（第一节）肝脓肿
一、细菌性肝脓肿
细菌性肝脓肿常指由化脓性细菌引起的感染，故亦称为化脓性肝脓肿。全身细菌性感染，特别是腹腔内感染时，细菌侵入肝脏，如病人抵抗力弱，可发生肝脓肿。细菌侵入肝脏的途径主要是胆道，如胆道蛔虫、胆管结石等并发胆管炎时，细菌经胆管上行，是引起细菌性肝脓肿的主要原因。其他感染途径还有门静脉、肝动脉等。肝脏毗邻脏器的感染也可直接蔓延引起肝脓肿。
［问诊要点］1.可有肝区疼痛，呈持续性钝痛，有可能扩散引起胸痛、刺激性咳嗽、呼吸困难等。
2.可有全身感染史、急性肠道或胆道感染、手术或外伤史。
3.本病表现为突发寒战、高热，发热呈弛张型，体温在38—40℃。
4.有乏力、食欲不振、恶心和呕吐等全身毒性反应。
［体检要点］1.肝脏肿大及压痛。
2.如脓肿在肝下部，可有右上腹肌紧张。
3.脓肿相应部位的肋间水肿、饱满并有压痛。
4.少数病人有黄疸，常提示预后不良。
［辅助检查］1.白细胞总数增高，可达（1—2）×109/L以上，中性粒细胞在90%以上，并可出现核左移或中毒颗粒。
2.丙氨酸氨基移换酶、碱性磷酸酶升高，其他肝功能检测异常。
也可有总胆红素升高，白蛋白降低等。
3.血培养中若有细菌生长，说明肝脓肿患者已有败血症存在。
4.X线检查见肝脏阴影增大，右膈升高、膈肌活动受限制或膈肌有局限性隆起。
5.B超能分辨肝内2cm的脓肿病灶，且可以测定脓肿的大小、部位、距体表的深度，为穿刺点选择及手术引流入路提供方便，应作为首选的检查。早期表现为液性暗区，内有大小不等的点、片或絮状回声。
6.CT或同位素扫描显示密度减低区，可做出精确的定位诊断。
7.诊断性肝穿刺（在B超引导下）可穿刺出脓液。
［诊断要点］1.有相关病史，表现有突发右上腹疼痛伴畏寒、高热（弛张热）。
2.检查发现肝肿大、压痛、右上腹饱满。
3.血培养阳性、B超或CT检查有相关阳性发现。
4.排除下列疾病：
（1）胆囊炎、胆石症有反复发作史，全身反应轻，可有放射痛，发作时Murphy征阳性，可能触及肿大的胆囊。X线示肝脏阴影不增大，膈肌不抬高，B超无液性暗区。
（2）阿米巴肝脓肿有阿米巴肠炎和脓血便史，病情轻、病程长，粪便中可查到阿米巴滋养体或原虫包囊。
（3）肝囊肿合并感染此时周围肝组织炎性反应轻，肝不肿大。
（4）原发性肝癌中心液化坏死此时B超也可出现暗区，但结合肝炎病史及AFP检查，一般不难鉴别。
［病史记录要点］1.应注意记载肠道、胆道感染史。
2.肝区疼痛及发热的特点，肝肿大的程度。
3.记录辅助检查的结果。
［门急诊处理］1.全身支持治疗，改善病人一般情况。给予大量维生素B、C、K，反复多次输入新鲜血液和血浆、白蛋白，纠正低蛋白血症，提高病人抵抗力，处方：
（1）新鲜血液或血浆，200ml，用法：静脉滴注，间隔使用
（2）20%人体白蛋白，50ml，用法：静脉滴注，间隔使用
（3）维生素C2.0g，维生素B60.2g，维生素K130mg加入补液，静脉滴注，一天1次
2.现在超声或CT引导下穿刺抽吸和（或）置管引流已成为细菌性肝脓肿的首选治疗方法。
3.对于较大的脓肿或怀疑穿破者，应住院手术切开引流。若肝叶严重破坏，失去功能，可行肝叶切除术。
4.抗生素应用必须在处理原发灶和充分引流脓腔的基础上进行，先用联合足量抗生素直至得到细菌培养以及药敏实验结果，再针对病原菌选择敏感的抗生素。抗生素的使用应持续到脓腔消失，一般需1—2周。处方如下：
（1）生理盐水250ml+青霉素480万U，用法：静脉滴注，一天2次，皮试阴性后使用
（2）5%葡萄糖溶液500ml+甲硝唑1.5g，用法：静脉滴注，一天1次
若感染严重，可改用头孢类抗生素。如：
0.9%氯化钠溶液250ml+头孢哌酮/舒巴坦钠（舒普深）2.0g，用法：静脉滴注，一天2次
二、阿米巴性肝脓肿
阿米巴性肝脓肿继发于肠阿米巴，由溶组织阿米巴原虫侵入肝脏使肝脏溶解、坏死，形成溃疡。主要表现为不规则发热、肝肿大、肝区疼痛、消瘦和贫血等，以右半肝多见，多为单发性脓肿。现发病率已明显下降。
［问诊要点］1.多见于20—50岁的中青年男性，农村高于城市。
2.多数发病前有腹泻或痢疾史。
3.有无不规则发热、出汗、肝区疼痛、消瘦和贫血。
［体检要点］1.肝脏肿大，压痛明显；局部肋间饱满，皮肤水肿。
2.脓肿位于右肝膈顶者，可出现肺底湿罗音、胸膜摩擦音；脓肿位于肝门下部者，可出现上腹明显压痛。
［辅助检查］1.新鲜大便反复寻找阿米巴包囊和滋养体。
2.乙状结肠镜检查发现肠黏膜有特征性凹凸不平的溃疡或新愈合瘢痕，刮取后找阿米巴滋养体。
3.B超显示肝内液性暗区，穿刺吸脓吸出典型果酱色无臭脓液，脓液中加入链激酶10U，孵育半小时后检查，可提高阿米巴滋养体检出率。
4.X线可见肝影增大，右膈抬高，活动受限，甚至可伴有右胸腔积液和右下肺炎改变。
5.CT示肝内液性占位病变，脓腔内可有液气平面。
6.血球凝集反应和补体结合反应对诊断有帮助。
7.抗阿米巴原虫治疗有效。
［诊断要点］1.中年男性有长期不规则发热、出汗、体质虚弱、贫血、肝区痛及肝脏肿大伴有压痛等，特别是有腹泻、痢疾病史时，应疑及此病。
2.根据影像学检查、血球凝集反应和补体结合反应、肝穿刺结果可做出诊断。
［病史记录要点］1.记录有无长期发热、出汗、肝肿大、肝区痛等病史。
2.记录有无腹泻、痢疾史以及大便性状。
3.记录有关检查的结果。
［门急诊处理］1.输血，输血浆，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，改善一般情况。
2.抗阿米巴原虫药物，处方：
氯喹啉，0.5g×30片，用法：0.5g，口服，一天2次
连服2天后改为0.5g，一天1次，连服3周为一疗程。
或，灭滴灵，400mg×30片，用法：400—800mg（成人），口服，一天3次
连服5—7天为一疗程。
3.反复穿刺吸脓，一般在用药后2—4天开始，在B超指引下进行，每3天复查B超，必要时重复多次穿刺排脓。
4.少数病例（尤为混合细菌感染者）需切开引流或行肝叶切除术。
（第二节）肝脏肿瘤
一、原发性肝癌
原发性肝癌是指原发于肝实质细胞或胆管细胞的恶性肿瘤，是我国和亚非一些地区的常见癌症，恶性程度高。出现典型临床症状和体征时，病程多已属中晚期。近年在高危人群中进行AFP和B超的常规检查，已在临床上发现了一些无任何临床表现的早期病例。
本病发病原因与下列因素有关：（1）病毒性肝炎，肝癌患者中乙型肝炎病毒感染约占90%，合并肝硬化约占70%；（2）某些化学性致癌物质，如黄曲霉素、亚硝胺、有机氯杀虫剂；（3）长期饮酒、营养不良及遗传因素与肝癌的发生有一定的关系。
［问诊要点］1.多见于男性，男女之比为9.3∶1，40—60岁之间发病者占90%。
2.多数病人有乙型肝炎或肝硬化病史。
3.低热、全身乏力伴体重下降。
4.肝区不适或隐痛伴消化道功能紊乱，表现为腹胀、恶心、食欲不振、腹泻等。
［体检要点］1.肝脏肿大，质硬或结节状。
2.有肝掌、蜘蛛痣、黄疸、腹水等肝硬化和门静脉高压的表现。
3.如并发癌肿自发性破裂，可突然出现急腹症征象和休克。
［辅助检查］1.肝癌标志物及相关酶检查（1）甲胎蛋白（AFP，放射免疫法）测定值＞400μg/L，持续4周并能排除妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝炎、肝硬变活动期。
（2）异常凝血酶原（AP）、血清碱性磷酸酶（AKP）、γ 谷氨酰转肽酶（γ GT）、5核苷酸磷酸二酯酶（5’NPD）、血清铁蛋白、α1 抗胰蛋白酶（α1 AT）等异常增高。
2.影像学检查
（1）B超检查简单、无创，可重复检查。可显示肿瘤的大小、形态、部位、有无门静脉癌栓，能分辨2cm左右的病灶。
（2）CT检查具有较高的分辨率，现已作为肝癌诊断的常规项目，确诊率达90%以上，可检出1cm左右的早期肝癌，并可明确肿瘤的位置、数目、大小、与肝内血管的关系。通常平扫时肝癌呈低密度表现，边缘有清晰或模糊的不同表现，部分有晕圈征，大肝癌有中心坏死，增强后可提高分辨率。
（3）MRI检查能获得横断面、冠状面和矢状面的三维图像，对软组织的分辨率高于CT，无需增强即可显示门静脉和肝静脉的分支。
（4）肝血管造影有肝静脉造影、脾静脉造影、脐静脉造影和肝动脉造影。近年来以肝动脉造影来诊断肝癌更为常用。其中超选择性肝动脉造影或数字减影肝血管造影（DSA）可提高小肝癌的诊断率，能检出的最小肿瘤直径约0.5cm。但其为侵入性检查，对肝肾功能不全、出血性疾病或造影剂过敏者不宜使用。
3.放射性核素肝扫描可显示直径＞3cm的肿瘤，已逐渐被其他检查所替代。近年来发展起来的动态现象和放射性核素断层扫描（ECT）等新技术，对肝癌的定位诊断符合率可达90%以上。
4.肝穿刺或组织检查必要时行肝穿刺针吸细胞学检查可明确诊断。
此外，根据需要还可行腹腔镜检查乃至剖腹探查。
［诊断要点］1.乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）血清学指标阳性，有肝硬化或慢性肝炎史，年龄在35岁以上的男性（此类人群属肝癌高危人群，应定期检查AFP或B超，有助于肝癌的早期诊断）。
2.有上述临床表现，经AFP等肝癌血清学标志物测定以及B超、CT、MRI、放射性核素扫描、选择性肝动脉造影等检查符合本症特征或肝穿刺针吸细胞学检查确定诊断。
3.排除以下疾病：（1）继发性肝癌，发病缓慢，AFP一般正常，多无肝炎、肝硬化病史，一般可发现原发灶；（2）肝硬化，病史较长，多有肝炎史，可见脾大、腹水、食管胃底静脉曲张等肝硬化的体征，AFP阴性或低浓度阳性，B超、CT等检查未见明显肿块；（3）肝良性肿瘤，病程较长，病人一般情况可，多无肝炎、肝硬化病史，AFP阴性，影像学检查可以确诊。
［病历记录要点］1.病历应注意记载有无肝炎病史。
2.记录肝病和肝癌的有关症状，如食欲不振、乏力、消瘦、肝区疼痛。
3.记录有关体征，如肝肿大、蜘蛛痣、肝掌、腹水、黄疸等。
4.记录肝功能、AFP、B超等检查结果。
［门急诊处理］1.收入住院有下列情况者应收住入院择期行手术治疗：
（1）患者全身情况好，心肺及肾功能无严重损害；（2）肝功能代偿良好，血清总蛋白在60g/L以上，白蛋白在30g/L以上，凝血酶原时间经纠正后正常；（3）肿瘤局限于肝的一叶或半肝而未侵及肝门区或下腔静脉。
2.B超引导下经皮穿刺肿瘤行射频、微波或注射无水酒精治疗这些方法适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者，特别是肝癌切除术后早期复发者。
3.肝移植术Milan标准是国际上公认的肝癌肝移植适应证基准，即：（1）单一癌灶直径不超过5cm或病灶不超过3处，且每个病灶直径不超过3cm；（2）无大血管侵犯；（3）无肝外转移。但该疗法价格昂贵，疗效不够理想，目前尚不能推广。
4.化学药物治疗原则上不做全身化疗。可采用肝动脉或门静脉置泵（储药器）做区域化疗或栓塞化疗，也可做放射介入治疗。
5.辅助免疫和基因治疗常用的免疫制剂有免疫核糖核酸、胸腺肽、干扰素、白细胞介素II（IL 2）、转移因子、肿瘤坏死因子等。
处方：
（1）IL 2，10万U×10支，用法：10万U，皮下注射，一天1次
（2）α 胸腺肽，1.6mg×10支，用法：1.6mg，皮下注射，每周2次
以上两药可间断使用以增强免疫力。
6.放射治疗肿瘤较局限、无远处广泛转移又不宜手术者，或手术后肝断面有残癌或手术切除后复发者，可采用放射治疗为主的综合治疗。
7.中医中药治疗如冬虫夏草、槐耳颗粒，临床多与其他疗法配合使用，对保护和改善肝功能，减轻不良反应，提高机体免疫力都有较好的作用。
8.靶向治疗具有较好的分子选择性，能高效并选择性地杀伤肿瘤细胞，减少对正常组织的损伤。包括多激酶抑制剂索拉非尼，抗血管内皮生长因子及其受体（VEGF/VEGFR）药物（索拉非尼、烟曲霉素醇、沙利度胺、贝伐单抗等）；抗表皮生长因子及其受体（EGF/EGFR）药物（埃罗替尼、西妥昔单抗等）；抗肝细胞生长因子及其受体药物（bortezomib），胸苷酸合成酶抑制剂（诺拉曲塞），多靶点抗叶酸药物（培美曲塞等）。
二、继发性肝癌
继发性肝癌又称转移性肝癌，许多脏器的癌肿均可转移到肝，尤以腹部内脏的癌肿如胃癌、结肠癌、胆囊癌、胰腺癌、子宫癌和卵巢癌较为多见。此外，乳腺、肺、肾、鼻咽等部位的癌肿也可转移到肝。
［问诊要点］1.部分病人可出现原发癌的症状。
2.有无上腹或肝区闷胀不适、疼痛，疼痛可轻可重，并有乏力、食欲不振、体重减轻、发热等表现。
3.有无肝炎病史，本病患者常无肝炎病史。
［体检要点］1.肝脏肿大，如肿瘤位于肝缘，可扪及质地坚硬、有触痛的结节。
2.晚期可出现黄疸、腹水及恶液质。
［辅助检查］1.肝功能多属正常，重者血清胆红素、碱性磷酸酶（ALP）、乳酸脱氢酶（LDH）及γ 谷氨酰转肽酶（γ GT）等升高。
2.血CEA、CA19 9检测对胃肠或胰腺癌肝转移诊断具有较大意义。
3.AFP检测常为阴性。
4.B超、CT、MRI等影像学检查多提示肝内多个散在、大小相仿的占位性病变，超声显像可见“牛眼征”。
5.细针肝穿刺组织学检查可助确诊。
［诊断要点］1.有肝外癌瘤的病史，并有肝区癌瘤的临床表现，据此可确立诊断。
2.在发现肝区癌瘤的同时，若发现其他脏器有原发癌存在，则继发性肝癌诊断便可确立。
3.肝脏的影像学检查有助于继发性肝癌的诊断，其中以B超、CT和MRI最具诊断价值。
4.本病应和原发性肝癌相鉴别，前者的特点为：（1）常有原发癌病史；（2）常无肝炎病史，乙型肝炎血清标记物均阴性；（3）临床症状较轻、发展较为缓慢，肝功能良好；（4）影像学检查常示肝内有多个散在、大小相仿的占位病变，超声显像有时可见“牛眼征”，多见肝硬化表现；（5）因继发性肝癌多数为少血管性，故肝动脉造影可见肿瘤血管较少，并有助于估计单个转移灶切除的可能性。
［病史记录要点］1.病历应注意记录有无原发癌及肝炎病史。
2.原发癌及继发性肝癌的相关症状及体征。
3.肝功能、AFP、CEA、CA19 9以及B超、CT、MRI等检查结果。
［门急诊处理］1.当患者有下列情况时可收住入院择期手术治疗：（1）肝仅为孤立的转移性癌结节或结节仅局限于一叶，而原发癌灶又可以切除（肝继发性癌可与原发癌同期或二期手术切除）；（2）原发性癌已切除一定时期后才出现肝内转移癌，局部病灶符合切除条件，又无其他部位转移表现者，也适宜手术切除。
2.当患者肝脏病灶不能切除，但尚无肝外病灶或肝外病灶较小时，可收住入院，行肝动脉灌注化疗（HAI）。
3.瘤内无水酒精注射，或采用射频消融、微波、冷冻、激光、放射、生物制剂、中医中药等非手术治疗。
