阿米巴性肝脓肿，即肝阿米巴病，是由溶组织内阿米巴滋养体引起的疾病，是肠阿米巴病最主要最常见的肠外并发症。
R.诊断要点
1.症状和体征（1）中年男性，长期不规则发热、出汗，全身逐渐消耗。（2）肝区疼痛，肝脏肿大并有压痛或叩击痛。（3）60%的阿米巴肝脓肿患者有痢疾病史。
2.B超检查其所在部位显示液性暗区，对肝脓肿的诊断有确定的价值。并可定位，帮助确定穿刺或手术引流部位。CT可见脓肿部位呈低密度区。
3.诊断性穿刺抽脓典型的脓液呈巧克力色或咖啡色，黏稠无臭味，是确诊阿米巴肝脓肿的主要证据。脓液中查阿米巴滋养体的阳性率很低。
4.实验室检查仅具参考价值（1）血常规：急性期白细胞计数可达1×1010/L，中性粒细胞比例在80%以上；慢性期多正常。（2）粪便检查：仅14%患者的新鲜粪便中可找到阿米巴原虫。（3）补体结合试验：
肠阿米巴期阳性率为15.5%，阿米巴肝脓肿期可高达100%。但由于无症状带虫者也可为阳性，故诊断时应具体分析。
5.诊断性治疗如果上述检查方法还不能够确定诊断，可试用抗阿米巴药物治疗，如果治疗后体温下降、肿块缩小，即可确定诊断。
R.治疗程序
1.药物处理主要是抗阿米巴药物治疗。
2.手术治疗
（1）B超引导下穿刺抽脓及置管引流。
（2）手术切开引流。
适应证：
1）经抗阿米巴药物治疗及穿刺抽脓后高热不退者。
2）脓肿伴有细菌感染，经综合治疗后感染不能控制者。
3）脓肿穿破至胸腔或腹腔，并发脓胸或腹膜炎者。
4）肝左外叶脓肿，抗阿米巴药物治疗不见效，穿刺易污染腹腔或损伤腹腔脏器者。
R.警示
（1）抗阿米巴药物首选甲硝唑，因其疗效好，对肠内、外阿米巴原虫均有强大的杀灭作用。毒性低，使用方便，口服、静脉给药均同样有效。
其次为氯喹，仅作用于肝脏，是治疗阿米巴肝脓肿的有效药物。盐酸吐根碱亦可作用于所有组织，但其毒性大，可引起心肌损害、血压下降、心律失常等，一般病例不宜使用。（2）阿米巴肝脓肿若不能及时诊断、治疗，早期可出现病侧反应性胸膜炎、胸腔积液，发生呼吸困难；后期可继发化脓性感染和脓肿溃破等危险。（3）如在肠阿米巴病过程中，患者出现肝区疼痛和压痛，肝肿大和高热，应警惕发生阿米巴肝炎的可能。此期如能及时给予抗阿米巴治疗，使炎症得到控制，有可能避免肝脓肿的形成。
三、单纯性肝囊肿
单纯性肝囊肿，习惯上可分为单发性肝囊肿和多发性肝囊肿或多囊肝。一般认为本病是起源于肝内迷走胆管的一种滞留性囊肿，属于先天性发育异常。肝囊肿生长缓慢，多数患者无明显症状，仅在体检时被偶然发现。巨大的肝囊肿可出现明显的压迫症状。若合并感染，可出现畏寒、发热、腹痛等类似肝脓肿的症状。
R.诊断要点
（1）体检时唯一的阳性体征是右上腹肿块或肝肿大，肿块表面光滑，有囊性感，无压痛。可随呼吸上下移动。（2）B超检查时囊肿区呈液性暗区，区内无异常回声。多发性肝囊肿可显示多个大小不等的液性暗区。
（3）CT可显示边界清楚的圆形或卵圆形低密度区，其吸收系数接近于水。增强扫描后，低密度区显示更清楚，其吸收系数增加不明显。
R.治疗程序和处方
1.手术治疗
（1）肝囊肿开窗术：开腹肝囊肿开窗术；腹腔镜下肝囊肿开窗术。
（2）肝囊肿切除术。
2.介入治疗
（1）肝囊肿硬化治疗。
（2）肝囊肿穿刺抽液术。
R.警示
（1）无症状的肝囊肿一般不需要外科治疗，因其发生并发症率和癌变率都非常低，故治疗一般只用于有症状的单纯性肝囊肿。（2）单纯性肝囊肿治疗前应注意与肝包虫囊肿鉴别。如贸然操作，易导致肝包虫囊肿破裂。入胸、腹腔，可引起过敏反应甚至剧烈的过敏性休克，造成死亡。同时，大量头节和子囊可污染胸、腹腔，产生继发性囊肿。后者多来自牧区，有羊、犬接触史，皮内试验（Casoni试验）和补体结合试验阳性，B超和CT检查时可见到内囊壁上的子囊影。（3）行肝囊肿硬化治疗时，对抽出的囊液应注意检查，若发现囊液有浑浊、血性、混有胆汁等，则禁止注入无水乙醇。无水乙醇用量为抽出囊液的1/4—1/3，最多一次不超过100ml。（4）腹腔镜肝囊肿开窗术是一种最小创伤的手术。
其手术适应证和禁忌证同开腹手术，由于腹腔镜受一定的条件限制，若术中发现囊液中混有胆汁、血液等异常情况时，应及时中转开腹手术。
（5）对巨大的肝囊肿穿刺放液时速度宜慢，避免过快减压造成的循环动力紊乱。并应输液及使用预防性抗生素治疗。（6）由于肝囊肿壁往往与重要的血管和胆管结构关系密切，因而手术时需要权衡利弊，不宜过多追求囊肿完全切除术。
四、肝包虫病
肝包虫病又名肝棘球蚴病，是犬绦虫的囊状幼虫寄生在肝脏所致。
肝包虫病有两种类型：一种是由细粒棘球绦虫卵感染所致的单房性包虫病（即包囊虫肝）；另一种是由多房性棘球绦虫或泡状棘球绦虫感染所引起的泡状棘球蚴病或称滤泡型肝包虫病。临床多见单房性包虫病。
R.诊断要点
1.凡是有牧区或与狗、羊等动物频繁接触史的患者，上腹出现生长缓慢的肿块而全身情况较好者，均应想到本病。
2.如囊肿位于肝脏表面，体检时可见右上腹隆起，可扪及肝脏肿块。肿块呈球形，表面光滑，坚韧而带弹性。叩诊呈实音，可触及波动感及震颤，即“包虫震颤征”（hydatidthrill）。
3.体积较大的包虫囊肿可压迫胃肠道、胆道、肺部、门静脉和下腔静脉，各引起相应的临床症状。
4.如囊肿自行穿破，囊液溢入胸、腹腔，则可引起发热、皮疹、气急、发绀、恶心、腹泻等过敏反应症状，甚至谵妄、昏迷和休克。
5.在肝泡状棘球蚴患者，可扪到坚硬的肝脏实质性肿块，酷似肝癌。若病程较长，病变可累及整个肝脏，晚期可出现黄疸、发热和腹水等症状。
6.实验室检查
（1）包虫囊液皮内试验（Casoni试验）：按（1∶10）—（1∶100）用等渗盐水稀释制备好的包囊虫抗原试剂，取0.2ml做皮内注射，形成约0.3cm皮丘，15min后观察结果。皮丘扩大或红晕直径超过2cm者为阳性结果。本病患者的阳性率为86.2%—92.5%。
（2）补体结合试验：阳性率可达80%—90%，切除囊肿2—6个月后，试验结果转阴。（3）嗜酸性粒细胞计数：通常为4%—12%，高的可达20%—30%。
7.影像检查
（1）X线平片：囊肿位于肝膈顶部者，可见膈肌抬高。还可见右上腹有密度均匀、边缘整齐的阴影或钙化影。
（2）CT检查：显示肝脏内有大小不等的圆形或椭圆形低密度区，呈单发或多发。低密度区内可见车轮状圆形子囊影，为典型的包虫征象。
（3）B超检查：肝包虫病声像图的主要特征为：（1）肝实质内囊性占位的声像表现。（2）肝实质内包囊为无回声区。囊壁较厚，回声较强且整齐。囊腔内见许多小圆形或椭圆形子囊回声。
（4）放射性核素扫描：可见肝内边缘整齐或不整齐的占位性病变。
R.治疗程序
肝包虫病的治疗，目前仍以手术治疗为主，辅以药物治疗。对不能手术或术后多次复发者，则以药物治疗为主。
1.手术治疗
（1）单纯内囊摘除术：适用于无感染的患者。
（2）肝叶切除术：适用于肝组织遭受严重破坏并局限于一叶的大型包虫囊肿以及局限的泡状棘球蚴病合并慢性脓肿者。
2.免疫综合疗法可限制包虫生长。
（1）方法：用包虫囊液灭菌后皮下注射，由0.1ml逐次增加到3ml，每周1次。
（2）适应证：
1）难以手术摘除的包虫病。
2）弥漫性复发性或继发性包虫病。
3）预防术中子囊的种植。
4）泡状棘球蚴病。
R.处方
R.警示
1.肝包虫病的手术原则是：清除内囊，防止囊液外溢，消灭外囊残腔，防止感染。
2.肝包囊虫囊肿手术时的两个严重并发症是：
（1）包虫囊液外溢，引起过敏性休克。
（2）囊液中原头蚴外溢，发生腹腔内种植和继发性包囊虫病。因此，在整个手术过程中都要严格防止囊液外溢。
3.当患者在麻醉下发生过敏反应时，有时难于察觉。当术中出现不明原因的血压降低，心率加快，手术部位发现弥漫性渗血时，都可能与过敏反应有关，应立即进行治疗。
（1）肾上腺素是抢救过敏性休克的首选药物。一般先iv0.25—1mg，然后用1mg加入5%GS100—500ml，ivgtt，直至血压稳定，逐渐减量、停止。
（2）糖皮质激素：能抑制组胺等活性物质的释放，对体液免疫和细胞免疫的多个环节均有抑制作用，可对抗各型变态反应。
1）预防性应用：地塞米松10mg手术开始时iv。
2）若术中遇有过敏反应时，再iv氢化可的松200mg。
（3）盐酸异丙嗪、苯海拉明：用于治疗过敏反应所致的荨麻疹、水肿等疗效较好，一般25—50mg，im或ivgtt。
（4）氨茶碱：可抑制磷酸二酯酶，使cAMP破坏减少，还可扩张支气管，解除其痉挛。一般剂量：0.25201—0.5mg（小儿2—4mg/kg），加入10%GS20—40ml，缓慢iv。
4.术中包虫囊肿的灭活有两种方法：
（1）10%甲醛溶液：抽出囊液后，注入等量的甲醛溶液，保留5min后抽出。如此反复2—3次。
（2）30%氯化钠溶液：因注入甲醛溶液有意外反应的报道，故有用30%氯化钠溶液代替。但保留时间应延长至20—30min，同样反复2—3次。
5.术中抽出囊内液体时，应先检查囊液的性状，如发现混有胆汁，则不能注入大量的灭活剂，以防导致化学性胆管炎。而应在抽空囊液后，先注入少量甲醛灭活，然后切开外囊壁，取出内囊，吸尽囊液和子囊后，用浸有10%甲醛的纱布块涂擦囊壁，找到并缝闭小的胆瘘。
五、肝海绵状血管瘤
肝脏海绵状血管瘤是一种常见的良性肿瘤，因其瘤体质地柔软，切面呈蜂窝状，内充满血液，有弹性，可压缩，状如海绵，故而得名。本病约见于2%的尸检中，绝大多数肿瘤体积小于2cm，约有10%为多发。
患者多无症状，往往在B超检查时被偶然发现。间有因出现症状而就诊者，常属于巨大的海绵状血管瘤。
R.诊断要点
1.本病病程长，肿瘤生长缓慢，对全身影响小，早期无任何症状，主要依靠影像学检查确诊。
2.肝海绵状血管瘤直径小于5cm为小血管瘤；大于或等于10cm为巨大血管瘤。
3.巨大海绵状血管瘤可出现右上腹包块。其腹块的特点是：表面光滑，质地柔软，有弹性感，压之能回缩，无明显压痛，随呼吸上下移动。
可有明显的贫血。
4.影像学检查（1）B超：首选。直径小于3cm的肝血管瘤表现为边界清楚的高回声结节，其内部回声呈筛网状改变。巨大的血管瘤则可有高回声和低回声的混合性声像，有时瘤内有液性暗区，故应与肝癌相鉴别。（2）CT：肝血管瘤在CT平扫时为低密度区；增强扫描时，可见原为低密度的肿瘤影像从周边出现结节状浓染，范围渐扩大；延迟扫描时，肿瘤与周围肝实质呈等密度。（3）ECT：应用肝血流血池显像，是确诊肝海绵状血管瘤的重要方法。对较大的血管瘤可作为定性诊断；对直径小于2cm的肿瘤，因受分辨率的限制，不做此项检查。
（4）MRI：是鉴别诊断肝海绵状血管瘤的重要手段，亦是评估手术途径的重要依据。在T1加权像上，血管瘤为边缘清楚的低密度影；在T2加权像上，其表现为一致性的高密度影。（5）选择性血管造影：有创检查，用于巨大肝血管瘤手术前进一步明确诊断和设计手术方案。
R.治疗程序和处方
1.对肝血管瘤直径小于5cm和多发性血管瘤的患者，可不进行治疗，给予临床观察，定期B超复查。
2.手术治疗
（1）手术适应证：
1）有明显临床症状。
2）大的或巨大的血管瘤，直径大于或等于5cm。
3）年龄小于60岁。
4）器官功能及健康情况良好。
5）诊断不明确，不能排除恶性肿瘤的可能。
6）肿瘤在肝脏的解剖部位有可能完全切除。
7）急诊情况下手术，如肿瘤破裂出血。
8）肿瘤内出血或胆道出血（最好先行经皮选择性肝动脉栓塞止血）。
（2）手术禁忌证：
1）60岁以上的老年人，无严重临床症状。
2）无症状的小的血管瘤。
3）多发性或弥漫性的肝血管瘤。
4）血管瘤发生在有肝炎及肝硬化的肝脏。
5）肿瘤的解剖部位使手术有极大的困难和承受极大的风险。
6）患者的健康情况不能承受重大手术。
7）缺乏必须的技术和设施条件。
（3）手术方法：
1）肝血管瘤切除术。
2）血管瘤捆扎术。
3）肝动脉结扎和肝动脉栓塞术。
R.警示
（1）肝海绵状血管瘤最主要的问题是与原发性肝癌，特别是多血供的小肝癌相鉴别。两者在B超、CT、MRI和肝动脉造影时各有其特征性改变，有助于鉴别。（2）肝海绵状血管瘤因严重并发症而需要紧急手术处理的并不常见，致死性的并发症就更少见。因此，在考虑具体患者的手术治疗时，必须将手术安全放在首位。（3）根据文献报道，肝海绵状血管瘤腹腔内出血的原因很多是医源性的，因此，在对肝脏“占位性病变”行穿刺活检前，必须警惕是否肝血管瘤。（4）妊娠期肝血管瘤：原已诊断为肝血管瘤的妇女，如妊娠期血管瘤发展较快，有破裂危险者，最好在妊娠3个月内行血管瘤切除并中止妊娠。
六、原发性肝癌
原发性肝癌是指来源于肝实质细胞或胆管细胞的恶性肿瘤，其中绝大多数是肝细胞癌。本病是我国常见的恶性肿瘤之一，好发于中年男性。其发病主要与乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒和黄曲霉素等密切相关。
R.诊断要点
1.临床表现
（1）早期肝癌可以无任何临床症状，往往在体检中做B超、AFP检查时或其他剖腹手术中偶然发现。
（2）中晚期肝癌：（1）多有长期肝病史。（2）肝区疼痛，腹胀、食欲不振、乏力及消瘦，可有不规则发热。（3）进行性肝肿大。体检发现肝脏不对称肿大，扪及不规则、质硬的肿块。（4）部分患者以顽固性腹泻作为本病的第一个症状出现。（5）可出现肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张和脾肿大等肝硬化、门静脉高压症的表现。（6）晚期患者可出现黄疸、腹水和恶液质等症状。（7）少数患者以肝癌破裂，突发剧烈腹痛，腹腔内出血为首发症状。（8）癌旁综合征，如：低血糖、红细胞增多症、高钙血症、高胆固醇血症等。
2.实验室检查
（1）肝炎病毒学指标：了解患者有无肝炎背景。（1）乙型肝炎指标：HbsAg、HbsAb、HbeAg、HbeAb、HbcAg、HbcAb、HBVDNA。
（2）丙型肝炎指标：HCVRNA、antiHCV。
（2）血清肝癌标志物：（1）甲胎蛋白（AFP）：肝癌最好的定性诊断方法。阳性率为70%—80%，单项AFP诊断肝细胞癌的标准是：AFP大于或等于400μg/L持续1个月，或AFP大于或等于200μg/L持续2个月以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤者即可作出诊断。（2）甲胎蛋白异质体：检测LCA（小扁豆凝集素）结合型AFP。
