2）第二度：第一度加外踝骨折。
3）第三度：第二度加后踝骨折，下胫腓骨不全分离。
4）第四度：第三度加内踝骨折或三角韧带断裂。
（3）旋前外展型：
1）第一度：内踝撕脱骨折或三角韧带断裂。
2）第二度：第一度加下胫腓骨不全或完全分离。
3）第三度：第二度加外踝骨折。
（4）旋前外旋型：
1）第一度：内踝撕脱骨折或三角韧带断裂。
2）第二度：第一度加下胫腓骨不完全分离。
3）第三度：第二度加外踝上方6—7cm处骨折。
4）第四度：第三度加下胫腓骨完全分离或后踝骨折。
R.治疗程序
1.一般处理手法复位，复位采用与受伤机制相反的方向，用小腿石膏或“U”形石膏固定，距小腿关节（踝关节）于中立位，4周后拆除石膏。去石膏后练习距小腿关节（踝关节）活动，伤后2—3个月开始负重。
2.药物处理消肿，止痛，促进骨折愈合。
3手术治疗
（1）适应证：（1）闭合复位不成功，不能达到复位要求时；（2）骨折不稳定，如原始外伤有距骨的脱位，且前唇或后踝骨折块大于1/4关节面者；（3）关节间隙有碎骨片，应取出小骨片；（4）开放骨折，清创后可同时做内固定。
（2）手术方法：
1）内踝骨折：松质骨加压螺丝钉固定或克氏针张力带钢丝固定。
2）外踝骨折：根据骨折类型选用螺丝钉或钢板螺丝钉固定。
3）后踝骨折：拉力螺丝钉固定。
4）双踝骨折时，先将外踝或腓骨骨折复位内固定，再固定内踝。
5）三踝骨折时，先固定外踝骨折块，再固定后踝骨折，最后固定内踝骨折。
R.处方
R.警示
1双踝骨折破坏了内外侧的距小腿关节（踝关节）稳定结构，骨折移位后减少了胫距关节接触面积，并改变了关节运动力学。虽常能做到闭合复位，但消肿后不能维持正常的解剖位置，且闭合复位治疗不愈合率较高，故对于大部分有移位的双踝骨折，主张切开复位内固定治疗。2三踝骨折如果后踝骨折块大于25%—30%的负重面，应行解剖复位及内固定。如果骨折块累及的关节面小于1/4，此时胫骨前部关节面较大，足以提供稳定的负重面，并且距骨能被保持在正常位置，因此，一般不会出现后遗症。将腓骨解剖复位并加强内固定后，常使后踝骨折获得满意复位。这是因为后踝骨折块最常发生于后外侧，且通过后胫腓韧带与腓骨相连的缘故。
二十八、距骨骨折
R.诊断要点
1.临床诊断
（1）外伤史。
（2）局部肿胀、压痛、活动受限。
（3）足正位、侧位、斜位X线片表现。
2临床类型骨折分以下五种类型：
（1）距骨颈骨折；（2）距骨体骨折；（3）距骨头骨折；（4）距骨后突骨折；（5）距骨骨软骨骨折。
R.治疗程序
1.一般处理对无移位的骨折，可用小腿石膏固定6—8周，对移位的骨折或合并有脱位者，可先试行闭合复位。闭合复位失败，应及时行切开复位内固定。
2.药物处理消肿，止痛，促进骨折愈合。
3.手术治疗
（1）螺丝钉或克氏针内固定：适用于距骨颈骨折闭合复位失败时，及距骨骨软骨骨折。
（2）四关节融合术或胫跟融合术或胫距融合术（Blair手术）：适用于距骨体严重粉碎骨折无法复位时。
（3）骨折片切除：适用于距骨后突骨折不愈合且有症状及距骨骨软骨骨折移位之碎骨片。
R.处方
R.警示
1距骨表层大部分被关节软骨覆盖，由于这个原因，几乎距骨所有的骨折都会累及关节面。距骨上面每个单位面积的负重比其他任何骨都大，因此距骨骨折准确复位，重建关节面是基本要求。
2距骨骨折伴有距骨体脱位，或距骨体骨折时易发生距骨缺血性坏死，如距骨关节面尚完好时，可延长固定或延缓负重的时间。如距骨关节面已有塌陷变形，则需行四关节融合、胫跟融合或Blair手术。
二十九、跟骨骨折
R.诊断要点
1临床诊断
（1）外伤史。
（2）足跟部疼痛，承重困难，跟骨周围肿胀，皮下瘀斑，局部压痛明显。
（3）足跟的高度变低，横径增宽，外踝下方之正常凹陷消失，距下关节活动受限。
（4）跟骨侧位、轴位及足正位X线片。
2临床类型
（1）不波及跟距关节面的骨折：（1）跟骨结节纵形骨折；（2）跟骨结节横形骨折；（3）跟骨前结节骨折；（4）跟骨体部斜形骨折；（5）载距突骨折。
（2）波及跟距关节的骨折：（1）跟骨外侧跟距关节面塌陷骨折；（2）全跟距关节塌陷骨折。
R.治疗程序
1一般处理卧床休息，抬高患肢，加压包扎，冷敷，早期活动足部关节。
2药物处理消肿，止痛，促进骨折愈合。
3手术治疗
（1）切开复位，克氏针或螺丝钉内固定：适用于跟骨结节纵形骨折及横形骨折。
（2）骨折片切除术：适用于跟骨前结节骨折，载距突骨折。
（3）切开复位，钢板螺丝钉骨固定术+植骨术：适用于波及跟距关节的骨折。
（4）斯氏针撬拨复位+管形石膏固定：适用于波及跟距关节的骨折中跟骨结节角度变小，但骨折不是粉碎性的病例，即跟骨舌形骨折。
（5）跟骨骨折切开复位植骨术（Palmer法）：适用于跟骨骨折，后关节面塌陷者。
（6）距跟关节融合术：适用于跟骨严重粉碎骨折，波及距跟关节，不能复位或虽经复位而跟骨后关节面移位未能整复，严重影响功能者。
R.处方
R.警示
跟骨骨折的治疗方法虽然很多，但每个方法都有其局限性，到目前为止，还没有一个理想的方法适用于所有的骨折。对于50岁以上的患者，一般认为复位固定后的功能恢复差，不论骨折类型，均主张用早期功能锻炼治疗，而不予复位固定，仅在争取恢复跟骨轮廓后加压包扎。
对于不波及跟距关节面的骨折，除少数病例须开放复位外，大多数采用非手术方法治疗。
三十、足舟骨骨折
R.诊断要点
1临床诊断
（1）外伤史。
（2）伤后足部肿胀、压痛、活动受限。
（3）X线表现。
2临床类型
（1）舟骨结节骨折。
（2）舟骨背侧缘撕脱骨折。
（3）舟骨体部骨折。
R.治疗程序
1一般处理无移位的舟状骨骨折均以短腿石膏固定4—6周，功能恢复多无问题。
2药物处理消肿，止痛，促进骨折愈合。
3手术治疗
（1）切开复位克氏针内固定：适用于移位的舟骨结节骨折及舟骨体部骨折。
（2）骨折片切除术：适用于舟状骨背侧缘撕脱性骨折。
（3）关节融合术：适用于舟骨体部骨折关节面损伤严重者及舟骨体部骨折后舟骨缺血性坏死者。
R.处方
R.警示
1舟骨结节骨折应与副舟骨相鉴别，前者一般骨折块移位不大，骨折面参差不齐，后者外形光滑，且多为双侧对称性。
2舟骨体部骨折后，因为破坏了足纵弓的关键结构，即使能达到解剖复位，但由于其关节囊及韧带结构的损伤，也会导致发生平足。加之骨质疏松及小关节僵硬，常使足遗有较长时间的病残。如此则会产生距舟楔关节的创伤性关节炎，以后可做距舟和舟楔关节的融合术。
三十一、跖骨骨折
R.诊断要点
1临床诊断
（1）外伤史。（2）足部局部肿胀、压痛、活动受限。
（3）X线片表现。
2临床类型
（1）跖骨干骨折。
（2）跖骨颈骨折。
（3）第五跖骨基底部骨折。
（4）疲劳骨折。
R.治疗程序
1一般处理对于无移位的跖骨骨折，可以用石膏固定4—6周。
2药物处理消肿，止痛，促进骨折愈合。
3手术治疗（1）切开复位克氏针或钢板螺丝钉内固定：适用于移位的跖骨干骨折和跖骨颈骨折。
（2）跖骨头切除术：适用于跖骨颈陈旧性骨折或跖骨颈骨折畸形愈合影响负重时。
R.处方
R.警示
疲劳骨折是骨本身耐受不了增加的应力，而导致其内部结构破坏的结果，以第五跖骨多见，多发生在青少年，在剧烈运动后及长途行走后逐渐发生。主诉前足疼痛，1—2周后疼痛加重。早期X线片常常不能发现骨折线，2—3周后因骨端骨质吸收，骨折线明显。症状不重时，无需特殊治疗，可休息6—8周。如症状明显，可用石膏固定6—8周。
三十二、趾骨骨折
R.诊断要点
（1）外伤史。（2）局部肿胀、压痛、活动受限。（3）X线片表现。
R.治疗程序
1.一般处理一般趾骨骨折无需特殊处理，如有骨折移位较大，可行手法复位，与邻趾固定，再用石膏托保护3周。
2.药物处理消肿，止痛，促进骨折愈合。
3.手术治疗
（1）细针穿刺引流：适用于趾末节趾骨骨折伴甲下严重积血疼痛。
（2）截趾手术：适用于趾骨严重粉碎及开放骨折。
（3）切开复位，克氏针或微型钢板螺钉内固定：适用于趾近节趾骨骨折，骨折块明显移入第一跖趾关节内。
R.处方
（李文）三十三、胸腰椎骨折
R.诊断要点
（1）外伤史对致伤机制、高度、姿势、着地部位、地面状态、早期急救措施等均应全面了解。（2）临床特点主要为局部痛、压痛、传导叩痛及活动受限等，并注意有无脊髓损伤（有无双下肢感觉运动异常，有无大小便困难等）。（3）X线平片有助于明确诊断。需拍正、侧位X线片，必要时斜位X线片。（4）CT检查主要用于判定椎管与骨折的关系。（5）MRI主要用于判定脊髓损伤情况，可判定预后。
R.治疗程序
1.一般处理
（1）就地确定有无休克及脊髓神经损伤，是处理脊柱伤的关键。
（2）立即制动：一旦确定脊椎骨折，应立即将其平托至硬质担架上，禁用两人抬患者的方式。
（3）判定有无其他合并伤，以免延误治疗而危及生命。
（4）快速送院救治。
2.药物处理止痛，减轻创伤后反应。
3.手术治疗（1）原则：复位、固定、融合及功能锻炼。
（2）适应证：（1）胸腰椎不稳定骨折；（2）合并脊髓损伤之胸腰椎骨折。
R.处方
R.警示
（1）对稳定的胸腰椎骨折可行保守治疗。（2）对手术内固定者一定要做脊椎融合术。
（吕锦瑜）
三十四、骨盆骨折
R.诊断要点
（1）除骨盆边缘撕脱性骨折和尾骨骨折外，都有强大暴力的创伤史，例如车祸、高空坠落、倒塌重物挤压、工农业生产意外事故。（2）局部疼痛，有压痛或触痛、肿胀、瘀斑（会阴部瘀斑提示耻骨或坐骨骨折），臀部、下肢、腰部活动障碍。（3）骨盆分离试验与骨盆挤压试验阳性。
（4）骨盆骨折有移位时，胸骨剑突与髂前上棘之间距离两侧不等，或脐与内踝尖端之间距离两侧不等。（5）常有低血压和休克，或合并有腹膜后血肿、腹膜后大动静脉损伤、腹腔内脏器损伤、膀胱或后尿道损伤、直肠损伤、腰骶神经丛或坐骨神经等神经损伤。（6）可有全身其他部位的损伤。（7）X线平片和CT检查可显示骨折线存在、骨折类型和移位情况。其中CT检查是目前诊断的“金标准”。
R.治疗程序
骨盆骨折本身的治疗：
1.一般处理卧床休息3—4周。适用于：（1）骨盆边缘骨折，例如髂骨翼骨折无移位者，髂前上、下棘撕脱骨折者（取髋、膝屈曲位），坐骨结节撕脱骨折者（取髋、膝伸直、外旋位）；（2）骶尾骨骨折无移位或轻度移位者，可在骶尾部垫气圈或软垫；（3）骨盆环单处骨折无明显移位者，同时用多头带做骨盆环形固定。
2.特殊处理
（1）新鲜的骶尾骨骨折有移位者，可在局麻下经肛门插入手指，将远端骨折块向后推挤复位。
（2）单纯性耻骨联合分离较轻者，可用骨盆兜悬吊固定6—8周。
（3）合并耻骨联合分离或同侧耻骨上、下肢骨折的骶髂关节脱位或髂骨翼骨折中远侧部分向上轻度移位者，在同侧做股骨髁上牵引。
3药物处理
缓解疼痛，促进骨折愈合。
4.手术治疗
切开复位内固定术或（和）外固定支架固定术：适用于骨盆边缘性骨折移位明显者、单纯性耻骨联合分离较明显者、骨盆环双处骨折伴骨盆变形者。
合并症的治疗：
（1）监测血压、脉搏、呼吸等生命体征，观察病情变化。
（2）在上肢或颈部建立输血补液途径。
（3）观察排尿情况。患者不能自行排尿时应导尿。根据导尿管是否顺利插入及尿液颜色，判断有无泌尿系统损伤及损伤部位。
（4）患者有腹痛、腹胀及腹膜刺激征时应进行诊断性腹腔穿刺，并根据其结果判断有无腹腔内脏器损伤。
（5）严重的骨盆骨折应送入监控室积极抢救，优先处理各种危及生命的合并症。
（6）有腹腔内脏器损伤、泌尿系统损伤、大血管损伤、阴道会阴损伤等情况时，应和相关科室协同处理。
R.处方
R.警示
1.骨盆骨折多由强大暴力所致，常为全身多发伤的一部分。接诊时，应先仔细检查患者全身情况，确定有无危及生命的其他部位损伤或合并症，并给予优先治疗。
2.双氯芬酸禁用于胃或肠道溃疡者、已知对双氯芬酸或其他非甾体消炎镇痛药物过敏者。有胃肠道疾病、哮喘、肝、肾、心脏功能不全或病史者、卟啉症、妊娠和哺乳、老年人、细胞外液减少者等须慎用。长期用药时，应定期监测肝功能和血细胞计数。
3.布洛芬缓释胶囊禁用于活动期消化道溃疡者、对本药过敏者、因服阿司匹林和其他非甾体消炎镇痛药物诱发哮喘、鼻炎或荨麻疹者。
有支气管哮喘史、心功能不全、妊娠和哺乳者应慎用。并用抗凝剂者应监测凝血酶原时间。
4.尾骨周围注射以5次为1疗程。其禁忌证为合并有糖尿病、高血压、溃疡病、肺结核者，有普鲁卡因过敏史者（这类患者可改用05%—1%利多卡因或05%布比卡因）。
5.多头带骨盆环形固定和骨盆兜悬吊固定不宜用于侧方暴力所致的骨折。
6.股骨髁上牵引需加牵引重量为患者体重的1/7—1/8，待骨折或脱位复位后改换维持重量为原重量的一半。牵引时间为6—8周。
7.股骨髁上牵引注意事项：
（1）穿针时应由内向外，避免损伤股动、静脉。
（2）穿针不能经过膝关节腔，以免发生继发感染。
（3）每日对比两侧肢体长度，定期摄X线平片，防止发生过牵。待骨折或脱位复位后立即改为维持重量。
（4）保护针眼干燥。
（宋知非）
（第二节）关节脱位与损伤
一、肩关节前脱位
广义的肩关节包括盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、肩胛胸壁机制、肩峰下机制和喙锁机制，通常所指是狭义的肩关节概念，即盂肱关节。盂肱关节是全身运动范围最大的关节，属球窝关节，肱骨头大、肩胛盂小而浅，关节囊松弛，关节韧带薄弱，稳定因素主要靠肩袖及其他关节周围肌肉，上述解剖特点决定了肩关节灵活性好而稳定性差，所以也是全身最易发生脱位的关节。按其脱位方向主要可以分为前脱位和后脱位。
肩关节前脱位好发于20—50岁男性，占肩关节脱位的95%。分类：（1）盂下脱位；（2）喙突下脱位；（3）锁骨下脱位；（4）胸腔内脱位。
R.诊断要点
1受伤机制多数由间接暴力导致。
（1）传导暴力：侧方跌倒，手掌撑地，肱骨干呈外展、外旋位。
（2）杠杆作用：上臂过度外展、外旋、后伸，肱骨大结节低于肩峰构成杠杆支点。
2体征局部肿痛、功能障碍，弹性固定，肩峰下空虚，腋窝通常可触及脱位的肱骨头。外观见方肩畸形。
3Dugas征阳性伤侧上肢屈肘，肘部贴紧胸壁，手掌不能摸到健侧肩峰，或以伤侧手掌触摸肩峰时，肘部不能贴近胸壁，均为阳性。
4Hamilton征阳性直尺置于上臂外侧，正常时只能贴近大结节，而脱位者则能贴近肩峰。
5X线检查摄X线肩关节前后位、侧位和前、后斜位片。
R.治疗程序
1一般处理
（1）复位：在臂丛或全麻下手法复位大多可获成功，常用方法有：1）牵引推拿复位法：一助手用布被单在腋下做对抗牵引，另一助手握患肢腕部及肘部，沿上臂弹性固定轴线方向牵引并外旋，术者用手自腋部将肱骨头向外、后、上方向推挤。
