1.大出血手术指征为：（1）严重大出血，短期内休克，多为难以自止的较大血管出血；（2）经6—8h输血600—900ml后脉搏、血压及一般情况没有好转，或在24h内需输血1000ml以上才能维持血压和血细胞比积者；（3）不久前曾发生过类似的大出血；（4）正在进行药物治疗的患者发生大出血者；（5）年龄大于60岁；（6）合并穿孔或幽门梗阻。需急诊手术治疗者，最好应在出血48h内进行。
2.急性穿孔治疗方法的选择：大多数患者需急诊手术治疗；而非手术治疗仅适用于空腹穿孔且一般情况好、年轻、主要脏器无病变、溃疡病史较短、症状和体征轻的患者。主要采用胃肠减压、补液和抗生素治疗；若经6—8h后病情加重则应立即改行手术治疗。手术方法有两类：单纯穿孔缝合术和彻底的溃疡手术。通行的规则是：若患者一般情况较好，有幽门梗阻或出血史，穿孔时间在12h以内，腹腔内炎症和胃十二指肠壁水肿较轻，可行彻底性手术；否则仅行穿孔缝合术。
3.瘢痕性幽门梗阻根据长期溃疡病史和呕吐物特征，即可诊断幽门梗阻。空腹抽出胃液超过300ml或X线钡餐检查24h后胃内仍有钡剂存留均应手术治疗。手术以胃大部切除为主，若病情极差或合并严重内科疾病则行胃空肠吻合加迷走神经干切断术治疗。术前须经相关准备。
4.癌变胃溃疡癌变的发生率一般在2%—3%，十二指肠球部溃疡并不引起癌变。凡中老年胃溃疡患者出现下列情况，均应警惕胃溃疡癌变的可能性：（1）严格内科治疗4—6周，症状无好转者；（2）无并发症而疼痛的节律性消失，食欲减退、体重明显减轻者；（3）大便隐血试验持续阳性，并出现贫血者；（4）X线钡餐或胃镜检查不能排除胃溃疡癌变者，均必须定期复查。
四、肠系膜上动脉综合征
本病又称良性十二指肠淤滞症，是指十二指肠水平部受肠系膜上动脉压迫所致的肠腔梗阻。
R.诊断要点
1.反复呕吐胆汁和所进食物，尤其是当体位改变可减轻症状者，即应考虑本病的可能。
2.X线钡餐检查的特征（1）十二指肠降部扩张，或有胃扩张。
（2）造影剂在十二指肠水平部远侧脊柱中线处中断，呈整齐的斜行切迹，通过受阻。（3）钡剂在十二指肠降部来回蠕动，甚至逆流入胃。
（4）钡剂在2—4h内不能从十二指肠内排空。（5）患者俯卧位或左侧卧位时十二指肠内钡剂迅速通过水平部。
3.B超检查空腹和饮水600ml后分别测量肠系膜上动脉与腹主动脉之间夹角的度数，若两动脉之间夹角小于13°；十二指肠水平部在两动脉之间的前后径，若小于1cm以及该处的近侧十二指肠降部内径大于3cm；体位改变后十二指肠近远侧内径大小的变化，均有助诊断。
R.治疗程序
1.一般处理
（1）发作期间休息、禁食。
（2）胃肠减压、洗胃。
（3）补液。
（4）症状缓解后少食多餐、稀软饮食。
（5）餐后俯卧或左侧卧位。
2.手术治疗当非手术治疗无效后，应予手术治疗。
常用的手术方法：
（1）短路：将受阻扩张的十二指肠水平部与近端空肠，约距十二指肠悬肌10—15cm做侧侧吻合术。
（2）松解：即十二指肠悬肌切断术。
R.处方
五、胃癌
R.诊断要点
（1）原因不明的食欲不振、消瘦、上腹不适、恶心、呕吐，特别是中年以上者。（2）原有长期慢性胃病史或中年人既往无胃病史近期出现胃部症状或原有症状加重者。（3）原因不明的呕血、黑便或大便隐血阳性者。
（4）已确诊有胃溃疡、胃息肉、萎缩性胃炎、胃部分切除的患者，近期又出现消化道症状加重。（5）体检上腹部压痛饱满、紧张感或触及包块；左锁骨上窝淋巴结肿大等。（6）X线钡餐双重造影检查，有助于定性、定量诊断。（7）纤维胃镜检查加活检有助于确诊。（8）B超、超声胃镜及正电子发射体层摄影（PET）检查有助于了解病变是否外侵及远处转移。
R.治疗程序
1.一般处理
（1）流质或半流质饮食。
（2）确诊者，积极进行术前准备。
（3）术前必要时适量输血或血浆，以及TPN支持。
（4）术前必要时肠道准备。
2.药物处理
（1）术前对症治疗。
（2）术后化疗。
3.手术治疗
无禁忌证者均应尽早手术。术式包括：
（1）根治性胃次全切除。
（2）根治性全胃切除。
（3）姑息性切除。
（4）短路手术。
（5）剖腹探查。
R.处方
R.警示
（1）早期发现是根治胃癌的前提，胃癌的诊断依据主要是内镜检查加活检。所以大于40岁的男性，有慢性萎缩性胃炎、幽门螺杆菌感染者，应定期做电子胃镜检查，以便及早发现早期胃癌。（2）手术是唯一可能治愈和最为有效的方法。（3）根治性手术强调规范化。
六、肠结核
肠结核（intestinaltuberculosis）是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。
R.诊断要点
（1）青壮年患者有肠外结核，主要是肺结核。（2）临床表现有腹泻、腹痛、右下腹压痛。也可有腹部肿块，原因不明的肠梗阻，伴有发热、盗汗等结核毒血症状。（3）X线钡餐检查发现回盲部有激惹、肠腔狭窄、肠段缩短变形等征象。（4）结核菌素试验强阳性。
R.治疗程序
1.一般治疗
（1）休息与营养：是治疗的基础。
（2）对症治疗：解痉、止痛、止泻、镇静、止血等。
（3）胃肠减压：是治疗不全性肠梗阻的有效措施。
（4）补液、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。
2.药物处理
（1）抗结核化学药物治疗是本病治疗的关键，常用联合方案。
1）异烟肼+对氨水杨酸钠+链霉素
2）异烟肼+乙胺丁醇+链霉素
3）利福平+异烟肼
4）利福平+乙胺丁醇
（2）术前或术后常规营养支持，抗感染及对症治疗。
3.手术治疗
（1）适应证：
1）完全性肠梗阻。
2）急性肠穿孔或慢性肠穿孔粪瘘经内科治疗未能闭合者。
3）肠道大量出血经积极抢救不能满意止血者。
（2）手术方法：
1）肠切除吻合术。
2）肠瘘修补术。
3）病变旷置、肠短路吻合术。
R.处方
R.警示
（1）本病需与下列有关疾病相鉴别：a.克罗恩病；b.右侧结肠癌；c.阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿；d.其他，如肠道恶性淋巴瘤、性病性淋巴肉芽肿等。（2）诊断性治疗适用于临床高度怀疑肠结核的病例，若经抗结核治疗2—6周有效，可作出肠结核的临床诊断。（3）纤维结肠镜检查有助于病变在回肠末段及结肠患者的诊断与鉴别诊断。（4）对诊断有困难的病例，有时需剖腹探查才能确诊。（5）术后抗结核治疗，采用联合、足量治疗12个月。
七、短肠综合征
短肠综合征（shortbowelsyndrome）是因小肠被广泛切除后，小肠吸收面积不足导致的消化、吸收功能不良的临床综合征。
R.诊断要点
（1）最常见的是因肠扭转、肠系膜血管栓塞或血栓形成和克罗恩病等行肠切除术所致。（2）主要临床表现为早期的腹泻和后期的严重营养障碍。
R.治疗程序
1.一般处理
（1）监测生命体征、记24h液体出入量、检测生化、血气等。
（2）必要时输全血400ml或血浆400ml或人体白蛋白10.0g。
2.药物处理
（1）肠切除术后1—3d进行基本液体疗法，待患者术后生命体征稳定后，尽早开始全肠外营养（TPN）支持。
（2）酌情选用止泻、收敛剂。
（3）病情渐趋稳定后，可由TPN→TEN过渡→饮食过渡。
（4）有条件的患者，可用促小肠功能药物。
3.手术治疗对部分代偿、失代偿的患者可以考虑手术治疗。手术方法：
（1）肠管倒置吻合术。
（2）肠襻圈形吻合术。
（3）联合术（1）+（2）。
（4）结肠间置术。
（5）人工瓣膜术。
（6）人工括约肌术。
（7）小肠移植术。
R.处方
R.警示
（1）重视围手术期处理。（2）严格掌握手术适应证。
八、粘连性肠梗阻
粘连性肠梗阻是肠粘连或腹腔内粘连带所致的肠梗阻，较为常见，其发生率占各类肠梗阻的20%—40%。临床上以手术后所致者最多见。
R.诊断要点
（1）根据腹痛、呕吐、腹胀、停止自肛门排气排便四大症状和腹部可见肠型或蠕动波，肠鸣音亢进等，一般可作诊断。（2）患者多有腹腔手术、创伤或感染的病史；或以往有类似多次反复发作病史。（3）查体可见腹胀、压痛或（和）腹膜刺激征，移动性浊音，伴有气过水声或金属音。
（4）X线检查：可见多数液平面及气胀肠襻。
R.治疗程序
1.一般处理
（1）禁食：是治疗肠梗阻的首要措施。
（2）胃肠减压：是治疗肠梗阻的重要治疗方法之一。
2.药物处理
（1）纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。
（2）防治感染和中毒：抗生素的应用。
（3）应用镇静剂、解痉剂等一般对症治疗，止痛剂应慎用。
3.手术治疗粘连性肠梗阻如经非手术治疗不见好转甚至病情加重，或怀疑为绞窄性肠梗阻时，手术应尽早进行。对频繁反复发作的粘连性肠梗阻也应考虑手术治疗。
手术方法：
（1）肠粘连松解术。
（2）肠切除吻合术。
（3）肠襻短路吻合术。
（4）肠排列或内固定术。
R.处方
R.警示
有下列情况者，应考虑绞窄性肠梗阻的可能：（1）腹痛发作急骤，起初即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。肠鸣音可不亢进。有时出现腰背部痛，呕吐出现早、剧烈而频繁。（2）病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显。（3）有明显的腹膜刺激征，体温上升、脉率增快、白细胞计数增多。（4）腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块。（5）呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物呈血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。（6）经积极非手术治疗后症状体征无明显改善。（7）腹部X线检查见孤立、突出胀大的肠襻，不因时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影；肠间隙增宽提示有腹腔积液。
九、原发性小肠肿瘤
R.诊断要点
（1）当出现原因不明的腹部隐痛、胀痛直至肠梗阻且反复发作，消化道出血、腹部肿块以及发热、体重下降、黄疸、贫血等应考虑本病。
（2）确诊方法有X线、内镜、血管造影术及手术探查。
R.治疗程序
1.一般处理
（1）术前准备：定位诊断是关键；纠正贫血、低蛋白血症及营养支持治疗是基础。
（2）并发梗阻时：禁食、胃肠减压、补液、抗生素药物应用等。
（3）并发出血时：禁食、输血、补液、抗生素、止血药物应用等。
2.手术治疗手术切除是小肠肿瘤的首选治疗方法，对恶性者应行根治手术。对可疑者手术探查也是必要的。
手术方法：
（1）局部切除术。
（2）肠段切除吻合术。
（3）肿瘤根治切除术。
（4）肠短路吻合术。
（5）肠外置或肠造口术。
R.处方
R.警示
（1）小肠肿瘤占胃肠道肿瘤的3%—6%，较为少见。由于缺乏特异性症状及体征而易被延误诊断。（2）对怀疑类癌手术时，要预防严重的低血压危象。
（第四节）大肠疾病
一、急性阑尾炎
R.诊断要点
（1）转移性右下腹疼痛。（2）厌食、乏力、恶心、呕吐、头痛、发热。
（3）腹部固定性压痛，最常见于右下腹压痛；部分可伴有反跳痛、腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失。（4）结肠充气试验阳性，直肠指检右前方有压痛或痛性包块。（5）血白细胞计数和中性粒细胞比例增高。（6）B超检查提示阑尾周围低回声区，横切面呈同心圆样“靶”状，直径大于12mm，有假阳性。对阑尾脓肿的判定较为可靠。
R.治疗程序
1.一般处理
（1）禁食禁饮，禁忌灌肠。
（2）积极进行术前准备：查心电图、查出凝血时间、备皮、普鲁卡因皮试、青霉素皮试等。
2.手术治疗通常一经确诊即应手术切除阑尾。
R.处方
R.警示
（1）有许多急腹症与之相似，需认真与其鉴别。（2）非手术治疗仅适用于单纯性阑尾炎或早期阶段，患者不接受手术治疗或客观条件不允许，或伴有其他严重器质性疾病有手术禁忌证者。
二、慢性阑尾炎
R.诊断要点
（1）既往有急性阑尾炎发作史，或反复急性发作史。（2）经常有右下腹疼痛，或仅有隐痛，或不适。（3）阑尾部位的局限性压痛，经常存在且位置较为固定。（4）X线钡剂灌肠摄片检查，可见阑尾不充盈或充盈不全，阑尾腔不规则，72h后摄片复查阑尾腔内仍有钡剂残留，即可诊断为慢性阑尾炎。
R.治疗程序
1.一般处理
（1）注意休息，避免剧烈活动；注意饮食，防治便秘。
（2）注意腹痛变化，复查白细胞计数和中性粒细胞比例变化。
（3）进行术前准备，禁食禁饮，备皮、皮试等。
2.手术治疗诊断明确后需手术切除阑尾；诊断不明而需要手术探查才能明确者，也应尽早手术。
R.处方
R.警示
（1）有许多疾病与之相似，需认真与其鉴别。（2）慢性阑尾炎常粘连较重，手术操作应更加细致。（3）需手术探查者，应取右下腹探查切口。
三、小儿急性阑尾炎
R.诊断要点
（1）对小儿发热、恶心、呕吐、腹胀、腹痛同时存在者，应考虑有急性阑尾炎的可能性。（2）右下腹有触痛及肌紧张是诊断急性阑尾炎的可靠证据。（3）直肠指检如在直肠右前方有明显触痛时，常提示为急性阑尾炎。（4）血白细胞计数和中性粒细胞比例增高。
R.治疗程序
1.一般处理
（1）禁食禁饮。
（2）积极进行术前准备：查心电图、查出凝血时间、备皮、普鲁卡因皮试、青霉素皮试等。
2.手术治疗一旦确诊应尽早手术切除阑尾。
R.处方
R.警示
（1）小儿急性阑尾炎病程发展迅速，穿孔并发腹膜炎等并发症的机会多，病死率也较高。对可疑者应留院观察。（2）不论何种类型的小儿急性阑尾炎均应及时手术治疗。（3）术前应适当补充体液，纠正酸中毒，给予抗生素。
四、老年急性阑尾炎
R.诊断要点
（1）有典型病史及体征者仅占50%左右。（2）多以腹痛、恶心、食欲不振、发冷、发热为其特点。（3）病程早期常有便秘，腹痛为逐渐加重，且在脐周部位。（4）阑尾部位仅有轻度压痛，而压痛点常不固定，肌紧张不明显，或来诊时已有全腹膜炎的体征。（5）体温、脉搏、白细胞计数多无显著增高。
R.治疗程序
1.一般处理
（1）禁食禁饮，禁忌灌肠。
（2）积极进行术前准备：了解心肺功能、备皮、皮试。
2.手术治疗无绝对禁忌证，均应手术治疗。
R.处方
R.警示
（1）老年急性阑尾炎常因缺乏典型症状及体征，而易造成误诊，其并发症较多，病死率高。对可疑者应留院观察。（2）确诊者应及时手术，并重视围手术期的处理。
五、妊娠急性阑尾炎
R.诊断要点
（1）早期妊娠时的急性阑尾炎与一般急性阑尾炎的症状、体征相同。（2）妊娠中、后期时腹壁的压痛及肌紧张多不明显，常表现为右腰部或季肋部疼痛，压痛也较一般急性阑尾炎为深，不具典型的体征。
R.治疗程序和处方
1.妊娠早期（小于3个月）的急性阑尾炎处理原则与无妊娠期相同。
2.妊娠中期（4—7个月）的急性阑尾炎处理原则主要根据临床检查估计阑尾病变的轻重及有无并发症而定。
3.妊娠晚期（大于8个月）的急性阑尾炎处理原则多数主张积极采取手术治疗。
R.警示
（1）病史询问要详细，腹部检查应轻柔，诊断不明需留观。（2）妊娠早期、晚期主张手术治疗；中期能保则保。（3）手术中尽量不放腹腔引流。（4）尽量避免使用对胎儿生长有毒副作用的药物。
六、阑尾周围脓肿
R.诊断要点
