（第一节）创伤急救处理
一、初步诊断
开放性骨折诊断较易，闭合性骨折其局部多有肿胀、畸形。压痛及轴心叩击痛是判断有无移位骨折及外观有无畸形骨折的重要依据。损伤处有异常活动及骨擦音是诊断骨折的确定性体征。若骨折已明确诊断则不应再做此项检查。
二、急救措施
凡有可疑骨折的患者，均应按骨折处理。首先抢救生命，如患者处于休克状态中，应以抗休克为首要任务。对有颅脑复合伤而处于昏迷中的患者，应注意保证呼吸道通畅。
1.创口包扎开放性骨折伴有大出血者，应先止血，用绷带压迫止血或止血带止血，并记录上止血带的时间。如无条件，应就地用最清洁的布类包扎，而后再固定，并用干净布片或纱布覆盖伤口，然后速送医院救治。同时应注意以下问题。
(1)切勿将外露的断骨推回伤口内，以免将污物带进创口深处，应予以清创术后再行复位。
(2)若在包扎伤口时骨折端已自行滑回创口内，则到医院后，须向负责医生说明，提醒注意。
2.妥善固定急救固定的目的：栙避免骨折端搬运时因移动而损伤更多地软组织、血管、神经或内脏；栚骨折固定后止痛，有利于防止发生休克；栛便于运输。
(1)肢体骨折：可用夹板和木棍、竹竿等将断骨上、下方两个关节固定，若无固定物，则可将受伤的上肢绑在胸部，将受伤的下肢同健肢一并绑起来，避免骨折部位移动，以减少疼痛，防止伤势恶化。
(2)疑有颈椎损伤：在使伤员平卧后，用沙土袋(或其他代替物)放置头部两侧以使颈部固定不动。
(3)腰椎骨折：应将伤员平卧在硬木板(或门板)上，并将腰椎躯干及两下肢一同进行固定预防瘫痪。搬运时应数人合作，保持平稳，不能扭曲。平地搬运时伤员头部在后，上楼、下楼、下坡时头部在上，搬运中应严密观察伤员，防止伤情突变。
（第二节）肱骨干骨折
肱骨干骨折好发于骨干的中部，其次为下部，上部最少。中下1/3骨折易合并桡神经损伤，下1/3骨折易发生骨不连。骨折于三角肌止点以上者，近侧骨折端向内侧移位，远侧骨折端向外上移位；骨折发生于三角肌止点以下者，近侧骨折端、远侧骨折端发生向上重叠移位；骨折于下1/3部，由于伤员常将前臂悬吊胸前，引起远侧骨折端内旋移位。
主诉
患者均有明确外伤史，局部疼痛、肿胀及畸形就诊。
诊断
1.临床表现局部疼痛、肿胀、畸形、异常活动和骨擦音。
2.辅助检查(1)体格检查：上臂环形压痛，上臂成角畸形，异常活动和骨擦感。
(2)X线检查：不仅可以确诊骨折，还可明确骨折部位、类型及移位情况。
(3)CT扫描、CT三维结构重建：可明确各骨折块位置。
治疗要点(一)手法复位外固定
1.体位伤员取坐位或平卧位，伤肢放于适中位，即肩关节外展90曘，前屈30曘~45曘，肘关节屈曲90曘，腕关节0曘，前臂旋后正中位。
2.复位固定方法
(1)牵引状态下可侧方加压手法复位，可使骨折复位，再于牵引情况下上肢石膏加压塑形固定。如发现骨折复位后有弹性样的再移位，或骨折可以勉强复位，但稍放松又再移位，考虑骨折端间有软组织嵌入，则应切开复位内固定。肱骨干骨折引起严重肿胀，或在其他医院已行过手法复位，不宜再行手法复位，最安全的方法是用尺骨鹰嘴克氏针持续牵引，使上臂肿胀基本消退后再行手法复位。
(2)外固定方法：“U暠形石膏或“O暠形石膏固定，用于稳定性中下1/3骨折复位后；夹板固定：肱骨干中1/3骨折，用局部夹板固定；肱骨干下1/3骨折，用超肘关节夹板固定；肱骨干上1/3骨折用超肩关节夹板固定。
(二)切开复位内固定
1.适应证
(1)闭合性骨折：因骨折端间嵌入软组织，或手法复位达不到功能复位的要求，或肱骨有多段骨折者。
(2)开放性骨折：伤后时间在8小时以内，经过彻底清创术保证不会发生感染者。
(3)同一肢有多处骨和关节损伤者，例如合并肩关节或肘关节脱位，或同侧前臂骨折者。
(4)肱骨骨折合并血管或桡神经损伤，需要手术探查处理者。
2.内固定方法(1)普通钢板螺丝钉固定：传统的治疗方法，一般用于肱骨中1/3骨折。
(2)加压钢板固定。
(3)交锁髓内钉固定：特别是静力性交锁髓内钉适用于中段及上段骨折，或粉碎性骨折、多节段骨折以及病理性骨折治疗。
（第三节）肘部损伤
一、肱骨髁上骨折
肱骨髁上骨折系指肱骨远端内外髁上方的骨折。以小儿最多见，其中伸直型占90%左右，多发年龄为5~12岁。
主诉
患者多有明确外伤史，关节肿胀、疼痛，活动障碍。
诊断
1.临床表现关节肿胀、疼痛，活动障碍。
2.辅助检查(1)体格检查：压痛明显，仅限于肱骨髁上活动受限，肘后三角关系正常。
(2)X线检查：可见骨折线。
治疗要点
1.手法复位对于无移位或轻度移位的肱骨髁上骨折患儿，可予以骨牵引或石膏外固定，上肢石膏固定后出院治疗，并定期来院观察。
对严重移位肱骨髁上骨折儿童均应住院治疗，试行手法复位，尺骨鹰嘴牵引或石膏外展架固定的方法。先做远侧骨折端的侧方移位的整复，然后整复前后移位。
2.手术治疗
(1)血管损伤探查术：合并血管损伤应早期探查，但应注意到，在桡动脉搏动消失而皮肤色泽和温度正常，经手法复位后，动脉搏动常可逐渐恢复正常，因这种并发血管损伤多为反射性痉挛或机械压迫引起损伤。如考虑为肱动脉痉挛在行手法复位后，给予扩血管药物解除血管痉挛，密切观察末梢血液循环情况，如仍无改善，再行手术探查。行手术作探查术的指征是在骨折复位后，肢体远端出现剧痛、苍白、麻痹、无脉、感觉异常等早期缺血性挛缩表现时，应及时行手术探查。
(2)切开复位内固定：经手法复位失败的病例，可以施行切开复位内固定的方法。
(3)陈旧性肱骨髁上骨折畸形愈合：移位的肱骨髁上骨折未能及时治疗导致畸形，愈合后期可形成肘关节内翻畸形，严重影响关节功能。当骨折后1~2个月时，移位的两个骨折断端已经连接，但不甚坚牢，可以采用“鱼嘴式暠手术矫正畸形。
(4)肘内翻畸形矫正术：提携角的变化是儿童肱骨髁上骨折晚期最常见的并发症，可在拆除石膏后1~3个月发生，也就是在肘关节伸直活动恢复时。
二、肱骨髁间骨折
肱骨髁间骨折是肘关节的一种严重创伤，好发于青壮年。
主诉
患者肘关节剧烈疼痛，肿胀明显并伴有畸形、活动受限。
诊断
1.临床表现肘关节剧烈疼痛，肿胀明显并伴有畸形、活动受限。
2.辅助检查(1)体格检查：肘关节成半屈曲状，伸展、屈曲和旋转受限，前臂多处于旋前位，肘后三角骨性标志紊乱。
(2)肘部正侧位X线检查：可明确诊断，对骨折类型和移位程度也有重要意义。
治疗要点1.非手术治疗手法复位及尺骨鹰嘴克氏针持续牵引，对多数骨折可有一定效果。通常牵引3~4周后可改用石膏外展架继续固定4~6周，拆除石膏即做关节运动。对于全身情况较差和年龄稍大者可做尺骨鹰嘴持续牵引4~6周，拔出牵引后进行关节功能练习。
2.手术治疗青壮年的不稳定性骨折，经手法复位失败或某些新鲜的开放性骨折等，直接施行手术切开复位加内固定。手术治疗增加损伤、碎骨块无法固定、内固定达不到早期活动要求，术后出现骨不连、畸形愈合等并发症而导致肘关节功能障碍。
陈旧性髁间骨折，肘关节功能可有障碍，但很少发生强直，若功能太差，或纤维强直不在功能位，可行肱骨下端切除和半侧关节成形术。
三、肱骨外髁骨折
肱骨外髁骨折是儿童肘部常见损伤，因其多属于骨骺骨折。损伤年龄多在2~18岁，以6~10岁为最常见。骨折块通常包括肱骨外髁、桡骨小头骨骺，滑车外侧部分及干骺端骨质。如果治疗不当，可发生骨折不连接、肘外翻畸形、迟发性尺神经损害、上下尺桡关节不稳等。
主诉
患者肘关节外侧疼痛、肿胀。
诊断
1.临床表现肘关节外侧局限性疼痛、肿胀。
2.辅助检查
(1)体格检查：局限性压痛明显，肘关节呈半屈状。
(2)X线检查：成人骨折线或骨块显示清楚，对移位判断比较容易；儿童期肘部的骨化中心出现和闭合时间相差较大，X线上显示外髁的骨化中心移位。
治疗要点
1.手法复位多数病例采用非手术治疗能获得良好效果。
(1)无移位的肱骨外髁骨折，应用上肢石膏托固定，伤肢肘关节屈曲90曘，前臂略旋后位。4周后拆除石膏，积极锻炼。
(2)栻度、栿度、桇度移位骨折，宜首先选择手法复位，不能牵引，以防骨块翻转，屈曲肘关节，前臂旋前位。术者以拇指将骨折块向肘关节间隙推按，其他4指拖住肘关节尺侧；术者另一手握伤肢腕部，屈肘90曘，轻轻向尺侧推，使肘关节桡侧间隙增大，以便推按骨块复位后，再使肘关节外翻，促使复位的骨块稳定。栿度移位的骨折，先使骨折块的骨折面对合近侧骨折面，再将肘关节外翻促使骨折块复位稳定；桇度移位同时挤压肱骨下端尺侧，肘关节脱位即可复位。
2.手术治疗适应证：栙严重栿度骨折移位或旋转移位；栚移位骨折，局部明显肿胀，影响手法复位或手法复位失败者；栛某些陈旧性移位骨折。
手术中复位后用巾钳在肱骨下端桡侧缘与骨折块外侧各钳出骨孔，穿10号线结扎，保持骨折块对位稳定，缝合伤口。石膏固定4周后拆除，进行功能锻炼。此方法操作简单，对骨骺损伤少，术中不需要剥离软组织，可稳定维持复位位置，避免了再次手术取出金属内固定物的麻烦。
陈旧性骨折移位不严重者可行非手术治疗；骨折块有翻转移位者，或畸形愈合估计将严重影响功能恢复者，应予手术治疗。畸形愈合者应早期手术治疗。
四、尺骨鹰嘴骨折
尺骨鹰嘴骨折是肘部常见损伤，成人多见。除少数尺骨鹰嘴尖端撕脱骨折外，大多数病例为骨折线波及半月状关节面的关节内骨折。由于肘关节伸、屈肌的收缩作用，骨折很容易发生分离移位。
主诉
患者局部疼痛、肿胀明显，活动受限。
诊断
1.临床表现局部疼痛、肿胀明显，活动受限。
2.辅助检查(1)体格检查：肘关节内积血，关节两侧肿胀、隆起，压痛比较局限，有时骨折端可触及凹陷，不能抗重力伸肘是本病的重要体征，表明肱三头肌的伸肘功能丧失。
(2)X线检查：可见明显骨折线，并依据X线平片表现可判定骨折类型和移位程度。
治疗要点1.手法复位(1)无移位骨折：不完全骨折无移位，可用上肢石膏托固定于功能位。
3~4周后拆除石膏，进行功能锻炼。
(2)轻度移位骨折：肘关节置于130曘~140曘位，术者握紧伤肢的上臂，一手用鱼际抵于鹰嘴尖部，用力推按，使骨折对合复位，石膏托固定，3周后开始功能锻炼。
2.手术切开复位和内固定适应证：骨折移位明显，经手法复位失败或不宜手法复位者均应采用手术切开复位内固定治疗。切开后，肘关节伸展放松肱三头肌，复位骨折端，可用钢丝交叉固定或克氏针钢丝张力带固定。
五、桡骨头骨折
桡骨头骨折是成年人容易发生的骨折，通常疼痛症状较轻，临床上容易误诊。
主诉
患者肘关节功能障碍及肘外侧局限性肿胀、疼痛。
诊断
1.临床表现肘关节功能障碍及肘外侧局限性肿胀、疼痛，活动受限。
2.辅助检查(1)体格检查：局限性压痛，前臂旋后功能受限。
(2)X线检查：可以明确诊断和分型。
治疗要点1.栺型直接用上肢石膏托或石膏管型将肢体固定于功能位2~4周，早期活动即可。
2.栻型通常采用手法复位。肘屈曲90曘，牵引拉开肘关节，扪及桡骨头施加压力，同时做前臂旋转动作，使骨折片复位，复位后用上肢石膏固定。
也可采用切开复位内固定，一枚螺丝钉沿骨折线垂直打入即可。
3.栿型骨折片无明显分离移位，仍保持桡骨小头的完整外形者，可用上肢石膏固定，不必过多按动；有移位骨折其正常解剖形态已遭破坏，手法复位不易达到解剖对位，影响肘关节及前臂功能者，于伤后3周根据情况可采用桡骨头切除术，早期切除桡骨头会引起上尺桡关节脱位。3周后拆除石膏并开始进行肘关节全范围的功能锻炼，必要时辅以理疗。
4.手术治疗(1)桡骨头切除的指征：对移位的栻型、栿型骨折，如果移位较小，波及关节面1/3以下者仍应先进行手法复位，常常发现愈合后骨折裂隙消失。
对栿型粉碎性骨折，骨片分离移位者宜用桡骨头切除术。
(2)桡骨头切除的时机：早期手术通常在损伤后1周内进行，最短为1日内。对于桡骨头粉碎性骨折，其骨折片明显分离，非手术治疗无法恢复对位，应早期施行桡骨头切除术。部分的边缘骨折，虽有移位但不明显者，则可先行锻炼一个较短时期(3~4周)，以获得最好的功能，如果活动范围受到明显限制或疼痛，则再施行手术。
六、孟氏骨折脱位
孟氏骨折指尺骨桡骨头各方向脱位合并不同水平的尺骨骨折或尺、桡骨双骨折，以儿童和少年多见。
主诉
患者常有明确外伤史，疼痛、肿胀明显。
诊断
1.临床表现疼痛、肿胀明显，畸形，活动受限。
2.辅助检查(1)体格检查：压痛明显，骨擦感、异常活动有时可以引出。
(2)X线检查：可以明确检查，儿童肘部X线解剖关系是根据关节端骨骺相互对应位置来判断，正常条件下桡骨头纵轴延伸线通过肱骨小头中央，否则表示桡骨头有脱位。
治疗要点1.手法复位尺骨近端无移位或轻度移位者，复位比较容易。桡骨头脱位合并无移位的尺骨骨折，牵引下用拇指沿桡骨头脱位相反的方向按压并使前臂作旋前旋后动作，桡骨头即可复位，然后肘关节轻轻伸屈活动，如不再脱位，表示复位稳定。
2.手术治疗目的在于矫正尺骨畸形及维持桡骨头稳定性并恢复其功能。
(1)适应证：栙某些经手法复位失败者，多系青壮年；栚陈旧性损伤，肘关节伸屈功能受限及前臂旋转障碍。
(2)开放复位和骨折内固定治疗：手法复位失败宜及早施行开放复位；某些陈旧性损伤，桡骨小头尚可复位者(3~6周内)及时开放复位。
(3)尺骨畸形矫正、桡骨头复位及环状韧带重建术：适用于陈旧性损伤，尺骨骨折愈合畸形严重及桡骨头脱位者，成人多见。
术后上肢石膏固定略小于功能位，抬高患肢，活动手指。数日后可带上肢石膏功能锻炼，6周左右拆除石膏，尺骨骨折愈合后加强患肢功能锻炼。
七、桡骨头半脱位
桡骨头半脱位多发生在4岁以下的幼儿。多由于手腕和前臂被牵拉所致，故又称牵拉肘。当肘关节处于伸展、前臂旋前位，手腕或前臂突然受到纵向牵拉，桡骨头即可自环状韧带内向下脱位，而环状韧带近侧边缘滑向关节间隙并嵌入肱桡骨关节腔内。
主诉
患者多有手臂牵拉史，患儿哭闹，并拒绝患肢活动。
诊断
1.临床表现患儿疼痛哭闹，拒绝患肢活动。
2.辅助检查(1)体格检查：肘关节呈略屈或伸展位，前臂处于旋前位，桡骨头外侧压痛明显。
(2)X线检查：通常无异常表现，但易与肘部其他损伤鉴别。
