１．手术知情同意书
×××××医院
肿瘤外科手术治疗知情同意书
患者姓名性别年龄岁病区
床号住院号
患者因病于年月日入住×××××医院
科诊治。根据患方所提供的病史、患者症状、体征，结合相关检查，特别是细胞学／组织病理学检查结果（检查医院：
，日期：年月日，编号：）等资料，拟诊为：。由于病情需要，经治医师建议于年月日开始采取方案治疗，以达到医学目的。该方案是一种高难度、高风险的肿瘤治疗方法。鉴于当今医学科技水平的限制、患者个人体质的特异性、病情差异性及年龄等各种已知的和目前尚未知晓的原因，本治疗方案实施时和实施后有可能会产生治疗失败、并发症、损伤及某些难以防范和处理的意外情况，甚至导致伤残和死亡。即使在医务人员认真尽职，充分履行合理的注意义务的情况下，仍然存在上述风险发生的可能性，并且可能主要地表现为以下情况：
１．麻醉意外、药物过敏反应、心脑血管意外，可能导致心、脑、肺、肾等脏器功能障碍，甚至功能衰竭死亡。
２．因肿瘤浸润、解剖异常等因素造成术中难以控制的出血且危及生命。
３．因肿瘤累及邻近脏器，剥离时造成脏器损伤，需对损伤脏器行联合切除。
４．肿瘤不能完全切除，仅行姑息手术或仅作探查。
５．术中发现病变情况与术前检查、分析、预计的情形不一致，或有意外情况发生，需要更改手术方案，或终止手术。
６．术后出血（或大出血）、吻合口瘘，切口裂开、切口皮片坏死，切口难以愈合，必要时需要行二次手术治疗。
７．术后感染、炎症、溃疡，相关组织、器官粘连、梗阻，相关脏器功能障碍或功能改变；瘢痕体质者可能产生切口瘢痕，甚至影响组织、器官功能。
８．术前已作放疗、化疗等治疗者，因治疗作用，治疗后肿瘤细胞消失，手术切除标本无法找到肿瘤细胞的情形完全有可能发生。
但这并不能改变对患者的疾病诊断，作为综合治疗的一部分，手术治疗仍然是需要的。
９．可能因肿瘤不能切除、残留、复发及综合治疗需要等原因，需此后进行放射治疗、药物治疗等治疗，甚至需要再次手术。
１０．该方案实施可能加重患者原有的合并疾病症状，也可能诱发各种潜在疾病。
１１．针对本病例，需要特别强调可能发生下列情形：
１２．其他各种少见、罕见问题（如肺栓塞、下肢血管栓塞等）及不可预知的问题等。
医患双方共识：
１．医疗机构及其医务人员，在医疗活动中严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，采取必要的预防和救治措施以合理地控制医疗风险。
尽管如此，仍有可能发生各种不能完全避免和克服的问题及无法预见的意外情况，这类问题一旦发生，即有可能导致患者不同程度的人身损害。
２．患方已充分了解该治疗方案的性质、合理的预期目的、危险性、必要性、出现医疗风险情况的后果、可供选择的其他治疗方法及其利弊，对其中的疑问，已得到了经治医师的解答。经自主选择，同意实施经治医师建议的手术治疗方案。
３．本同意书的有关内容是双方真实意思的表示，经医患双方慎重考虑签字后生效，并确认医方已履行告知义务，患方已对诊疗服务行使知情、选择及同意的权利，双方行为将受我国有关法律的保护和约束。本同意书一式两份，医患双方各执一份。
患者／委托代理人签字：经治医师签字：
年月日年月日
２．术中快速病理检查知情同意书
×××××医院
术中快速病理检查知情同意书
患者姓名性别年龄岁病区
床号住院号
患者因病于年月日入住×××××医院科，根据患方所述的病情、存在的症状及相关检查，术前临床诊断为。由于病情需要，经治医师建议于年月日，拟行手术，同时在手术过程中进行快速病理检查。
术中快速病理检查是手术医师邀请病理科医师进行的术中紧急会诊，其目的是在手术实施过程中及时获得可供手术医生参考的病理诊断意见，以便进一步分析判断病变的良恶性、适宜的手术切除范围及病变是否切除干净等。但是，术中快速病理检查诊断意见并不是最终诊断意见。由于目前医学科学技术的局限性，术中快速病理检查可能因以下原因造成误诊或不能诊断：
１．快速冷冻制片方法特殊，与常规病理切片存在组织形态上的差异性，可能与后者产生不一致的病理诊断结果。
２．快速病理检查取材范围及大小有局限性，难以反映整个病变情况，可能因此无法明确诊断。
３．对罕见、少见的特殊病例，短时间内难以确定病变的性质和类型。
４．机械损伤引起送检标本组织变形，影响病理观察和诊断。
５．由于术中发现病变部位特殊或病情复杂，切取快速病理检查标本容易引起大出血、神经和重要脏器损伤，甚至造成残疾等原因，不宜按计划进行术中快速病理检查。
６．术前已作放疗、化疗、热疗等治疗者，由于治疗作用使病灶消失或因在病灶周围发生纤维化等原因，无法取得快速病理检查标本或检查结果未见肿瘤细胞。
７．其他难以预见的情况。
由于其自身的局限性，术中快速病理检查完全存在误诊或不能诊断的情形发生的可能性，为此特别声明，由此可能影响治疗方案的实施，甚至不能正确治疗。患者最终治疗须以术后常规病理检查结果为准。
上述风险医生已给予充分的解释，患方已仔细阅读本知情同意书的内容，充分了解了该检查的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其他检查方法及其利弊；对其中的疑问，已得到了经治医师的解答。经自主选择，同意进行手术中快速病理检查。
本同意书的有关内容是双方真实意思的表示，经医患双方慎重考虑签字后生效，并确认医方已履行告知义务，患方已对诊疗服务行使知情、选择及同意的权利，双方行为将受我国有关法律的保护和约束。本同意书一式两份，医患双方各执一份。
患者／委托代理人签字：经治医师签字：
年月日年月日
３．保留乳房手术知情同意书
×××××医院
乳腺癌保留乳房手术治疗知情同意书
患者姓名性别年龄岁病区
床号住院号
患者因病于年月日入住×××××医院
科诊治，根据患者的病史、症状、体征和细胞学／组织病理学（检查医院：，日期：年月日，编号：
）等相关检查结果诊断为乳腺癌。治疗组认为，根据患者目前病情，具有进行保留乳房手术的适应证。乳腺癌保留乳房治疗是通过外科手术切除肿瘤病灶及后续相关治疗，保持乳房外形的完整性，提高生活质量的一种乳腺癌综合治疗方法。当前国际上医学界认为，乳腺癌保留乳房手术＋术后放疗等相关治疗与乳腺癌改良根治术的总体疗效相当。但是，这一评价是一个总体的概念，对于每一个个体而言，任何治疗都不存在绝对的效果。该手术与传统的乳腺癌根治术及改良根治术一样，均不能排除肿瘤复发或转移情况发生的可能性，并且由于当今医疗水平的限制以及患者个体差异等因素，本治疗和乳腺癌的其他治疗方案一样，存在着一定的医疗风险需要由患者承担。例如：
１．因术中探查发现病变情况与术前检查、分析、预计的情形不一致，不适合作保留乳房手术治疗而须改变手术方式。
２．保留乳房手术不等同于乳房整形手术，保留乳房的成形效果与患者期望的效果可能有明显差距。
３．手术后肿瘤复发或转移。
４．发生邻近组织损伤或某些难以防范和处理的并发症。
５．该手术同时存在着一般的肿瘤外科手术所具有的医疗风险（详见《肿瘤外科手术治疗知情同意书》）。
６．发生不可预见的难以防范和处理的意外情况，需采取相应的治疗措施。
７．术后必须进行放疗等相关综合治疗及必要的随访。
８．由于目前医学科学技术所限，手术中快速病理检查对肿瘤的良、恶性判断的准确性并非百分之百，存在误诊的可能性。若术前无细胞学诊断或病理诊断，而术中快速病理检查提示为良性病变，则需要根据快速病理检查结果依照良性病变进行手术。在此情况下，如果术后常规病理检查诊断为恶性肿瘤，则需追加手术或作其他治疗。具体治疗方法依具体情况而定。
９．针对本病例，需要特别强调可能发生下列情形：
１０．其他各种少见、罕见问题及不可预知的问题等。
患者已充分了解乳腺癌保留乳房手术治疗的性质、合理的预期目的、必要性、危险性和可能出现的医疗风险，对其中的疑问已得到经治医师详尽的解答。经自主选择，同意进行乳腺癌保留乳房手术。
患者（近亲属或代理人）签字：经治医生签字：
年月日年月日
４．抗肿瘤药物治疗同意书
×××××医院
抗肿瘤药物治疗知情同意书
患者姓名性别年龄岁病区
床号住院号
患者因病于年月日入住×××××医院科诊治。根据患方所提供的病史、患者症状、体征，结合相关检查，特别是细胞学／组织病理学检查结果（检查医院：
，日期：年月日，编号：）等资料，拟诊为：。由于病情需要，经治医师建议于年月日开始采取治疗。该治疗是一种对人体有一定副作用的、高风险的抗肿瘤治疗方法。鉴于当今医学科技水平的限制、患者个人体质的特异性、病情差异性及年龄等各种已知的或目前无法预知的原因，本治疗方案实施时和实施后有可能会产生治疗失败、并发症、损伤及某些难以防范和处理的意外情况，甚至导致伤残和死亡。即使在医务人员认真尽职，充分履行合理的注意义务的情况下，仍然存在上述风险发生的可能性，并且可能主要地表现为以下情况：
１．消化道反应，如恶心、呕吐、腹泻，严重时的电解质紊乱、消化道出血等。
２．血液学毒性，主要为骨髓抑制，白细胞、血小板等血细胞下降，严重时可致全身感染、出血，甚至死亡。
３．药物过敏反应，如发热、皮疹、过敏性休克，甚至死亡。
４．心血管系统毒性反应，如心肌、传导系统损害及静脉炎等。
５．肝、肾功能损害、如丙氨酸氨基转移酶、尿素氮、肌酐升高，黄疸等。
６．药物外渗，如局部皮肤发炎、溃烂等。
７．泌尿系统毒性反应，如化学性尿道炎、膀胱炎和血尿等。
８．神经系统毒性，如周围神经炎和精神症状。
９．脱发。
１０．因药物作用，治疗后肿瘤细胞消失，再行手术时手术切除标本无法找到肿瘤细胞的情形完全有可能发生。
１１．药物治疗需要多次反复进行。可能因治疗时肿瘤未能得到有效控制、治疗后肿瘤复发及综合治疗需要等原因，需此后进行手术、放疗等治疗，或更换治疗方案。
１２．该方案实施可能加重患者原有的合并疾病症状，也可能诱发各种潜在疾病。
１３．针对本病例，需要特别强调可能发生下列情形：
１４．其他各种少见、罕见及不可预知的问题等。
医患双方共识：
１．医疗机构及其医务人员，在医疗活动中严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，采取必要的预防和救治措施以合理地控制医疗风险。
尽管如此，仍有可能发生各种不能完全避免和克服的问题及无法预见的意外情况，这类问题一旦发生，即有可能导致患者不同程度的人身损害。
２．患方已充分了解该治疗方案的性质、合理的预期目的、危险性、必要性、出现医疗风险情况的后果、可供选择的其他治疗方法及其利弊，对其中的疑问，已得到了经治医师的解答。经自主选择，同意实施经治医师建议的抗癌药物治疗方案。
３．本同意书的有关内容是双方真实意思的表示，经医患双方慎重考虑签字后生效，并确认医方已履行告知义务，患方已对诊疗服务行使知情、选择及同意的权利，双方行为将受我国有关法律的保护和约束。本同意书一式两份，医患双方各执一份。
患者／委托代理人签字：经治医师签字：
年月日年月日
５．放射治疗同意书
×××××医院
肿瘤放射治疗知情同意书
患者姓名性别年龄岁病区
床号住院号
患者因病于年月日入住×××××医院科诊治。根据患方所提供的病史、患者症状、体征，结合相关检查，特别是细胞学／组织病理学检查结果（检查医院：
，日期：年月日，编号：）等资料，拟诊为：。由于病情需要，经治医师建议于年月日开始采取方案治疗，以达到医学目的。该方案是一种具有一定副作用、高风险的肿瘤治疗方法。鉴于当今医学科技水平的限制、患者个人体质的特异性、病情差异性及年龄等各种已知的和目前尚未知晓的原因，本治疗方案实施时和实施后有可能会产生治疗失败、并发症、损伤及某些难以防范和处理的意外情况，甚至导致伤残和死亡。即使在医务人员认真尽职，充分履行合理的注意义务的情况下，仍然存在上述风险发生的可能性，并且可能主要地表现为以下情况：
１．放射性脊髓损伤致外周神经感觉运动障碍，严重者出现瘫痪等。
２．放射性唾液腺损伤，引起口干、龋齿等。
３．放射性视神经损伤及视觉功能障碍，严重者出现失明。
４．放射性皮肤炎症、纤维化或溃疡。
５．放射性淋巴管或血管损害而致相应区域淋巴液、血液循环障碍，水肿。
６．放射性脑病，致神经、精神障碍。
７．放射性骨髓抑制，出现血细胞减少，继发感染，严重者可导致死亡。
８．放疗部位及其邻近组织器官的放射性炎症等损伤，如放射性肺炎、肠炎、膀胱炎、骨髓炎等，严重者可出现溃疡、坏死、穿孔、继发感染、纤维化、胸、腹腔脏器粘连、梗阻，张口困难、关节活动和脏器功能障碍。
９．因治疗作用使局部肿瘤细胞消失，再行手术时可能出现手术切除标本无法找到肿瘤细胞的情形。
１０．可能治疗时因肿瘤未能得到有效控制、治疗后肿瘤复发及综合治疗需要等原因，需此后进行外科手术、药物治疗等治疗，甚至需要再次放疗。
１１．该方案实施可能加重患者原有的合并疾病症状，也可能诱发各种潜在疾病。
１２．针对本病例，需要特别强调可能发生下列情形：
１３．其他各种少见、罕见问题及不可预知的问题。
医患双方共识：
１．医疗机构及其医务人员，在医疗活动中严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，采取必要的预防和救治措施以合理地控制医疗风险。
尽管如此，仍有可能发生各种不能完全避免和克服的问题及无法预见的意外情况，这类问题一旦发生，即有可能导致患者不同程度的人身损害。
２．患方已充分了解该治疗方案的性质、合理的预期目的、危险性、必要性、出现医疗风险情况的后果、可供选择的其他治疗方法及其利弊，对其中的疑问，已得到了经治医师的解答。经自主选择，同意实施经治医师建议的放射治疗方案。
３．本同意书的有关内容是双方真实意思的表示，经医患双方慎重考虑签字后生效，并确认医方已履行告知义务，患方已对诊疗服务行使知情、选择及同意的权利，双方行为将受我国有关法律的保护和约束。本同意书一式两份，医患双方各执一份。
患者／委托代理人签字：经治医师签字：
年月日年月日
