（第一节）龋病
龋病又称龋齿，是一种多因素的以细菌为主要病原，牙齿硬组织自外向内的慢性进行性破坏性疾病。临床表现为牙齿硬组织的溶解与破坏，形成不能为自体修复的龋洞。病变发展、感染可波及牙髓及根尖周组织。
诊断
(一)症状
早期龋和浅龋可无症状，中龋和深龋可有对冷热刺激的敏感症状，或进食时的瞬间疼痛。
(二)检查所见
1.病史询问有无自觉症状。
2.视诊观察牙齿的色泽改变。
3.探诊探查牙齿组织有无缺损、龋洞，受损组织的质地软硬程度。
4.温度诊检查冷热诊或其他牙髓活力试验时，牙齿反应一般同正常牙。深龋时，冷热诊时可以有一过性敏感的反应，但不应有疼痛的反应，更不应有延迟性疼痛。
5.X线检查常用咬颌翼片和根尖片，以确定不易探查到的龋损，如邻面龋和隐匿龋。
6.其他检查
(1)光照法：观察牙齿的透光性有无改变，对于确定病损范围有一定帮助。
(2)电导法：根据牙齿导电性的改变，确定发生在牙咬颌面的病损深度。
(3)染色法：利用品红液可使感染破坏的牙本质纤维着色的性质，区别有菌感染层和无菌脱矿层的牙本质。临床上的龋齿检知液即用来区别有菌感染层和无菌脱矿层。
(三)按病变深度分类
龋作为诊断病名，限定于没有牙髓或根尖周围组织病变的活髓牙。因龋而继发牙髓和根尖周病的，按牙髓或根尖周病诊断。
对多个非主诉牙，可根据龋所波及的范围采用五度分类法简单记录。
栺度：龋在釉质层；栻度：龋在牙本质浅层；栿度：龋在牙本质中深层；桇度：
龋在牙本质深层并已波及牙髓(或患牙有牙痛史)；桋度：因龋而成残根和残冠。
对诊断为龋的主诉牙，临床上根据龋损发生的牙面和病变的深度记述相应的诊断，如发生在右下颌第一恒磨牙近中邻牙合面的深龋，记为深龋。
1.早期釉质龋
(1)无自觉临床症状。
(2)去除牙菌斑并吹干牙面，可见病变区呈白垩色改变，牙面光泽消失。
(3)牙面外形完整，无实质性缺损，若对病区探诊，可感觉粗糙，质地略软。鉴于发生在光滑面的釉质早期龋可以通过再矿化的方法使其停止发展并重新变硬，一旦确诊，不要对病损区进行过多的探诊。
2.浅龋(牙釉质龋或牙骨质龋)(栺度龋)浅龋发生在牙冠部时，为牙釉质浅龋，又有窝沟龋和光滑面龋之分。发生在牙根面的龋，多为牙骨质龋或牙本质浅龋。
(1)一般无自觉症状。
(2)牙齿表面呈白垩色或棕褐色，可见表面组织缺损。
(3)发生在釉质的浅龋，探诊时可以感觉到牙表面的完整性已经破坏，洞底位于牙釉质层，粗糙、质软。发生在窝沟的浅龋可能卡住探针。发生在暴露的牙根面的浅龋，可呈棕色，探诊粗糙、质软，但缺损不明显。
(4)对不易确定的、发生在邻面的龋损，拍咬颌翼X线片可显示釉质层X线透射区。
3.中龋(牙本质浅层龋)(栻度龋)(1)临床上对冷热或甜酸刺激敏感，多为一过性的敏感症状，无持续性疼痛症状。
(2)可见龋洞。发生在邻面或窝沟处的龋，可见相应部位(如边缘嵴和窝沟边缘)釉质呈墨浸样变。
(3)探诊可及窝洞，洞底位于牙本质浅层，洞底质软，轻度敏感。
(4)对不易确诊的发生在邻面的龋，拍咬颌翼X线片可见釉质和牙本质浅层透影增加。
4.深龋(牙本质深层龋)(栿度龋)(1)临床上出现明显的冷热酸甜刺激敏感症状，或有食物嵌塞后的一过性疼痛，但无自发痛。
(2)可见大龋洞。发生在深窝沟下的龋，有时洞口不大，但洞缘两侧呈墨浸色的范围较大，提示龋损的范围大。
(3)探诊可及龋洞，洞底位于牙本质深层，探诊敏感，但去净腐质后不露髓。
(4)冷热测验无明显异常。
(5)咬颌翼X线片可反映龋损的范围，但一般小于实际病损范围。
(四)以病变进展速度分类1.急性龋(1)发生于易感个体。
(2)发生在儿童或新萌出牙齿的龋。
(3)病变牙本质着色浅，质软，可用器械去除。
(4)病变发展快，可早期波及牙髓。
2.慢性龋(1)发生在成年人的龋。
(2)病变牙组织着色深，呈棕褐色，质硬，不易用手器械去除。
3.静止龋(1)多见于磨牙浅碟状的牙合面和无邻牙接触的牙齿光滑面。
(2)病损区呈浅褐色，质硬。
(五)其他1.猖獗性龋(猛性龋)口腔短期内同时有多个牙齿、多个牙面，尤其是一般不发生龋的下颌前牙，发生龋。急性龋的表现可见于儿童初萌牙列，可能与牙齿发育钙化不良有关。也可见于成年人头颈放射线治疗之后(放射性龋)，或患严重口干症时(口干龋)。
2.继发龋(1)患牙做过牙体治疗，在修复体的边缘或洞底发生龋。
(2)洞缘有着色，充填体与洞壁间可探及缝隙，质软。
(3)X线片可见充填体与洞底间透影区。
(4)继发龋的记录：
1)发生在无牙髓病变的活髓牙的继发龋，按病变程度，记录为继发龋(浅龋)等。
2)发生在成功牙髓治疗之后牙齿的继发龋，记录为继发龋(牙髓治疗后)。
3)继发龋并发牙髓或根尖周围组织病变的，按牙髓或根尖周病诊断。
3.再发龋(1)发生在牙齿原有修复体以外部位的龋。
(2)病变与原修复体无关。
(3)再发龋的记录参照继发龋的记录方法。
治疗要点1.理想的龋齿治疗不仅仅是对个别牙龋洞的充填或修复，还应包括对患者龋的控制，预防继发龋和再发龋。
2.龋齿治疗应按下列顺序(1)终止病变发展。
(2)保护正常牙体组织和牙髓。
(3)有效修复龋损部分，恢复牙齿形态、外观和功能。
(4)防止继发龋和再发龋。
3.明确特定患者易患龋的因素有针对性地进行防龋指导，如有效的牙齿保健方法、局部用氟和饮食控制等。
4.对多发性龋、急性龋、猖獗性龋患者在对患牙治疗的同时，应给予适当预防措施，如局部用氟和窝沟封闭。
5.早期龋、牙根面浅龋可通过防龋指导、局部涂氟和再矿化的方法予以治疗，并于半年到1年间定期复查，如有明显龋洞形成，则应行修复治疗。
6.已形成龋洞的牙齿必须通过去腐、备洞进行修复治疗。
7.修复治疗前必须去除所有病变和感染的牙体组织。
8.单纯龋齿治疗不应损伤或破坏正常牙髓。
9.确定定期复查的频率急性龋、猖獗龋患者应每3个月复查1次，儿童应每半年复查1次，一般患者应1年复查1次。
10.治疗成功标准(1)患龋部位的龋损得到有效抑制。
(2)龋损得到修复，牙齿功能和外观得到恢复。
(3)无充填体折断、脱落。
(4)患牙牙髓不因治疗受到损害(需做牙髓治疗者除外)。
(5)无继发龋发生。
（第二节）智齿冠周炎
牙齿在萌出过程或阻生中引起的牙冠周围软组织的急性炎症，尤以下颌第三磨牙(或称智齿)冠周炎常见。
诊断
1.发病年龄多为18~25岁。
2.急性期
(1)全身与局部症状：不同程度发热、畏寒、头痛、食欲减退、脉快、大便秘结。局部胀痛，严重时可跳痛并放射至耳颞区。伴不同程度张口困难及吞咽困难。
(2)临床检查：栙面部相应区域出现软组织副性水肿(反应性水肿)，表现为组织松软、皮肤可以捏起皱褶，扪诊无浸润块；栚颌下淋巴结肿大、压痛；栛牙齿部分萌出或只能探及牙冠。冠周组织红肿、压痛、龈瓣糜烂、溃疡，盲袋可溢出少许脓性分泌物，也可形成冠周脓肿；栜血常规示白细胞计数增高。
3.慢性期
(1)无明显全身症状，有反复发作冠周炎史。慢性期也可有急性发作。
(2)冠周组织因反复炎症，局部纤维化而有局限发硬浸润块，有时可在下颌第一磨牙根尖牙龈处形成瘘孔或在咬肌前下角形成皮肤瘘。
4.并发症
(1)牙槽脓肿(颌骨骨膜炎)形成：患牙周围及龈颊沟处膨隆。如在骨膜下形成脓肿，相应下颌骨区肿胀、变硬、龈颊沟变平、压痛，如形成黏膜下脓肿可触及波动感。
(2)沿筋膜间隙扩散：可引起咬肌、颊、颌下、翼颌、咽旁等间隙感染，以及颌骨骨髓炎。
治疗要点
1.全身治疗炎症较轻的患者可口服磺胺类药物，如磺胺6甲氧嘧啶，首次口服1g，以后每日0.5~1g。螺旋霉素成人首次剂量0.4g，以后每次0.2g，每日4~6次，口服；小儿30~40mg/(kg·d)，分4次口服。交沙霉素800~1200mg/d，分3~4次口服。儿童30mg/(kg·d)，分3~4次口服。
轻度冠周炎可用中药治疗。中、重度炎症可肌内注射青霉素80万U或头孢拉定1g，每日2次。伴有并发症者可静脉滴注青霉素(640万~800万U/d)或头孢拉定(4~6g/d)及甲硝唑(1g)合并应用。
2.局部治疗(1)炎症初期盲袋用1%过氧化氢溶液或1暶5000高锰酸钾液及生理盐水反复冲洗，然后盲袋内置入碘酊或浓台液，起到抗感染、清洁、止痛作用。
(2)冠周脓肿形成者可切开引流。
(3)正位第三磨牙(智齿)并有对牙合牙者可行龈瓣切除术。
(4)急性炎症控制后及早拔除病源牙。
（第三节）急性牙髓炎
急性牙髓炎的临床特点是发病急，疼痛剧烈。临床上绝大多数是慢性牙髓炎急性发作的表现(龋源性者尤为显着)，无慢性过程的急性牙髓炎多出现在牙髓受到急性的物理损伤、化学刺激以及感染的情况下，如手术切割牙体组织所导致的过度产热、充填材料的化学刺激等。
诊断
1.症状
(1)自发性锐痛，阵发性发作或加剧，炎症牙髓化脓时可出现跳痛。
(2)夜间疼痛较白天剧烈。
(3)温度刺激可激发或加剧疼痛。炎症牙髓出现化脓或部分坏死时，可表现为热痛冷缓解。
(4)放散性疼痛，沿三叉神经分布区域放散，常不能定位患牙。
2.检查所见
(1)患牙有深龋或其他近髓的牙体硬组织疾患，或可见有充填体，或可查到深牙周袋。
(2)患牙对温度测验极其敏感或有激发痛，且刺激去除后症状要持续一段时间。也可表现为热测激发痛，冷测则缓解。牙髓对电活力测验的反应可为敏感(早期炎症)或迟钝(晚期炎症)。
(3)叩诊可有不适(暲)或轻度疼痛(+)。
3.诊断标准(1)典型的疼痛症状。
(2)可查到引起牙髓病变的牙体损害或其他病因。
(3)牙髓活力测验，尤其是温度测验结果以及叩诊反应可帮助定位患牙。
治疗要点
1.开髓引流，止痛，缓解急性症状。
2.年轻恒牙可酌情做活髓切断术。
3.发育完成的恒牙，可做根管治疗。
4.成人后牙根尖孔未破坏者可做牙髓塑化治疗。
预后
1.经应急处理后，疼痛得到缓解。
2.经保存活髓治疗的患牙，根髓保持正常活力，行使咀嚼功能好。若出现疼痛症状，说明牙髓炎症未得到控制，应改做根管治疗。
3.经根管治疗或牙髓塑化治疗的患牙，应无临床症状，咀嚼功能良好，根尖X线片表现无异常，远期不发生残髓炎和(或)根尖周病。
（第四节）慢性牙髓炎
慢性牙髓炎是临床上最为常见的一型牙髓炎，有时临床症状不典型，容易误诊而延误治疗。
诊断
1.症状
(1)就诊时无剧烈的自发痛，既往可有自发性轻隐痛或钝痛，也可有剧烈自发痛的病史，也有无明显自发痛症状者。
(2)有较长时间的冷、热刺激痛史，也可有食物嵌入洞内激发痛。
(3)一般可以定位患牙。
(4)患牙可有轻度咬颌痛。
2.检查所见
(1)查及深龋洞、充填体或其他近髓的牙体硬组织疾患，或是深牙周袋。
(2)洞内探诊较为迟钝。有时深探可引起较剧烈的疼痛和少量出血(溃疡型)；有时还可在洞内见到有突出的牙髓息肉(增生型)；也可见有去净腐质后仍无露髓孔者(闭锁型)。
(3)患牙对温度测验和牙髓电活力测验的反应多为迟缓性，也可出现对冷热敏感，或对冷迟钝。温度刺激去除后，症状常持续一段时间。
(4)叩诊轻度疼痛(+)或不适(暲)。
3.诊断标准(1)可以定位患牙的长期冷、热疼痛史和(或)自发痛史。
(2)探诊结果可帮助诊断溃疡型和增生型。
(3)患牙对温度测验的异常表现。
(4)叩诊反应可作为很重要的参考指标。
注：栙临床诊断慢性牙髓炎可不一定再细分为闭锁型、溃疡型和增生型；栚当无典型临床表现的深龋洞患牙，在去净腐质时发现露髓孔，甚至在去腐未净时已经露髓，则诊断为慢性牙髓炎。
治疗要点
1.年轻恒牙做根管治疗或根尖成形术。
2.发育完成的恒牙做根管治疗。
3.成人后牙根尖孔未破坏者可做牙髓塑化治疗。
（第五节）急性根尖周炎
急性根尖周炎多数是由牙髓炎或牙髓坏死向根尖周扩散而来，少数由外伤或咬颌创伤引起，更常见的是慢性根尖周炎的急性发作。急性根尖周炎是从根尖周牙周膜浆液性炎症到根尖周组织的化脓性炎症的一系列反应过程，临床上将其分为急性浆液性根尖周炎与急性化脓性根尖周炎。
一、急性浆液性根尖周炎
诊断
1.症状
(1)初期无自发痛或仅轻微钝痛，患牙根尖部不适，有浮起感，咬紧患牙时反觉舒适。此症状维持短暂。
(2)随病情发展，浮起感明显，患牙咬颌时疼痛，影响进食。
(3)病情继续发展，浮起感加重，出现自发性、持续性较局限的疼痛。
咬颌痛严重，不敢咬颌，患者能明确指出患牙部位。
2.检查所见
(1)视诊：患牙有龋或非龋性牙体疾患，或有充填体，或牙冠变色，根尖部牙龈可无明显异常。
(2)探诊：牙体缺损部位近髓或已穿髓，牙髓对探诊无反应。牙周探诊也可能有深达根尖或根分歧的牙周袋。
(3)叩诊：引起患牙剧烈疼痛。
(4)扪诊：根尖部位牙龈有扪痛。
(5)牙髓活力测验：对冷、热诊和电诊均无反应。
(6)X线检查：牙体疾患或充填体近髓或及髓，根尖部根周膜正常或可能稍有增宽。
3.诊断标准
(1)主要依据：自发性、持续性疼痛；患牙有浮起感；咬颌痛重；能指明患牙位置。叩诊患牙剧烈疼痛；牙髓活力测验无反应或很迟钝。
(2)其次可参考病史：有牙髓炎史、外伤史或牙髓治疗史。患牙可有深龋坏，非龋性牙体病已近髓或穿髓，或有充填体，或牙冠变色等。
(3)X线检查：可进一步明确诊断。
治疗要点1.开髓拔髓，开放髓腔，根管内置樟脑酚棉捻引流。
2.服用抗生素及止痛药。
3.急性症状缓解后，及时做根管治疗或牙髓塑化治疗。
二、急性化脓性根尖周炎
急性化脓性根尖周炎(急性牙槽脓肿)包括慢性根尖周炎急性发作。
诊断
(一)症状
自发性、持续性剧烈跳痛(搏动性痛)，牙齿浮起感明显，不敢咬颌。病情发展出现面部肿胀，伴全身症状，如乏力、发热、大便干燥等。
(二)检查所见
1.患牙可见深龋或其他牙体硬组织疾患，牙体缺损处近髓或已穿髓，探诊牙髓无反应。可有充填体，或牙冠变色，或有近根尖的深牙周袋等。
2.患牙对各种牙髓活力测验均无反应。
3.因脓肿所在部位不同，临床表现有别，通常将其分为三个阶段。
(1)根尖脓肿：脓液聚集在根尖部得不到引流，疼痛剧烈。患牙浮起感加重，咬颌时感剧痛。叩诊明显疼痛(+++)，松动栻度，根尖部牙龈潮红，轻度扪痛。相应颌下或颏下淋巴结可触及，轻微触痛。
(2)骨膜下脓肿：脓液向骨膜下引流，除牙痛外，有面部肿胀。疼痛达高峰，患者呈痛苦面容。患牙根尖区黏膜红肿，移行沟变平，扪痛，有深部波动感，相应面部反应性水肿，颏下或颌下淋巴结肿大、压痛。体温升高到38.5左右，白细胞计数增多。
(3)黏膜下脓肿：脓液达黏膜下，疼痛明显减轻，全身症状随之缓解。
