6.自我按摩用双手中指按太阳穴转圈揉按，头痛可以减轻。梳摩痛点：将双手的十个指尖，放在头部最痛的地方，像梳头那样进行轻度的快速梳摩，可达止痛目的。
(二)药物治疗由于紧张型头痛的发病机制并不清楚，所以在药物选择上多采用温和的非麻醉性止痛药，借以减轻症状，其中主要是非甾体类抗炎药物(NSAID)，其他药物包括适量的肌松弛药和轻型的镇静药，抗抑郁药也常根据病情应用，一般多以口服方式给药，并且短期应用，以免引起药物的毒副作用。
1.酮洛芬(酮基布洛芬)属NSAID类，除用于紧张型头痛外，也适用于肌肉和关节痛，止痛属暂时性，其作用为抑制前列腺素合成，提高细胞内cAMP，改善血小板功能，口服剂量为每次12.5~25mg，毒副作用为胃部不适、恶心、腹泻、心悸、出汗、嗜睡及皮肤瘙痒等。
2.萘普生属NSAID类，通过抑制地诺前列素(前列腺素)的合成而起止痛抗炎作用，口服剂量为每次100~200mg，一般每日2~3次，毒副作用为恶心、胃部不适、疲倦、眩晕、乏力及思睡，孕妇及哺乳期妇女禁用。
3.普罗喹宗属NSAID类，适用于急性紧张型头痛，其药理作用包括抑制前列腺素系统，而地诺前列素(前列腺素)被认为是引起头痛的生理介质，另可抑制血小板聚集，抑制5HT释放，降低毛细血管通透性及抑制缓激肽，口服剂量为每次75~150mg，毒副作用为恶心、呕吐、思睡等。
4.阿米替林属三环类抗抑郁药，为较早用于慢性紧张型头痛伴有抑郁症状的药物，本药既是去甲肾上腺素再摄取抑制药，又是5羟色胺再摄取的抑制药，以前认为后者为本药止痛的主要途径，但近来的研究认为上述两种作用对止痛效果并无差别，并且头痛的改善是间接的，是由抗抑郁的效果所介导，口服剂量开始为75mg/d，以后渐增至150mg/d，分次服用，毒副作用为恶心、呕吐、乏力、困倦、头昏及失眠等，有严重心脏病及青光眼者禁用。
5.乙哌立松属骨骼肌松弛药，除可抑制肌张力过高尚可抑制疼痛反射活动，从而改善紧张型头痛的症状，口服剂量150mg/d，分次服用，毒副作用为恶心、呕吐、胃部不适、腹泻、乏力、困倦及站立不稳，有药物过敏史及肝脏疾病者慎用；孕妇及哺乳期妇女禁用。
此外，根据我国中医理论进行针刺及按摩治疗均有一定的疗效，近年来国内相继整理开发一些中医药物并已应用于临床，其特点为根据中医学理论对头痛的认识，辨证用药，标本兼顾，可防可治，且毒副作用较少，不论单独应用中药或与西药联合治疗，甚至配合物理及心理治疗均可获得良好的疗效。
(三)预后与预防1.预后与偏头痛类似，常可反复发作持续多年，一般预后良好。
2.预防注意生活规律，避免过度疲劳、压力过大，防治亚健康状态等。
（第五节）颅内高压综合征
凡由多种致病因素引起颅内容积增加，侧卧位腰椎穿刺所测得的脑脊液压力超过1.92kPa(14.4mmHg)，即为颅内压增高，若出现头痛、呕吐、视力障碍及视盘水肿等一系列临床表现时，称为颅内压增高综合征。
主诉
患者自觉头痛、呕吐、视力障碍及视盘水肿等。
诊断
(一)临床表现
1.头痛急性颅内压增高者突然出现头痛，慢性者头痛缓慢发展。多为跳痛、胀痛或爆裂样痛，用力、咳嗽、喷嚏、排便可使头痛加重。平卧或侧卧头低位也可使头痛加重，坐姿时减轻。早期头痛在后半夜或清晨时明显，随后头痛为持续性伴阵发性加剧。
2.呕吐多在头痛剧烈时发生，常呈喷射状，与进食无关，伴或不伴有恶心。儿童患者多见。
3.视盘水肿视盘早期表现为眼底视网膜静脉扩张、视盘充血、边缘模糊，继之生理凹陷消失，视盘隆起(可达8~10屈光度)，静脉中断，视网膜有渗出物，视盘内及附近可见片状或火焰出血。早期视为正常或有一过性黑蒙，如颅内压增高无改善，可出现视力减退，继发性神经萎缩，以致失明。
4.生命体征变化
(1)脉搏、血压及呼吸的变化：急性或亚急性颅内压增高时，脉搏缓慢(50~60次/分)，若压力继续增高，脉搏可以增快。颅内压迅速增高时血压也常增高。呼吸多为频率改变，先深而慢，随后出现潮式呼吸，也可浅而快，过度换气也不少见。
(2)意识及精神障碍：颅内压急剧增高时可致昏迷，或呈不同程度的意识障碍，如意识模糊、嗜睡等；慢性颅内压增高时，轻者记忆力减退、注意力不集中，重者可呈进行性痴呆、情感淡漠、大小便失禁。老年及中年患者精神症状多见。
(3)瞳孔：早期忽大忽小或缩小，如一侧散大、光反应消失说明已形成颞叶沟回疝。
5.其他癫痫大发作、眩晕、一侧或两侧展神经麻痹、双侧病理反射或抓握反射阳性等。
(二)辅助检查
1.脑脊液检查压力一般均高，脑脊液检查多正常。对于颅内压增高的患者，腰椎穿刺有促使脑疝发生的危险，对于临床怀疑颅内压增高，而其他检查又无阳性发现者，在无颅后窝体征或颈强直时，可以考虑进行，但应在给予脱水剂后进行腰穿密闭测压。
2.依据可能的病因选择血常规、血电解质、血糖、免疫项目检查，有鉴别诊断意义。
治疗要点1.对症治疗(1)卧床休息：头高位(15曘~30曘)，以利于颅内静脉回流；保持安静，以防颅内压突然变动而诱发脑疝。
(2)保持大便通畅：避免用力屏气排便，可给予缓泻剂，需灌肠者禁用高压将大剂量灌肠液灌入，以免诱发颅内压骤增而诱发脑疝。
(3)严密观察生命体征的变化：对呼吸、血压、脉搏进行监测，有条件可行颅内压检测。观察患者的意识变化，突然烦躁不安提示颅内压增高；意识障碍加重或突然昏迷，多为脑疝；脑疝前征象还包括突然头痛加剧，频繁呕吐及大汗淋漓等。
(4)定期观察瞳孔：一侧瞳孔突然散大，或两侧瞳孔对光反射迟钝或消失，指示脑疝发生，需紧急处理或做手术准备。
(5)各种并发症的处理：严重颅内压增高综合征可引起各种并发症，如抽搐，呼吸、循环、胃肠道功能障碍，急性肾衰竭，水电解质紊乱，体温调节障碍等，常可危及患者生命，须积极处理。
2.脱水降颅压治疗常用的药物有以下几种。
(1)甘露醇：是临床最常用的脱水剂。常用量每次为1~2g/kg，以20%溶液静脉注射或快速静脉滴注，每4~8小时重复用一次。通常在静脉注射后20分钟起作用，2~3小时降颅压作用达到高峰，可维持4~6小时。
(2)呋塞米：为强利尿剂。成人通常每次用20~40mg，每日2~3次，肌内注射或静脉滴注。
(3)甘油：是一种无毒、安全的脱水剂，对慢性颅内压或手术不能切除的脑肿瘤患者最为适宜。成人服用每日可给予10%甘油溶液500ml，缓慢静脉滴注，用药后10~20分钟颅内压开始下降，维持4~12小时。
(4)人血白蛋白和浓缩血浆：对血容量不足、低蛋白血症的颅内高压、脑水肿患者尤为适用。一般用20%人血白蛋白50ml，或浓缩血浆100~200ml，每日1~2次，静脉滴注。
3.糖皮质激素对血压过低、休克所致脑血管床灌流减少而出现脑水肿者，糖皮质激素疗效较好。通常选用地塞米松10~20mg静脉注射或静脉滴注，每日1次；螺内酯20~40mg口服，每日3~4次。
4.脑保护治疗颅内高压、脑水肿时，神经细胞能量代谢障碍，自由基和兴奋性氨基酸的大量生成可直接损伤脑细胞，钙超载导致神经细胞死亡。
可用巴比妥类，超氧化物歧化酶(SOD)、维生素C、维生素E等自由基清除剂，尼莫地平等钙通道阻滞剂，三磷腺苷、辅酶A等脑细胞活化剂。
5.冬眠低温疗法是在神经节阻滞药物的保护下，加用物理降温使机体处以低温状态以作为治疗的方法。冬眠低温能保护血脑脊液屏障，防治脑水肿；降低脑代谢率和耗氧量；保护脑细胞膜结构；减轻内源性毒性产物对脑组织的继发性损害。按低温程度可分为轻度低温(33~35)、中度低温(28~32)、深度低温(17~27)和超深低温(<16)。临床上一般采用轻度或中度低温，统称为亚低温。常用冰帽或冰袋、冰槽头部降温。
（第六节）脑梗死
脑梗死是各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。栓塞性脑梗死占脑梗死的15%~20%。只要产生栓子的病因不消除，脑栓塞就有反复发病的可能。2/3的复发均发生在第1次发病后的1年之内。
主诉
患者主诉多为面瘫、上肢单瘫、偏瘫、失语、抽搐等症状。偏瘫以面和上肢为重，下肢相对较轻。感觉和视觉可能有轻度影响，但一般不明显。抽搐大多数为局限性，如为全身性大发作，则提示栓塞范围广泛，病情较重。约有1/5的患者出现眩晕、复视、共济失调、交叉性瘫痪等症状。
诊断
1.临床表现大多数患者伴有风湿性心脏病、冠心病和严重心律失常、心脏手术、长骨骨折、血管内介入治疗等栓子来源，以及肺栓塞(气急、发绀、胸痛、咯血和胸膜摩擦音等)、肾栓塞(腰痛、血尿等)、肠系膜栓塞(腹痛、便血等)、皮肤栓塞(出血点或瘀斑)等体征。
(1)一般特点：脑栓塞可发生于任何年龄，以青壮年多见。多在活动中急性发病，无前驱症状，局灶性神经体征在数秒至数分钟达到高峰，多表现为完全性卒中，意识清楚或轻度意识模糊，颈内动脉或大脑中动脉主干栓塞导致大面积脑梗死，可发生严重脑水肿、颅内压增高，甚至脑疝和昏迷，常见痫性发作；椎基底动脉系统栓塞常发生昏迷。个别病例局灶性体征稳定或一度好转后又出现加重提示栓塞再发或继发出血。
(2)临床类型：
1)约4/5的脑栓塞发生于前循环，特别是大脑中动脉，出现偏瘫、偏身感觉障碍、失语或局灶性癫痫发作等，偏瘫以面部和上肢较重。
2)栓子进入一侧或两侧大脑后动脉导致同向性偏盲或皮质盲，基底动脉主干栓塞导致突然昏迷、四肢瘫痪或基底动脉尖综合征。
2.辅助检查
(1)CT、MRI检查：可显示缺血性梗死或出血性梗死改变，合并出血性梗死高度支持脑栓塞诊断。许多患者继发出血性梗死临床症状并未加重，发病3~5日内复查CT可早期发现继发梗死后出血，应及时调整治疗方案。
(2)心电图、彩色多普勒、超声心动图检查：心电图应作为常规检查，是确定心肌梗死、风湿性心脏病、心律失常的证据。脑栓塞作为心肌梗死首发症状并不少见，更需注意无症状性心肌梗死。超声心动图检查可证实存在心源性栓子。颈动脉超声检查可评价颈动脉管腔狭窄程度及动脉斑块，对证实颈动脉性栓塞有提示意义。
治疗要点1.一般治疗包括治疗原发病、维持生命功能和处理并发症。一般治疗与脑血栓形成相同，颈内动脉或大脑中动脉栓塞可导致大面积脑梗死，引起严重脑水肿和继发脑疝，小脑梗死也易发生脑疝，应积极脱水、降颅压治疗，必要时需行大颅瓣切除减压术。心房颤动患者可用抗心律失常药物治疗；心源性脑栓塞发病后数小时内可用血管扩张剂罂粟碱，或尼可占替诺600~900mg静脉滴注，可收到较满意疗效；也可采用脑保护性治疗。
2.抗血小板聚集剂阻止血小板的聚集，有助于预防心内新血栓的形成，防止血管内血栓继续增殖扩展，故在脑栓塞发病后就必须重视使用抗血小板聚集剂。通常可选用阿司匹林、双嘧达莫(潘生丁)、磺吡酮(苯磺唑酮)等。阿司匹林在体内能抑制血小板的许多功能，包括二磷酸腺苷等的释放反应，自发性的血小板凝聚和前列腺素G2在血小板内的合成等。剂量为50~75mg，每日1次，饭后服。服用时需观察胃肠道反应，溃疡患者禁用。
妇女患者服用此药效果不好。右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)可对抗血小板的凝聚，减低血液黏稠度和改善微循环，但高分子化合物能增加血容量，对心脏病或肾病患者应减少一半剂量应用，以免引起心力衰竭。
3.抗凝及溶栓治疗应用抗凝及溶栓疗法，比动脉粥样硬化性脑梗死的适应证更严格，考虑溶栓剂易发生出血的并发症，应特别慎用。由于临床上心源性脑栓塞最多见，为预防心内形成新血栓以杜绝栓子的来源，同时防止脑血管内的栓子或母血栓继续增大，以避免脑梗死范围扩大，多采用抗凝治疗。对慢性风湿性心脏病伴心房颤动者，较长期用有助于防止脑栓塞再发，且有预防心脏手术并发脑栓塞的作用。有人主张对心肌梗死所致者只短期使用，通常为6个月或更短即可。炎症性病变所致的脑栓塞，如亚急性感染性心内膜炎等，禁忌应用。
通常在严格观察出、凝血时间，凝血酶原活动度和时间的条件下，先给予肝素钙(低分子肝素)治疗，也可选用新双香豆素，剂量应随时调整。最近证据表明，脑栓塞患者抗凝治疗导致梗死区出血，很少给最终转归带来不良影响。
4.亚低温治疗在急性期，如条件允许可考虑适当早期给予亚低温治疗。亚低温对缺血性的脑损伤亦有肯定意义，不但减轻梗死后的病理损害程度，而且能促进神经功能恢复，并不产生严重的并发症。尽量在发病6小时内给予。
5.康复治疗宜早期开始，病情稳定后，积极进行康复知识和一般训练方法的教育，鼓励患者树立恢复生活自理的信心，配合医疗和康复工作，争取早日恢复，同时辅以针灸、按摩、理疗等，以减轻病残率提高生存质量。
尤其是日常生活训练如进食、洗脸、梳头、穿衣、刷牙和写字等。同时要使患者、家属了解有关康复知识，恢复自我的耐心、信心和毅力，这样有利于康复。
6.其他治疗(1)调整血压：多强调血压降到病前基础血压水平，不宜过低。在高血压脑病时也应注意此点。常用25%的硫酸镁10ml，静脉滴注，或其他比较缓和的降压药物。
(2)脑代谢赋活剂：广泛应用于急性脑血管病患者，常用的有脑蛋白水解物、胞磷胆碱(胞二磷胆碱)、三磷腺苷(三磷酸腺苷)、辅酶A等。
(3)抗感染治疗：对于由亚急性感染性心内膜炎、败血症及其他感染所致脑栓塞，必须根据可能的病原，采用足量有效的、敏感的抗生素治疗。最好根据药物敏感试验，来选择适当的抗感染药物。
(4)气栓处理时患者应取头低、左侧卧位，如为减压病应尽快行高压氧治疗，减少气栓，增加脑含氧量，气栓常引起癫痫发作，应严密观察并抗癫痫治疗。脂肪栓处理可用扩容剂、血管扩张剂静脉滴注。
（第七节）腔隙性脑梗死
腔隙性脑梗死是长期高血压引起脑深部白质及脑干穿通动脉病变和闭塞，导致缺血性脑梗死，缺血、坏死和液化脑组织由吞噬细胞移走形成腔隙。
腔隙性梗死约占脑梗死的20%，由于病变很小，常位于脑相对静止区。在所有的梗死类型中，腔隙性梗死预后最好。
主诉
患者主诉多为肢体无力、麻木、沉重等，头痛、呕吐及意识障碍等少见，因定位不同，可有不同临床表现。
诊断
