（第一节）心肺复苏
心肺复苏是对心跳呼吸骤停这一临床最紧急的危险情况所采用的最初急救措施。心跳呼吸突然停止后，血液循环终止。由于脑细胞对缺氧十分敏感，一般在循环停止后4—6分钟大脑即发生严重损害，甚至不能恢复。因此必须争分夺秒，积极抢救。在心跳停止后应立即进行有效的心肺复苏。复苏开始越早，病人存活率越高。
［问诊要点］
1.了解病史，向知情者询问患者是否有心脏病史。因各种心脏疾病在一定条件下，均有可能发生心跳骤停，如冠状动脉粥样硬化性心脏病、非粥样硬化性冠状动脉病、主动脉疾病、心内膜疾病、心肌疾病、心脏肿瘤、心脏传导系统疾病等，其中最常见的是冠心病，约占80%。
2.一些意外事件如严重创伤特别是心脏贯通伤、电击伤、溺水、窒息、自缢以及压迫双侧眼球或双侧颈动脉窦，或原有心动过缓者发生反射性心跳骤停，各种原因引起的中毒、严重休克、严重酸碱失衡与电解质紊乱、抗心律失常药所引起的恶性心律失常、某些脑血管意外等，均可引起心跳骤停。
［体检要点］
1.突然意识丧失、昏迷（多在心跳骤停10—20秒内出现），面色由开始苍白迅速呈现紫绀。
记录。
5.心电图检查结果。
6.详细的抢救经过。
［门急诊处理］
按照2005年美国心脏学会（AHA）心肺复苏（CPR）和心血管急救（ECC）指南，对心跳呼吸骤停患者，复苏过程应采取下列三阶段进行。
1.基本生命支持（BLS）阶段包括识别突发心脏骤停的表现、心肺复苏和利用体外自动除颤仪除颤。目的是基础生命支持，建立有效人工循环。包括：A（airway）开放气道；B（breathing）正压通气，无论口对口呼吸或气管内插管气囊辅助呼吸（新指南认为面罩与气管插管同等有效），均应持续吹气1秒以上，保证有足够气体进入并使胸廓有明显抬高，但不必过度通气（频率过快，潮气量过大），每分钟8—10次，潮气量500—600ml（6—7ml/kg）应该是足够的；C（circulation）胸外按压（频率为100次/分，成人按压部位为双乳头连线胸骨下半部），如有可能开放两路静脉通路以备给药和抗休克，但以不影响人工呼吸和胸外按压为原则；D（defibrillation）对室颤和无脉搏的室速自动体外除颤器除颤，救助者应尽快实施除颤，心跳骤停患者在3—5分钟内得到除颤的生存率最高。新指南认为心跳骤停最初几分钟内血液仍有残存氧供，胸外按压维持重要脏器血供比人工呼吸更为重要，要求尽早开始、迅速有力和减少按压中断；当血液中氧气耗竭后人工呼吸与胸外按压同等重要。
救助者为一人时胸外按压与人工通气比例为30∶2，两名救助者时所使用比例为15∶2。不应在除颤后立即检查心跳或脉搏，而是应该重新进行心肺复苏，心跳检查应在5组（约2分钟）心肺复苏后进行。
2.进一步生命支持（ALS）阶段处置包括：（1）尚未气管插管者及时插管，已行插管者行进一步的气道控制，经呼吸机辅助正压通气，评估气管内插管通气是否充分。只要具备氧供条件，应给予100%的吸入氧浓度，这种短期的氧疗方案不会造成氧中毒。（2）经静脉通道输注液体和药物，继续心肺复苏，用抗心律失常药和呼吸兴奋剂。（3）行多功能监护，包括心电监护仪、脉氧仪以及自动血压测量仪。（4）分析心搏呼吸骤停的可能原因，并做鉴别诊断，以确定有无需特殊治疗、可逆转的病因。
3.持续生命支持（PLS）阶段一般指患者恢复自主循环，送入重症监护室后的救治。复苏后阶段以血流动力学不稳定和实验室检查异常为突出表现，每个器官系统都受到威胁。治疗目标是及时纠正生命体征和实验室检查的异常，支持器官功能，增加神经系统完全恢复的可能性。
（1）体温调节避免高热加重脑损伤。诱导低温将体温降至32—34℃持续12—24小时可改善预后。临床大多采用体外降温技术如冰毯、冰袋数小时可至目标温度。最新临床开始使用体内降温技术如输注冰盐水、血管内置入冷却导管，可使体温迅速降至目标温度。
（2）血糖控制严格控制血糖可改善预后，降低由感染所导致的死亡率。
（3）呼吸系统患者自主呼吸恢复后可有不同程度的呼吸功能障碍，一些患者仍需要机械通气和高浓度吸氧治疗。如果患者需要较高浓度氧气方可以稳定时，注意检查是否存在心肺功能不全情况，血气分析可以评估辅助呼吸参数是否适当。
（4）检查治疗因复苏引起潜在的呼吸并发症如气胸、肋骨骨折、胸骨骨折。
（5）器官功能评价及支持治疗自主循环恢复后血流动力学处于不稳定状态，低氧血症和低血压可加速脑损伤，对无知觉患者应维持正常或稍高的平均动脉压，降低增高的颅内压，以保证最好的脑灌注压。应密切注意监测预防和治疗缺氧和低血压，确定复苏后每一个器官或（和）系统的状态，并进行基础治疗。
4.成人BLS救助法则。
5.成人呼吸心跳骤停具体抢救流程。
（第二节）血气胸
胸部损伤引起的胸膜腔积气和（或）积血，称为血气胸。血气胸是胸部创伤的严重并发症之一，胸内大出血、大量积气也是创伤早期死亡的重要原因，患者可因伤势过重失去抢救机会而死于现场或运送途中；还有少数患者可因自发性血气胸而急诊。
［问诊要点］
1.询问胸部受伤的时间、机制，了解受伤的程度，如异物刺伤胸部的部位、深度和角度。
2.除疼痛外大多有胸闷气急和程度不等的呼吸困难。
3.合并胸主动脉损伤时，疼痛还可以向肩背部放射。
4.病情严重者有手足湿冷、紧张烦躁等休克的症状。
5.发生在剧烈咳嗽患者的胸闷胸痛，应考虑自发性气胸的可能，此类患者应询问既往有无类似胸痛发作史。
6.有无其他部位的合并伤，如颅脑、腹部、骨骼创伤等。
［体检要点］
1.着重注意胸部有无伤口及其部位和大小，多根多段肋骨骨折患者常有反常呼吸。
2.认真测定心率、血压等生命体征，注意面部、结膜和口唇的颜色，判断缺氧情况。
3.伤侧呼吸运动减弱，呼吸音减低，伤侧胸部叩诊呈浊音或鼓音，严重者尚有气管向健侧偏移。
4.张力性气胸患者可见伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，颈、面、胸部的皮下气肿，叩诊高度鼓音，听诊呼吸音消失。
［辅助检查］
1.胸部X线平片可见肋膈角变钝，如合并气胸则有液平。积血达肩胛角平面或上界达肺门平面为中等量血胸；超过肺门平面甚至全胸积液则表示大量血胸。
2.血常规可见血红蛋白、红细胞计数下降，如进行性减低则提示出血仍在继续。另外，如有出凝血时间的延长、血小板计数的降低，要警惕有血液系统疾病的可能。
3.床边B超可为胸腔积液定位定量。
4.胸腔穿刺病情紧急时可进行诊断性胸穿，抽出血很快凝固提示仍有活动性出血，反之则认为在短时间内已无活动性出血。
5.血气分析可反映呼吸功能和内环境紊乱的程度。
［诊断要点］
1.有明确的外伤史或发生在咳嗽后的胸痛。
2.伤后有胸闷胸痛和程度不等的呼吸困难，部分患者还有休克征象。
3.胸部X线平片有胸腔积液积气征象或胸腔穿刺阳性，血气胸不难做出诊断。B超和实验室检查可作为估计病情严重程度的辅助手段。
4.张力性气胸患者可见进行性呼吸困难和低血压，伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，颈、面、胸部皮下气肿，叩诊高度鼓音，听诊呼吸音消失，气管向健侧极度偏移。
［病历记录要点］
1.详细记录患者胸部受伤的时间、原因和机制。
2.无明显外伤者要记录有无自发性血气胸的诱发因素及类似发作史。
3.现病史要描述患者有无胸闷，呼吸困难的程度及合并伤的情况。
4.记录胸部有无伤口及其部位和大小，面部、结膜和口唇的颜色，心率、血压等生命体征的变化，注意两侧胸部叩诊及听诊的细微差别，气管有否偏移。
5.胸部X线平片和B超是血气胸诊断和病情估计的主要手段。
［门急诊处理］
1.患者先行急诊处理，止痛、吸氧和补液输血及对症支持治疗。
2.若患者为少量血气胸，在处理完原发损伤后无需特殊处理，但必须留院观察，注意血气胸的量有无继续增加，一般观察2—3天，病情无明显加重时可出院门诊随访。
3.若患者为中等和大量血气胸，须在局麻下进行胸腔闭式引流术。开放性气胸应立即封闭伤口，使其变为闭合性气胸。很小的胸壁破损引起的开放性气胸，气胸量少于30%时，局部伤口清洗、缝合即可；气胸量大时，应在胸壁伤口清创缝合后胸内置排气管。
4.若伤口大，进入胸腔深，估计胸内脏器有损伤则应扩大伤口，进胸探查，并置引流管。
5.若张力性气胸应紧急穿刺排气，并置胸腔引流管排气减压，若引流后呼吸不见改善，疑有严重肺裂伤或支气管破裂应考虑剖胸探查。
6.若患者有下述情况，应收住胸外科剖胸探查。剖胸止血指征为：（1）脉搏加快、血压下降，经输血补液不见好转者；（2）胸穿抽出血液很快凝固者，表示有活动性出血；（3）置管引流后每小时引流量超过200ml，流出血液颜色鲜红，引流管有温热感。
7.患者如有合并伤，应请相关科室会诊。
（叶文学沈振亚）（第三节）上消化道大出血
上消化道包括食管、胃、十二指肠、空肠上段（包括胃空肠吻合术后的输入袢）和胆道，上消化道出血的临床表现为呕血和黑便。成人如出血量在800ml以上、达总循环血量的20%即可发生休克。临床表现取决于出血的速度和出血量的多少，与出血部位的高低关系不大，如出血很急，则既有呕血又有黑便，且血液在胃肠道内滞留时间很短，呕血为鲜红色，肠蠕动过快，便血也相当鲜红；反之，如出血缓慢，量也不多，则以黑便为主，少数为呕血，即使呕血其呕出物也仅呈咖啡渣样。
［问诊要点］
1.询问每次呕血量、颜色，有无血块；或便血量及颜色、次数，从而估计出血量的多少。
2.呕血或黑便后是否出现心悸、黑朦或昏厥。
3.询问引起出血的相关病史，如：（1）肝炎及血吸虫病史；（2）慢性上腹部疼痛伴反酸及曾有呕血黑便史；（3）是否曾做过纤维胃镜及X线钡透检查及其结果；（4）有无食欲减退和体重下降；（5）有无特殊服药史，如使用阿司匹林等非甾体类和固醇类药物；（6）有无胆道感染、胆道结石和胆绞痛史。
