（2）骨髓象：骨髓呈增生明显至极度活跃，细胞分类与周围血相似。骨髓片中，可见到各期粒细胞，粒：红比例可增至（10~50）：1，其中以中、晚幼粒细胞为主，原粒细胞及早幼粒细胞较正常增多，但一般不超过5%~10%。嗜酸和（或）嗜碱性粒细胞增多。幼红细胞和巨核细胞早期常增多，晚期减少。90%患者成熟的中性粒细胞碱性磷酸酶活性明显降低。治疗有效时NAP活性可以恢复，疾病复发时又下降；合并细菌性感染时可稍升高。
（3）细胞遗传学及分子生物学改变：90%以上的慢粒白血病患者的血细胞中出现Ph染色体即t（9；22）（q34；q11），因9号染色体长臂上c-abl原癌基因易位至22号染色体长臂的断裂点集中区（bcr），形成BCR/ABL融合基因，其编码的蛋白为P210。Ph染色体为CML的标记染色体（少数慢粒患者Ph染色体为阴性）。
CML急变过程中，尚有其他染色体异常，例如8号染色体三体性（+8）、额外的Ph染色体或17号染色体长臂的等臂染色体等。
2.次要检查
（1）血液生化：血清维生素B12浓度及维生素B12结合力显著增加，且与白血病细胞增多程度呈正比。其原因与白血病粒细胞和正常粒细胞产生过多的运输维生素B12的钴胺传递蛋白栺、栿有关。化疗后大量白细胞破坏还可致血清及尿中尿酸浓度增高。
（2）腹部超声或CT检查：脾大较明显。
3.检查注意事项对临床诊断CML，而Ph染色体阴性者，有必要进行BCR/ABL基因检测，目前应用荧光原位杂交或反转录聚合酶联反应（RT-PCR）术，除外隐匿的BCR/ABL基因重排。
诊断标准
（一）国内诊断及分期标准
1989年，第二届全国白血病治疗讨论会制定的慢性粒细胞白血病分期诊断标准如下。
1.慢性期
（1）临床表现：无症状或有低热、乏力、多汗、体重减轻等症状。
（2）血象：白细胞计数增高，主要为中性中、晚幼细胞和杆状粒细胞为主，原始细胞（栺+栻型）<5%~10%，嗜酸和嗜碱性粒细胞增多，可有少量有核红细胞。
（3）骨髓象：增生明显至极度活跃，以粒系增生为主，中、晚幼和杆状粒细胞增多，原始细胞（栺+栻型）<10%。
（4）Ph染色体阳性和（或）BCR/ABL融合基因阳性：可用FISH、RT-PCR或Southernblot技术证明骨髓细胞存在BCR/ABL融合基因。这是诊断CML的金标准，也据此与其他慢性骨髓增殖性疾病鉴别。由于断裂点不同，可形成不同的BCR/ABL编码蛋白。最常见的为P210bcr/abl，少数为P230编码蛋白，P190常见与Ph+ALL，但有90%的Ph+CML患者可检测到少量的P190。
（5）CFU-GM培养：集落或集簇较正常明显增加。
2.加速期具有下列两项者，可考虑为本期。
（1）不明原因的发热、贫血、出血倾向和（或）骨痛。
（2）脾进行性肿大。
（3）非药物所致血小板进行性增高或下降。
（4）原粒细胞（栺+栻型）在血和（或）骨髓中高于10%。
（5）外周血嗜碱性粒细胞>20%。
（6）骨髓中有显著的胶原纤维增生。
（7）出现Ph以外的其他染色体异常。
（8）对传统的抗CML药物治疗无反应。
（9）CFU-GM增生和分化缺陷，集簇增多，集簇和集落比值增高。
3.急变期具有下列之一者可诊断为本期。
（1）原始粒细胞（栺+栻型）或原淋+幼淋或原单+幼单在外周血或骨髓中高于20%。
（2）外周血中原始细胞+早幼粒细胞高于30%。
（3）骨髓中原始粒细胞+早幼粒细胞高于50%。
（4）有髓外浸润。
此期临床症状，体征比加速期更恶化，CFU-GM培养呈小簇生长或不生长。
（二）WHO分期诊断标准
1.慢性期临床、血象、骨髓象不符合加速期和急变期标准。
2.加速期具有下列一项或以上者。
（1）外周血白细胞和（或）骨髓中有核细胞中原始细胞占10%~19%。
（2）外周血嗜碱性粒细胞≥20%。
（3）与治疗无关的持续性血小板减少（低于100x109/L）或治疗无效的持续性血小板数增高（大于1000x109/L）。
（4）治疗无效的进行性白细胞计数增加和脾大。
（5）细胞遗传学示有克隆演变。90%~95%CML具有典型的t（9；22）（q34；q11）异常核型，即Ph染色体。80%患者在疾病进展时发生克隆演变，出现Ph以外的染色体异常。常见的附加染色体异常有+8、双Ph、i（17q）、-Y等。
3.急变期具有下列一项或以上者即可诊断本期。
（1）外周血或骨髓有核细胞中原始细胞占20%以上。
（2）髓外浸润：常见浸润部位为皮肤、淋巴结、脾、骨髓或中枢神经系统。
（3）骨髓活检：示原始细胞大量聚集或成簇。如果原始细胞明显地局灶性聚集于骨髓，即使其余部位的骨髓活检表现为慢性期，仍可诊断急性变。
治疗要点
（一）治疗原则
CML治疗目的是争取达到遗传学或基因缓解，无条件者力求达到血液学缓解，提高生活质量，延长慢性期。
（二）慢性期治疗
1.常用治疗
（1）水化、碱化尿液：栙减少尿酸形成：别嘌醇100mg，每日3次，当白细胞明显下降、脾明显缩小、无明显高尿酸血症时停药；栚大量补液，使尿量维持在150ml/h；栛5%碳酸氢钠100~200ml/d。
（2）白细胞单采术：对于高白细胞综合征者，可快速降低白细胞计数，避免白细胞计数过多可能阻塞微血管而引起的脑血管意外的危险。妊娠CML者早期进行可避免化疗对胎儿的不良作用。单采虽然可快速降低白细胞，但维持时间短暂，需尽快化疗。伴有血小板过多时，可随治疗CML白细胞计数下降而下降，但有时白细胞数降至正常而血小板仍持续增高。可采用血小板单采，但不能降低骨髓中巨核细胞，维持时间短暂，或口服苯丁酸氮芥6mg/（m2·d），应用2~6周可维持血小板数正常。
2.化学治疗
（1）羟基脲：细胞周期性药物，特异性抑制DNA合成，起效快，维持时间短。约80%患者可达血液学缓解，25%可有细胞遗传学反应。不良反应少，耐受性好，与烷化剂无交差耐药性。治疗CML其中位生存期比用白消安者长些，且急性变率也低些。对患者以后接受造血干细胞移植也无不良影响。常用剂量：3g/d，分3次服用，待白细胞减至20x109/L左右时，剂量减半。减至10x109/L左右时，改为小剂量（0.5~1.0g/d），维持治疗。用药期间需经常检查血常规，以便调整药物剂量。
（2）白消安（马利兰）：为烷化剂，作用于早期祖细胞。起效较慢，一般用药后2~3周外周血白细胞才开始减少，但持续时间长，停药后白细胞减少可持续2~4周，故应掌握剂量。初始剂量为4~6mg/d，分2次口服。当白细胞计数降至20x109/L左右时，应停药，待稳定后改小剂量（2mg/1~3d），使白细胞计数维持在（7~10）x109/L。用药过量甚至常规剂量也可造成严重的骨髓抑制，且恢复较慢。长期用药可出现肺间质纤维化，皮肤色素沉着，类似慢性肾上腺皮质功能减退的表现，精液缺乏及停经，此外还可能促使慢性期提前急变，故目前应用逐渐减少或不用。
（3）其他药物：小剂量Ara-C15~30mg/（m2·d）静脉滴注或皮下注射，有可能使Ph细胞减少甚或转阴。
3.干扰素α（IFNα）通过影响自杀因子（Fas）介导的凋亡及增加Ph阳性细胞HLA分子的表达量，加强抗原递呈细胞和T细胞识别起作用。该药起效较慢，对白细胞计数升高者，宜在第1~2周并用羟基脲或小剂量Ara-C。能使50%~70%的患者获血液学完全缓解，10%~26%的患者可获显著细胞遗传学缓解，但BCR-ABL融合基因mRNA仍然阳性；多数认为起始剂量应为300万~500万U/（m2·d），2~3周后剂量增至900万~1200万U/（m2·d）或达到获显著血液学疗效[即白细胞计数（2~4）x109/L，血小板计数接近50x109/L]的最大耐受量及患者出现毒性症状需要减少剂量。可望获得细胞遗传学缓解的最短时间为6个月，一般用至病情进展或出现不耐受的药物毒性剂量为（3~9）x106U/d，皮下或肌内注射，每周3~7次。持续应用数月至2年不等。常见不良反应为畏寒、发热、疲劳、厌食、恶心、头痛、肌肉和骨骼疼痛。用对乙酰氨基酚、苯海拉明等可减轻不良反应，大约25%患者因不良反应无法耐受而停药。
4.靶向治疗
（1）甲磺酸伊马替尼：又称格列卫，是酪氨酸激酶抑制剂。为苯胺类衍生物，能特异性阻断ATP在ABL酪氨酸激酶上的结合位置，使酪氨酸残基不能磷酸化，从而抑制BCR-ABL阳性细胞的增生。该药是初治慢性粒细胞白血病的标准治疗方法。血液学有效率可达98%，且可取得较好的遗传学缓解。对CML急性变也有一定治疗效果。推荐剂量：
1）慢性期：400mg/d。用药3个月后评估血液学疗效；用药6个月后评估遗传学疗效。如Ph染色体未达到细胞遗传学缓解（Ph阳性染色体≤35%），加量至600~800mg/d。
2）加速期及急变期：600~800mg/d。如并发全血细胞减少，应在支持治疗下继续用药，应用1年以上。伊马替尼的主要不良反应：骨髓抑制、恶心、肌肉痉挛、骨骼疼痛、关节痛、皮疹、腹泻、水肿、体液潴留和肝功能受损等。目前认为应用伊马替尼治疗6个月无细胞遗传学反应或失去前期的疗效为耐药。
（2）达沙替尼（Dasatinib）：属于多酪氨酸激酶抑制剂。用于甲磺酸伊马替尼耐药或不能耐受的慢性粒细胞白血病的所有病期（慢性期、加速期、淋巴系细胞急变期和髓细胞急变期）的成人患者。也可治疗对其他疗法耐药或不能耐受的费城染色体阳性的急性淋巴细胞性白血病成人患者。CML慢性患者的有效率为45%，晚期CML患者和Ph+ALL患者的有效率为31%~59%。
大多数患者开始服药后对达沙替尼的治疗反应可持续6个月。它在临床研究中最常报道的不良反应包括液体潴留、出血、腹泻、皮疹、感染、头痛、疲劳和恶心，也常导致贫血、中性粒细胞减少症和血小板减少症。
5.造血干细胞移植异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）是目前被普遍认可的根治性标准治疗。移植患者的年龄国内多为50岁以下。年龄<30岁，慢性期，诊断一年内未用过白消安及IFNα治疗，配型完全相合的同胞供者，男供者给女受者是Allo-HSCT疗效好的因素。因此，对有条件接受移植者，应争取在诊断后一年内实行。欧洲血液和骨髓移植组（EBMTG）根据5个移植前变量提出了风险评估积分（0~7）系统（表3-5），对不超过2分者，因移植相关的病死率≤31%，Allo-HSCT可作为一线治疗。对不低于3分者，可先行伊马替尼治疗，进行BCR-ABL和染色体动态观察，治疗无效再进行Allo-HSCT；也可考虑非清髓造血干细胞移植（NST），其移植相关病死率低，对部分患者，尤其对年龄较大、不适合常规移植者已取得初步较好的效果。自体移植能使少数患者获取短暂的细胞学缓解，移植相关病死率低，存活期长于常规化疗者。
（三）CML晚期的治疗
1.加速期治疗可应用Allo-HSCT、伊马替尼、干扰素联合化疗或使用联合化疗方案等。
2.急变期治疗
（1）化疗：髓系急变者可采用ANLL方案化疗，急淋变可按ALL方案化疗；但患者耐受性差，缓解率低且缓解期短。
（2）伊马替尼：剂量如上述，疗效维持短暂。
（3）Allo-HSCT：疗效差，复发率高达60%。
（四）治疗注意事项
CML慢性期患者除因巨脾、脾区疼痛或伴白细胞滞留症或白细胞急骤生长，多不需要急症治疗。伊马替尼使CML的治疗有效而简单，但随着原发及继发伊马替尼耐药的出现，对患者定期进行体格检查、全血细胞计数、骨髓形态学分析、核型分析、BCR/ABL激酶域突变筛查变得重要，根据结果可选择二线激酶抑制剂。一旦患者CML进展超过慢性期，则二线药物的反应不会长久，应对有条件的患者进行异基因干细胞移植。
慢性淋巴细胞白血病
慢性淋巴细胞白血病（CLL）是因淋巴细胞克隆性增生，浸润骨髓、血液、淋巴结和其他器官，最终导致正常造血功能衰竭的恶性血液病。目前该类疾病被归属为非霍奇金淋巴瘤，认为慢性淋巴细胞白血病和小细胞淋巴瘤（CLL/SLL）是一种疾病的不同表现，以骨髓和血液受累为主时诊断CLL，以淋巴结病变为主则诊断SLL。兼有两者特征的病例分类常有随意性。慢淋绝大多数为B细胞型，T细胞型者较少。本病在欧美各国60~80岁人群发病率为20/10万，在我国及亚洲地区仅为其1/10，较少见。
临床特点
该病多见于老年人，男性略多于女性。90%的患者在50岁以上发病。起病十分缓慢，往往无自觉症状。许多患者因其他疾病至医院就诊，才被确诊。
1.主要表现
（1）早期起病隐袭，进展缓慢，常表现为乏力、疲倦、体力活动时气促。后期出现食欲减退、消瘦、低热、盗汗、贫血等症状。晚期可有皮肤紫癜和出血倾向，易感染，尤其是呼吸道感染。
（2）患者常无意中发现颈部淋巴结肿大，呈无痛性进行性增大，抗生素治疗无效，晚期淋巴结可增大融合呈团块状，直径达2~3cm，无压痛、质硬、可移动。也可有腋部、腹股沟等处淋巴结肿大。纵隔淋巴结肿大时压迫气道可引起咳嗽、声音嘶哑及呼吸困难等。肠系膜或腹膜后淋巴结偶可引起腹部或泌尿系统症状。
（3）脾轻至持续中度肿大，肝亦可肿大，但不如慢性粒细胞白血病显著。
2.次要表现10%或以上患者可发生自身免疫性溶血性贫血，表现为贫血相关症状。约10%患者可有皮肤损害，出现皮肤增厚、结节或呈散在性红色或紫红色斑丘疹，系白血病细胞的皮肤浸润所致，多见于T细胞型CLL。
3.误诊分析
（1）CLL：主要表现为老年人浅表淋巴结增大，外周血淋巴细胞绝对值增高。首先需排除病毒、结核和伤寒等引起的反应性淋巴细胞增多，此类疾病抗感染治疗有效，随感染的控制，浅表淋巴结缩小至消退，淋巴细胞数可恢复正常。还可见于幼淋巴细胞白血病、毛细胞白血病。前者较CLL发病急，脾大明显，白细胞计数显著增高，血和骨髓涂片上有较多带核仁的幼淋巴细胞，其细胞表面标志不同于CLL。
（2）毛细胞白血病：也多见老年人，发病缓慢，有脾大，但很少见淋巴结肿大，可有全血细胞减少、骨髓常出现干抽，瘤细胞比慢淋细胞大，胞质丰富，在光镜和电镜下呈多毛状，电镜下可见板层体结构，可与CLL区别。
辅助检查
1.首要检查
