(五)不同病理类型引起的肾病综合征对不同病理类型引起的肾病综合征采取以下治疗方法。
1.微小病变型肾病及轻度系膜增生性肾小球肾炎常对激素治疗敏感，初治者可单用激素治疗。因感染、劳累而短期复发者可再使用激素，疗效差或反复发作者应并用细胞毒药物。应力争达到完全缓解。
2.膜性肾病(1)甲泼尼龙联合苯丁酸氮芥：如甲泼尼龙1g/d，静脉滴注，3日后改为0.4mg/(kg·d)，口服，1个月后改为苯丁酸氮芥0.2mg/(kg·d)，共治疗30日，循环上述治疗3次，总疗程半年。
(2)甲泼尼龙联合环磷酰胺：甲泼尼龙1g/d，静脉滴注，3日后改为0.4mg/(kg·d)，口服，一个月后改为环磷酰胺0.5mg/(kg·d)，口服，共治疗30日，循环该治疗3次，总疗程半年，也可减少蛋白尿。
(3)麦考酚酸酯(MMF)：曾有治疗膜性肾病的报道。泼尼松20~60mg/d联合麦考酚酸酯(MMF)1~2g/d。
3.局灶硬化性肾小球肾炎泼尼松初始剂量为1mg/(kg·d)，一般维持2~3个月后逐渐减量，获得完全缓解的平均时间为3~4个月。
（第四节）糖尿病肾病
糖尿病肾病(DN)是糖尿病常见的慢性并发症之一，常见于病史超过10年的患者。约30%的1型糖尿病和20%~50%的2型糖尿病发生糖尿病肾病。与糖尿病相关的肾脏病变包括肾小球硬化、肾小管上皮细胞变性、肾小动脉硬化、肾盂肾炎及肾乳头坏死等。DN主要危险因素包括病程、高血糖、高血压、微量清蛋白尿、吸烟、心血管疾病等。积极适当的干预措施能明显减少和延缓DN的发生。
主诉
患者早期可无任何临床表现，随病程的发展，可表现为泡沫尿、水肿、高血压、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、胸闷等。
诊断
1.临床表现患者可随病程的发展出现不同的临床表现，主要表现如下。
(1)泡沫尿：部分患者尿中出现泡沫与尿蛋白相关。早期主要是运动后蛋白尿，为预测DN提供线索。随病程的发展为持续微量清蛋白尿，以后尿清蛋白及总蛋白均逐渐增加，约1/3患者可出现大量蛋白尿。
(2)水肿：肾性水肿与一般肾病综合征相似，水肿常出现于组织疏松部位及身体低垂部位，如下肢、眼睑、阴部，呈指凹性，程度较轻。平卧休息后下肢水肿可减轻。少数病例水肿可为全身性，且程度较重。
(3)高血压：大部分患者有不同程度的高血压，多是由于水钠潴留、肾素血管紧张素升高或血管舒张因子不足所致。高血压可引起动脉硬化、左心室肥厚和心力衰竭。
(4)肾性贫血：大多数患者有轻中度贫血，主要表现为疲倦、乏力、头晕、耳鸣、记忆力减退、呼吸急促。其主要原因是红细胞生成素缺乏，尚可由营养不良及骨髓造血能力减退及红细胞寿命缩短、频繁抽血等共同造成。
(5)胃肠道症状：食欲减退、恶心、呕吐、黑便、腹泻。
(6)代谢性酸中毒：在部分轻、中度慢性肾衰竭的患者中(GFR>25ml/min或血肌酐<350毺mol/L)由于肾小管泌氢离子障碍或重吸收HCO3-的重吸收障碍可发生代谢性酸中毒。或是由于代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质因肾的排泄障碍而潴留，可发生尿毒症性酸中毒，表现为乏力、纳差、恶心、呕吐、深长呼吸。
2.辅助检查(1)尿蛋白测定：早期DN又称微量白蛋白尿期，24小时或白天短期收集的尿清蛋白排泄率曒30~300mg/d。若6个月内连续尿液检查有两次尿清蛋白排泄为30~300mg/d，并排除其他可能引起UAE增加的原因如酮症酸中毒、泌尿系感染、运动、原发性高血压、心力衰竭等，即可诊断为早期DN。如常规方法测定尿蛋白持续阳性，尿蛋白定量>0.5g/d，尿中清蛋白排出量>300mg/d，或清蛋白的排泄率>200毺g/min，排除其他可能的肾脏疾病后，可确定为临床DN。
(2)尿白蛋白/肌酐比值：较单纯清蛋白测定更具早期诊断价值。尿清蛋白/肌酐(男性)>2.5mg/mol(女性为3.5)，可诊断为微量清蛋白尿。尿清蛋白/肌酐>25mg/mol为大量白蛋白尿。
(3)肾功能：DN发展至第5期，血肌酐、尿素氮不同程度升高。
治疗要点1.饮食限制蛋白摄入有助于延缓肾功能恶化。2004年，美国糖尿病协会(ADA)建议：对于肾功能正常的DN患者，每日蛋白质摄入应限制在0.8g/kg；肾功能不全非透析期应限制在0.6g/kg，以优质蛋白质为主。对于严格控制蛋白摄入的患者，为防止营养不良，建议给患者补充毩酮酸制剂或必需氨基酸。透析后按透析要求增加蛋白量。
2.控制血糖DN降糖药物的选择以不加重肾脏损害的药物为主。在DN早期和肾功能尚可时，1型糖尿病患者选用胰岛素治疗，可适当加用毩葡萄糖苷酶抑制剂(阿卡波糖或伏格列波糖)；2型糖尿病患者可选用格列喹酮(糖适平)、非磺脲类胰岛素促泌剂(瑞格列奈或那格列奈)、胰岛素增敏剂和毩葡萄糖苷酶抑制剂；肾功能下降者不宜选用双胍类，肾功能不全者用上述口服降糖药控制不佳时，则应选用胰岛素。
3.降压治疗高血压可导致DN的发生并促使肾功能损害的加重，降压药首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体栻拮抗剂(ARB)。钙通道阻滞剂、球受体阻滞剂等也可选用。
(1)ACEI：福辛普利(蒙诺)，每次10~40mg，每日1次，口服；贝那普利(洛汀新)，每次2.5~20mg，每日1~2次，口服；培哚普利(雅施达)，每次4~8mg，每日1~2次，口服；依那普利，每次2.5~20mg，每日1~2次，口服；卡托普利(开搏通)，每次25~100mg，每日3次，口服。在肾功能不全时，除福辛普利外，应适当减少用量。
(2)ARB：氯沙坦(科素亚)，每次25~100mg，每日1次，口服，治疗3~6周后达最大抗高血压效应；缬沙坦(代文)，每次80~160mg，每日1次，口服；厄贝沙坦(安博维)，每次150~300mg，每日1次，口服；坎地沙坦(必洛斯)，每次4~12mg，每日1次，口服。
(3)球受体阻滞剂：首先从小剂量开始，如美托洛尔12.5mg/d，比索洛尔1.25mg/d，卡维地洛125mg，均为每日2次，口服，逐渐增加剂量，适量长期维持。
(4)利尿剂：呋塞米，一般每次20mg，每日1~3次，口服；螺内酯与噻嗪类或襻利尿剂合用时加强利尿并减少钾丢失，一般用每次10mg，每日1~3次，口服。
(5)毩受体阻滞剂：哌唑嗪应从小剂量开始应用，初始1mg/d，逐渐加量至6mg/d，分次口服。
4.肾功能不全的治疗其治疗方案与其他原因所致的慢性肾功能不全相似。对终末期DN患者，只能接受透析治疗，以延长生命。
透析时机的选择：无论是血液透析还是腹膜透析，终末期DN的透析时机应稍早于非糖尿病的慢性肾衰竭。当肌酐清除率在20ml/min时，应考虑透析治疗或肾移植。
5.其他治疗纠正血脂紊乱(尤其是高胆固醇血症)、减肥、适当运动、戒烟、戒酒、充分休息、控制感染、纠正心力衰竭、治疗冠心病等其他合并症对于治疗DN也非常重要。氨基胍、醛糖还原酶抑制剂、弹性蛋白酶、小剂量肝素、肾移植与胰(胰岛)肾联合移植亦有一定疗效。
（第五节）过敏性紫癜肾炎
过敏性紫癜肾炎是一种全身性小血管炎性疾病。组织学表现为白细胞破碎性血管炎。过敏性紫癜的临床表现包括紫癜性的皮肤病变、胃肠道症状和关节症状，以及肾脏病变，因此常称过敏性紫癜综合征。
主诉
患者常表现为皮肤紫癜、出血性胃肠炎、关节炎以及血尿和(或)蛋白尿等肾损害为特点的综合征。
诊断
(一)临床表现患者常表现为血尿及蛋白尿。肾脏受累主要表现为血尿、蛋白尿，伴或不伴水肿、高血压和肾功能损害。
1.分型根据患者的临床和病理表现不同，HSPN可分为轻、中、重三种类型。
(1)轻型：临床表现为镜下血尿，少量尿蛋白(<2.0g/24h)，通常无高血压和肾功能损害。病理改变为肾小球系膜增生性病变，无明显肾小管间质损伤。
(2)中型：临床表现介于轻型和重型之间，有以下情形之一者即属中型紫癜性肾炎：栙肉眼血尿或大量镜下血尿；栚尿蛋白>2.0g/24h；栛伴有高血压；栜伴有轻度肾功能损害。病理改变为肾小球弥漫系膜增生性病变或局灶节段硬化性病变，可伴有新月体形成(<30%)和肾小球毛细血管襻坏死。
(3)重型：临床表现为肉眼血尿、大量蛋白尿、高血压、肾功能损害，部分患者表现为急进性肾小球肾炎。病理改变为重度肾小球系膜增生性病变，可表现为膜增生样病变，大量新月体形成(>30%)、伴肾小球毛细血管襻坏死、血栓等急性病变。
2.过敏性紫癜的肾外表现栙皮肤紫癜；栚胃肠表现(腹型过敏性紫癜或亨诺克病)：腹痛、腹泻及恶心、呕吐等；栛关节表现(称为关节型过敏性紫癜或Schonlein病)：关节痛、关节肿胀，以及游走性关节炎等；栜其他表现：少数患者有心肌炎表现，睾丸痛等，此外尚可出现神经症状：轻者可无任何临床症状或仅有头晕，轻微头痛，严重者出现抽搐、昏迷、甚至呼吸衰竭、偏瘫等。
(二)辅助检查1.病理检查光镜病理改变以肾小球系膜增生性病变为主，常伴节段性肾小球毛细血管襻坏死、新月体形成等血管炎表现。
2.免疫病理以IgA在系膜区、系膜旁区呈弥漫性或节段性分布为主，除IgA沉积外，多数病例可伴有其他免疫球蛋白和补体成分的沉积，IgG和IgM分布与IgA分布相类似。部分毛细血管壁可有IgA沉积，经常合并C3沉积，而C1q和C4则较少或缺如。
治疗要点1.基本治疗一般治疗过敏性紫癜急性期或发作期应卧床休息，注意保暖。服用维生素C可改善毛细血管壁的脆性。感染所引起者应查明感染原因，及时采取抗生素治疗。如药物、食物或其他物质过敏所致者应立即停止或避免接触过敏源。
2.药物治疗(1)皮质激素的应用：皮质类固醇对控制皮疹、腹痛及关节炎疗效明显，但对紫癜性肾炎常无明显疗效。我们认为紫癜性肾炎应用一般剂量多数无效，加大剂量可使部分患者症状缓解，血尿和蛋白尿减轻。疗程不宜短于8周，取效后逐渐减量，乃至停药。
(2)抗细胞毒药物的应用：对重症紫癜性肾炎，上述治疗无效者可采用环磷酰胺(CTX)，不能口服者可用静脉给药。此两药合用可增强疗效，减少副反应，剂量应减少。
(3)抗凝血药的应用：对有新月体形成者可用抗凝血药。
(4)丙种球蛋白的应用：对于重症患者，有人采用静脉应用丙种球蛋白治疗，可取得较好疗效。丙种球蛋白300~400mg/(kg·d)，静脉滴注，连用5日。
(5)抗组胺药物的使用：常用药物如苯海拉明、马来酸氯苯(扑尔敏)、布可利嗪或赛庚啶等均可使用。10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射，每日2次，连用7~10日。腹痛明显者可用山莨菪碱或阿托品。0.5%盐酸普鲁卡因10~20ml，每日1~2次缓慢静脉注射，共10~14日，疗效满意。
3.具体用药选择根据患者的临床和病理表现不同，HSPN可分为轻、中、重三种类型进行治疗。
(1)轻度紫癜性肾炎的治疗：患者表现为镜下血尿，少量蛋白尿(<1.5g/24h)，通常无高血压和肾功能损害。肾活检病理改变为肾小球系膜增生性病变，无明显肾小管间质损伤。
治疗：口服泼尼松0.6mg/(kg·d)，服用4周后逐渐减量至隔日顿服，维持量为隔日10mg。同时服用雷公藤总苷1mg/(kg·d)和新肾炎胶囊100mg，每日2次。经上述治疗尿蛋白持续转阴者，可停用激素，用雷公藤总苷片和新肾炎胶囊继续维持，总疗程不得少于1年。
(2)中度紫癜性肾炎的治疗：患者表现为肉眼血尿或大量镜下血尿，蛋白尿(>2.0g/24h)，高血压、部分患者伴轻度肾功能损害。肾活检病理改变为肾小球弥漫系膜增生性病变或局灶节段硬化性病变，可伴有毛细血管襻坏死和新月体形成(<30%)。
治疗：甲泼尼龙(MP)0.5g，每日1次，连用3日，静脉滴注。随后口服泼尼松0.5mg/(kg·d)，服用4周后逐渐减量至隔日顿服，维持量为隔日10mg。同时服用雷公藤总苷片1mg/(kg·d)和新肾炎胶囊100mg，每日2次。经上述治疗尿蛋白持续转阴者，可停用激素，用雷公藤总苷片和新肾炎胶囊继续维持。
(3)重度紫癜性肾炎的治疗：患者表现为肉眼血尿，大量蛋白尿，高血压、肾功能损害。部分患者表现为急进性肾小球肾炎。肾活检病理改变为肾小球重度增生性病变，可表现为膜增生样病变，大量新月体形成(<30%)，伴襻坏死，血栓形成等急性病变。
治疗：急性期采用MMF方案。MP0.5g，每日1次，连用3日，静脉滴注，随后泼尼松0.5mg/(kg·d)，口服，逐渐减量至隔日顿服，维持量为10mg，隔日1次。MP静脉滴注结束后，开始用MMF，MMF起始剂量为2.0g/d，连续应用6个月后减量至1.5g/d，继续服用6个月后减量至1.0g/d，再服用1年，总疗程为2年，如患者无条件使用MMF，可使用环磷酰胺(CTX)替代。CTX0.75g/m2，静脉滴注，每个月1次，连续用6个月后改为每3个月静脉滴注1次，总剂量<8.0g。当病情控制进入慢性期后，停用激素，加用雷公藤总苷片1mg/(kg·d)，新肾炎胶囊100mg，每日2次和ACEI或ARB，总疗程需超过2年。
（第六节）尿路感染
尿路感染是指病原体在尿路及尿液中生长繁殖，并侵犯尿路黏膜和组织。非特异性的细菌尿路感染现简称为尿路感染，即指一般细菌，尤其是大肠埃希菌所引起的感染。尿路感染是所有细菌感染疾病中最多见的一种。
主诉
1.急性膀胱炎患者以尿频、尿急、尿痛、血尿及下腹部不适为主要症状。
2.急性肾盂肾炎患者以高热、寒战、腰痛、全身酸痛为主要症状，可伴尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征。
诊断
(一)临床表现
1.急性膀胱炎尿频、尿急、尿痛。
(1)尿频：单位时间内排尿次数增多，正常人白天排尿4~6次，夜间0~2次，尿频者超过此范围，每小时可达5~6次以上，每次尿量不多，甚至只有几滴，排尿终末可有下腹部疼痛。排尿次数增多而每次尿量减少，或仅有尿意并无尿液排出。
(2)尿急：指患者一有尿意就迫不及待的需要排尿，难以控制。尿急常伴尿频、尿痛。
(3)尿痛：指患者排尿时感觉耻骨上区、会阴部或尿道内灼烧感。尿痛为灼痛或刺痛。尿道炎多在排尿开始时出现疼痛；膀胱炎常在排尿终末时疼痛加重。
2.急性肾盂肾炎起病急骤，全身症状和局部症状出现的先后与感染途径有关，如为上行性感染，则膀胱刺激征可先于全身症状出现；如为血源性感染则先有全身症状，而后出现尿路局部症状，主要有下列症状。
