。
4.MRI更有利于发现脑实质内的微小出血点或软化灶。
5.放射性核素脑脊液成像可以了解脑脊液循环是否存在阻碍。
6.诱发电位（EP）是中枢神经系统对特定的人为刺激所产生的电位变化。脑外伤综合征的病人中，EP检查可在一定程度上显示异常，且与昏迷程度相关。P300事件相关电位对脑外伤综合征病人的认识障碍评价是极其有用的。
［诊断要点］1.脑外伤后综合征的诊断必须慎重，应排除器质性病变之后始能考虑。
2.患者有头痛头昏，神经系统功能障碍。
3.在全面了解病人情况之后，再根据需要进行必要的检查。虽然神经系统检查常为阴性，但认真仔细的查体仍有重要意义，其次可根据病史和检查有目的地安排辅助性检查。
［病历记录要点］1.记录患者的外伤史及伤后的临床表现。
2.患者现在的症状和体征。
3.辅助检查的结果。
4.伤后的治疗过程和病情的发展。
［门急诊处理］1.脑外伤后综合征的治疗必须先认真倾听病人的陈述，再做全面细致的检查，对患者的病痛应表示关注，耐心开导、解除忧虑，使病人树立信心，才能认识疾病、战胜疾病。尤其是对那些惧怕自己患有“脑震荡后遗症”而多方求医的病人，更要从医学的角度加以讲解，消除疑虑。头痛症状可用对症治疗，投给适量的镇痛药，但不宜用麻醉剂或吗啡类药品，以免成瘾。常用药物处方如下：
（1）颅痛定，30mg×30片，用法：30mg，口服，一天1—2次
或，布洛芬，0.2g×30片，用法：0.2g，口服，一天1—2次
（2）γ 氨基丁酸，0.25g×30片，用法：0.5g，口服，一天3—4次
（3）盐酸吡硫醇0.1g×30片，用法：0.1g，口服，一天3次
2.对易兴奋焦躁的病人可给予奋乃静，处方如下：
奋乃静，2mg×30片，用法：2mg，口服，一天2—3次
3.对有自主神经功能失调者可用谷维素，处方如下：
谷维素，10mg×100片，用法：10mg，口服，一天3次
四、颅骨缺损开放性颅脑损伤，尤其是颅脑火器伤清创术后、闭合性颅脑损伤行去骨瓣减压术后及粉碎性颅骨骨折去除碎骨片术后，均可遗有大小不同的颅骨缺损。
［问诊要点］1.颅骨缺损的原因、时间，发病时有无感染。
2.可有头痛、头昏、怕响声、怕震动、注意力不集中、易疲劳、焦虑及忧郁等。
3.突然改变头位时，缺损部位可随体位的改变向颅内陷入或向外膨出。
［体检要点］颅骨缺损的部位，面积，局部皮肤的情况。
［辅助检查］CT可明确有无脑积水，脑软化灶。
［诊断要点］1.有颅脑外伤手术史。
2.体检发现颅骨缺失。
［病历记录要点］1.颅脑外伤手术史及时间，有无感染。有无癫痫发生。
2.颅骨缺失的大小、部位。
［门急诊处理］1.颅骨缺损大多需做颅骨修补术，下列情况需收住入院，手术治疗：（1）颅骨缺损直径在3cm以上；（2）合并有颅骨缺损综合征；（3）有碍外观的眶部和前额部的颅骨缺损；（4）患者对缺损部位有怕碰撞的不安全感、恐惧感或影响工作。
修补手术要求在无感染情况下进行，一般在无感染伤口愈合后3—6个月进行。若伤口曾有感染，则应在伤口愈合后1年左右进行修补。
2.手术禁忌证：（1）创伤部有感染或创伤感染愈合不久；（2）脑内清创不彻底，有碎骨片等异物存留；（3）有颅内压增高症状；（4）缺损处头皮有广泛瘢痕或血液供应不良；（5）神经功能障碍严重，严重精神失常或长期卧床。
（王中黄煜伦）
