多发性骨髓瘤（MM）是浆细胞异常增生的恶性肿瘤。骨髓内有异常浆细胞的增殖，引起骨骼破坏，血清或尿中出现（M蛋白），正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑，尿内出现本周蛋白；最后导致贫血和肾功能损害。
临床特点
（一）主要表现
1.骨髓瘤细胞对骨骼和其他组织器官的浸润与破坏所引起的临床表现。
（1）骨痛：常为早期主要症状，随病情发展而加重。疼痛部位多在骶部，其次是胸廓和肢体。
（2）肝、脾、淋巴结及肾等受累器官肿大。
（3）神经浸润：并不少见，以胸腰椎破坏压缩，压迫脊髓所导致截瘫为多见，其次为神经根损害。
2.血浆蛋白异常引起的临床表现。
（1）感染：容易发生细菌性肺炎和尿路感染，甚至败血症。病毒感染以带状疱疹多见。
（2）高黏滞综合征：头昏、眩晕、眼花、耳鸣，并可突然发生意识障碍、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭等症状。
（3）出血倾向：以鼻出血和牙龈出血多见，皮肤紫癜也可发生。
（4）高钙血症：可引起头痛、呕吐、多尿、便秘，重者可致心律失常、昏迷，甚至死亡。
3.肾功能损害为本病重要表现之一。临床表现有蛋白尿、管型尿，甚至急性肾衰竭，为仅次于感染的致死原因。
（二）次要表现
骨髓瘤还可有脑神经瘫痪、多发性神经病变。POEMS综合征：多发性神经病变（P）、器官肿大（O）、内分泌病（E）、单株免疫球蛋白血症（M）和皮肤改变（S）。淀粉样变性和雷诺现象。
（三）误诊分析
多发性骨髓瘤的诊断需除外反应性浆细胞增多（有原发病伴多克隆性浆细胞增多）、意义未明单克隆球蛋白血症（有单克隆免疫球蛋白增多，多为IgG型，不伴有骨破坏及器官损坏）及骨转移癌（有原发的恶性肿瘤伴有多发骨破坏，无单克隆免疫球蛋白增多）。
辅助检查
1.实验室检查
（1）外周血：贫血可为首见征象，多属正常细胞、正常色素型。
血小板计数正常或减少。
（2）骨髓象：主要为浆细胞系异常增生（至少占有核细胞数的15%），并伴有质的改变。
（3）异常球蛋白血症：血清异常球蛋白增多，正常免疫球蛋白减少。约75%患者血清电泳可见一染色浓而密集，单峰突起的M蛋白。按M蛋白性质不同，可把骨髓瘤分为不同类型。据国外统计IgG型约占52%，IgA型占21%，极个别为IgD型，IgE及IgM均极罕见；M蛋白为轻链者占11%。此外尚有极少数患者血清或尿中不能分离出M蛋白（约1%），称为不分泌型骨髓瘤。如有两种单株球蛋白则称为双克隆骨髓瘤。少数患者血中尚存在冷球蛋白。
2.X线检查
（1）早期有骨质疏松表现，多发生于脊柱、肋骨和盆骨。
（2）典型病变为圆形、边缘清楚如凿孔样的多个、大小不等溶骨性损害，常见于颅骨、盆骨、脊柱、股骨、肱骨等处。
（3）病理性骨折，常发生于肋骨、脊柱、胸骨。少数早期患者可无骨骼X线表现。
（4）血钙、磷测定：因骨质广泛破坏，出现高钙血症。晚期肾功能减退，血磷也增高。
（5）血清毬2微球蛋白及血清乳酸脱氢酶活力高于正常。
（6）尿和肾功能检查：90%以上患者有蛋白尿。血尿素氮和肌酐可以增高。约半数患者尿中出现本周蛋白。
3.检查注意事项骨髓中瘤细胞可呈灶性分布，在压痛处穿刺或多部位穿刺可提高阳性率。尽量避免应用造影剂，有加重肾功能损害的作用。骨破坏患者不推荐行ECT检查，最敏感的检查是MRI。
治疗要点
（一）治疗原则
无症状骨髓瘤或D-S分期栺期患者给予观察，每3月复查1次。有症状的MM或没有症状但已出现骨髓瘤相关性器官功能衰竭的骨髓瘤患者应早治疗。年轻骨髓瘤患者（≤65岁）首选新药序贯自体干细胞移植，诱导治疗避免使用烷化剂和亚硝基脲类药物。老年骨髓瘤患者（>65岁）不建议移植。
（二）具体治疗方法
1.年轻骨髓瘤患者（≤65岁）适合自体造血干细胞移植患者，诱导化疗方案。
VAD+-T：长春新碱+阿霉素+地塞米松+-沙利度胺。
TD：沙利度胺+地塞米松。
BD：硼替佐米+地塞米松。
PAD：硼替佐米+阿霉素+地塞米松。
DVD：脂质体阿霉素+长春新碱+地塞米松。
BTD：硼替佐米+沙利度胺+地塞米松。
2.年龄>65岁或不适合自体造血干细胞移植（血Cr≥176mol/L）诱导治疗方案。
VAD：阿霉素+地塞米松+-长春新碱。
TD：沙利度胺+地塞米松。
PAD：硼替佐米+阿霉素+地塞米松。
DVD：脂质体阿霉素+长春新碱+地塞米松。
3.年龄>65岁或不适合自体造血干细胞移植（血Cr≤176mol/L）诱导治疗方案，可应用上述方案或以下方案。
MP：马法兰+泼尼松。
M2：环磷酰胺+长春新碱+卡氮芥+马法兰+泼尼松。
MPV：马法兰+泼尼松+硼替佐米。
MPT：马法兰+地塞米松+沙利度胺。
4.自体造血干细胞移植自体造血干细胞移植常在有效化疗3~4个疗程后进行，第一次自体干细胞移植后，获得VGPR以下疗效的患者，可进行第二次自体干细胞移植，第二次移植一般在第一次移植后6个月内进行。第一次自体干细胞移植后，获得VGPR以上疗效的患者，可以进行观察或维持治疗，也可以试验进行二次自体干细胞移植，但患者不一定获益。
5.异基因造血干细胞移植对多发性骨髓瘤患者可以进行自体-降低预处理方案的异基因干细胞移植；降低预处理方案的异基因干细胞移植一般在自体干细胞移植后半年内进行。清髓性异基因干细胞移植移植可在年轻患者中进行。
6.骨质破坏的治疗双膦酸盐：包括氯膦酸二钠、帕米膦酸二钠、唑来膦酸、伊班膦酸。静脉制剂使用时严格掌握输注时间，应用前后注意监测肾功能，应用时间一般不少于2年。
（三）治疗注意事项
多发性骨髓瘤治疗上应根据患者的年龄、肾功能以及预后因素选择个体化的治疗。
原发性巨球蛋白血症
原发性巨球蛋白血症（primarymacroglobulinemia，PM）是指血中IgM含量显著升高（>10.0g/L）。巨球蛋白即免疫球蛋白M（IgM），人体IgM正常含量是0.6~2.0g/L。
原发性巨球蛋白血症又称Waldenstrom巨球蛋白血症，属恶性浆细胞病范畴，其IgM为单克隆性；继发性巨球蛋白血症多继发于慢性淋巴细胞白血病、恶性淋巴瘤、自身免疫性疾病等，其IgM多为多克隆性。
临床特点
1.主要表现病程进展缓慢，早期可数年无临床症状，而后逐渐出现贫血、淋巴结和肝脾大、高黏滞血综合征。高黏滞血综合征表现为头晕、头痛、视力障碍、周围神经和（或）中枢神经损害、出血倾向，严重者可出现充血性心力衰竭、昏迷。
2.次要表现雷诺现象及淀粉样变性见于部分患者。溶骨病变仅见于个别患者。最常见的并发症为感染性发热，多为肺部感染。贫血严重时引起贫血性心脏病、肾功能不全、肾病综合征、神经系统病变、肝脾大等。
3.误诊分析本病应与继发性巨球蛋白血症、少见的多发性骨髓瘤（IgM型）、少见的IgM型意义未明的单克隆免疫球蛋白血症相鉴别。
辅助检查
1.首要检查
（1）外周血常规：呈贫血，也可有白细胞计数及血小板减少。
外周血涂片中可出现少量浆细胞样淋巴细胞。红细胞常呈缗钱状排列。
（2）红细胞沉降率：明显增快。
（3）骨髓象：显示浆细胞样淋巴细胞弥漫性增生，常伴有淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱性细胞增多。
（4）血清蛋白电泳：显示毭区出现M成分。应用免疫电泳可进一步鉴定此M成分为单克隆IgM。免疫球蛋白定量法可测定单克隆IgM含量，血清中单克隆IgM>10g/L。
2.次要检查根据病情、临床表现选择做CT、MRI、胸部X线片、B超、心电图等检查。
3.检查注意事项注意除外少见的IgM型多发性骨髓瘤。
治疗要点
1.治疗原则当出现贫血、出血倾向、高黏滞综合征、肾功能不全或神经系统症状时，给予以烷化剂为主的化疗。
2.具体治疗方法
（1）烷化剂：是治疗本病的主要化疗药物，其中苯丁酸氮芥是应用最多的一种，通常用6~12mg/d，口服，2~4周，病情缓解后，改为维持剂量2~4mg/d，维持剂量及维持治疗期长短酌情而定。干扰素α在部分患者可获得部分缓解效果。近年来应用氟达拉滨20~30mg/m2，静脉注射，第1~5日或克拉屈滨0.1mg/kg，静脉注射，第1~7日。治疗本病获得的疗效优于苯丁酸氮芥。对苯丁酸氮芥耐药病例应用氟达拉滨或克拉屈滨仍可能奏效。
（2）血浆置换：严重高黏滞综合征可以采用血细胞分离机进行血浆置换，可迅速去除部分患者含有异常增多的IgM血浆，而代之以正常血浆或血浆代用品，缓解病情。
3.治疗注意事项应用烷化剂时，可能引起骨髓抑制，应注意监测血常规。
重链病
重链病（heavychaindiseasesHCD）是淋巴浆细胞的恶性肿瘤，以恶性增殖的单克隆淋巴浆细胞合成和分泌大量结构均一、分子结构不完整的单克隆免疫球蛋白为特征，该蛋白仅由重链组成而不含轻链。依据重链抗原性的不同分为α重链病、毭重链病、μ重链病和毮重链病，毰重链病尚未见报道。其中α重链病最多，毭重链病次之，μ重链病罕见，毮重链病仅见个案报道。临床表现随类型的不同而不同。
临床特点
（一）临床表现
1.α重链病（Selingman病）最常见的临床表现是严重吸收不良综合征的肠型，起病呈渐进性，早期呈间歇性腹泻，以后表现为持续性腹泻，伴有腹痛、脂肪泻。晚期可出现消瘦、脱水、肠梗阻、肠穿孔、腹水、腹部肿块等。
2.毭重链病（Frankin病）毭重链病是最早发现的重链病，其临床特征是患者血、尿中均可检测到单克隆的毭重链。由于本病的临床和病理表现变异较大，有人将本病分为三类：栙播散性淋巴增殖病变；栚局部性淋巴增殖病变；栛无明显淋巴增殖病变。
毭重链病的临床表现为：
（1）淋巴结肿大：多见于颈部、腋窝，也可见于锁骨上、颌下及腹股沟部位，疾病进展期可有全身浅表淋巴结肿大，肿大的淋巴结质坚，无粘连，无压痛，少数患者可仅有深部淋巴结肿大，咽淋巴环淋巴结肿大可引起上腭、腭垂水肿，造成呼吸困难。
（2）肝脾大：50%~60%的病例可见肝或脾大。
（3）其他症状：表现为发热、皮下结节，1/3病例可伴有自身免疫性疾病，如SLE、类风湿性关节炎、溶血性贫血等，也有表现甲状腺、腮腺等部位的髓外浆细胞瘤。
3.μ重链病临床表现可有发热、贫血、肝脾大，少数可有骨破坏和病理性骨折。
4.毮重链病其表现具有多发性骨髓瘤、肾衰竭的特点，颅骨有溶骨性损害，骨髓中有异常的浆细胞。
（二）误诊分析
重链病注意与恶性淋巴瘤（依靠组织病理学及血清电泳）、多发性骨髓瘤（单克隆浆细胞增多伴有单克隆免疫球蛋白IgG、IgA等及多发性骨破坏）、原发性巨球蛋白血症（单克隆免疫球蛋白IgG增多，不伴有骨破坏及器官损坏）、免疫增生性小肠病、慢性淋巴细胞白血病、肠结核（有结核中毒症状，部分患者需依靠病理诊断）相鉴别。
辅助检查
1.首要检查
（1）外周血：α重链病、μ重链病常有轻至中度贫血，毭重链病几乎所有病例均有轻或中度贫血，部分有重度贫血。部分病例可见白细胞计数减少和粒细胞减少，分类可见异型淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞增多，15%~25%病例可同时有血小板减少。
（2）Coomb"s试验：少数病例可有Coomb"s试验阳性的自身免疫性溶血性贫血。
（3）血清蛋白检查：α重链病的血清蛋白电泳在α2与毬区之间可见一异常增大较宽的区带，免疫电泳显示异常蛋白与抗α重链抗血清反应，而不与抗轻链血清反应，α重链病多数属α1亚型，由于本病不能合成轻链，故尿本周蛋白阴性。毭重链病的血清蛋白电泳最常见在毬1或毬2区出现异常带，免疫电泳显示异常蛋白可与特异的抗毭重链抗血清起反应，而与毷或毸轻链不起反应，毭重链蛋白可分为4个亚型：最常见的是毭1，其次毭3，较少见是毭4和毭2，μ重链病血清蛋白电泳在α2区或α与毬之间显示有单株峰，免疫电泳显示快速移动的双弧曲线，且和抗μ链血清起反应而与抗轻链血清不发生反应，多数病例尿中可检测到本周蛋白，多为毷型。
毮重链病的血清蛋白电泳在毬和毭之间可见一小段窄带，被认为是毮重链的四聚体。α、毭、μ重链病均可有低蛋白血病和正常免疫球蛋白下降。
（4）骨髓检查：毭重链病的骨髓象，60%病例可有浆细胞、淋巴细胞或浆细胞样淋巴细胞增多。μ重链病骨髓检查以淋巴细胞增多为主，同时伴浆细胞增多，且多数浆细胞内有空泡。
2.次要检查根据病情需要做心电图、B超、肝肾功能、电解质、红细胞沉降率、胃肠镜及消化道造影等检查。
治疗要点
1.治疗原则根据重链病不同类型采用个体化的治疗。
2.具体治疗方法
（1）α重链病：对于尚无淋巴瘤证据的患者，应首先试用抗生素治疗，如四环素2g/d，也可用氨苄西林（氨苄青霉素）或甲硝唑。若3个月内无效或患者已有免疫增殖性小肠病或伴有淋巴瘤时，应采用化疗。化疗方案与淋巴瘤相同。
（2）毭重链病：对无症状的患者可随诊观察。对出现症状的患者可联合化疗，或给予马法兰和泼尼松治疗，常可获得较好疗效。
当咽部Waldey环受侵犯时，可加用局部放射治疗。
（3）μ重链病：目前无特别而有效的方法，可采用联合化疗。
3.治疗注意事项治疗原发病同时注意并发症的治疗。
意义未明的单克隆免疫球蛋白血症
意义未明的单克隆免疫球蛋白病（MIUS），其特点是患者无恶性浆细胞病或可引起免疫球蛋白增多的疾病，单克隆免疫球蛋白水平升高有限，且不引起任何临床症状。
临床特点
MIUS不引起任何临床症状或体征。患者多因体格检查或患其他无关疾病进行检查时发现单克隆免疫球蛋白增多。有些患者因红细胞沉降率增快而作进一步检查发现本症。本症的单克隆免疫球蛋白增高水平有限且保持多年基本不变。免疫球蛋白分型以IgG最多见，约占2/3，余为IgA、IgM或轻链型。冷凝集反应可为阳性。
辅助检查
1.首要检查
（1）血清蛋白检查：血清蛋白电泳显示在毭区或快毭区、毬区有M蛋白，M蛋白浓度一般低于3g/L（IgG<2g/L，IgA、IgM<1g/L），免疫电泳显示M蛋白多为IgG型，其次为IgM、IgA，IgD罕见。轻链以毷链为主。
（2）尿本周蛋白：多为阴性或少量。
（3）红细胞沉降率：可增快。
（4）骨髓检查：骨髓涂片检查大致正常范围，浆细胞可稍增多，但形态上接近正常，数量一般低于10%。
2.次要检查心电图、B超、X线、CT、生化血糖等检查。
3.检查注意事项除了有单克隆免疫球蛋白IgG外，无骨破坏及器官损害的证据。
治疗要点
本病无需特殊治疗，预后一般良好。
POEMS综合征
