(4)瘘管和脓肿：肠壁的裂沟实质上是贯穿性溃疡，使肠管与肠管、肠管与脏器或组织(如膀胱、阴道、肠系膜或腹膜后组织等)之间发生粘连和脓肿，并形成内瘘管。如病变穿透肠壁，经腹壁或肛门组织而通向体外，即形成外瘘管。
(二)慢性结肠炎慢性结肠炎是指原因不明、非特异的结直肠炎症，以腹泻为主要表现。
内镜表现：病变常见于直肠、乙状结肠，严重时累及次全结肠或全结肠，呈连续性分布或区域性分布。黏膜光滑，呈斑片状发红、斑点状发红、光润度增加，血管纹理增粗、紊乱，网状结构消失，偶见个别小的炎性息肉。肠腔较易痉挛，部分出现小的白点。活体组织学检查可见黏膜上皮细胞及腺管结构基本正常，间质明显水肿，伴大量淋巴细胞、浆细胞和少量嗜酸性粒细胞浸润。慢性结肠炎的诊断，必须排除其他特异性、非特异性的基础上才能建立。但与这些病变早期改变不能区别，有时需要随访观察病变发展。
(三)结直肠特异性疾病1.肠结核是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染，多数继发于肠外结核(主要是肺结核)，称继发性肠结核，少数无肠外结核病灶者称原发性肠结核，本病多见于青少年及壮年，女性略多于男性。胃肠道感染是结核杆菌侵犯肠道的主要途径。结肠镜下黏膜表现不一。
(1)黏膜充血水肿、血管纹理模糊，黏膜质脆，黏液渗出物多，亦可见点状或片状糜烂灶，表面附黄白色黏稠渗出物或霜样白苔。
(2)溃疡多不规则，数量、大小、深浅不一，小者似阿夫它样溃疡密集散在，大者1~3cm不等，呈椭圆形或类圆形，边缘不规整，呈堤状隆起或放射状，底部覆黄白色苔，部分可见肉芽组织生长。溃疡可单发或多发，在回肠末端、回盲瓣、盲肠及结直肠各段均可见到。
(3)假息肉和增生结节：部分肠结核可出现以增生为主改变，尤其是病变早期，主要累及肠壁黏膜下层的淋巴组织，引起肠壁增厚，浅表糜烂和大小不等的假息肉。
(4)狭窄多见于结核愈合过程有瘢痕形成，引起肠管变形、假憩室形成，严重时引起肠腔环状狭窄。
(5)回盲瓣变形：失去正常回盲瓣形态。表面可有溃疡和假息肉，也可由于愈合过程中瘢痕形成，导致收缩。
2.其他特异性疾病较少见的如肠伤寒、寄生虫性结直肠炎等。
(四)结直肠良性肿瘤结直肠良性肿瘤根据组织起源不同，结直肠良性肿瘤分为上皮性和非上皮性。上皮性良性肿瘤起源于结直肠黏膜腺上皮组织，形成黏膜上的突起赘生物，称为息肉。非上皮性良性肿瘤起源于肠壁各层的间叶组织，有脂肪瘤、平滑肌瘤、血管瘤等。因其形态类似于息肉，故也有非上皮性息肉之称。
结直肠息肉从病理组织学上分为肿瘤性(即腺瘤)和非肿瘤性，前者与结直肠腺癌密切相关，已被公认为结直肠癌的癌前病变，腺瘤根据形态及恶变倾向不同，分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤和混合型腺瘤；非肿瘤性息肉癌变率很低，尤其是炎症性、增生性，即使癌变亦要经过腺瘤期而发生。内镜对消化道息肉的诊治起了很大作用，绝大多数结直肠腺瘤可在内镜下切除，即使发生了癌变，只要癌变范围未超过黏膜肌层、蒂柄部无浸润，均可在内镜下摘除癌变息肉，不必行经腹部手术，亦可取得预防或根治结直肠癌的疗效。结直肠息肉尤其是多发性结直肠腺瘤经内镜摘除后，应定期追踪随访，随时切除再发的息肉。
(五)结直肠癌结直肠癌包括结肠癌与直肠癌，是常见的恶性肿瘤。我国结直肠癌的发生率上升趋势非常明显。内镜表现及分型如下。
1.早期结直肠癌按照日本结直肠癌研究会早期结直肠癌大体形态分类标准，将早期结直肠癌分为四型。
栺型：隆起型包括有蒂型(栺p型)，亚蒂型(栺sp型)，无蒂型(栺s型)。
栻型：平坦型包括平坦隆起型(栻a型)，平坦型(栻b型)，平坦凹陷型(栻c型)。栻a+栻c型即扁平隆起中央凹陷；栻c型即不伴有周边隆起的凹陷；栻c+栻a型即凹陷伴有周边隆起。
栿型：凹陷型。
桇型：侧向发育型肿瘤(LST)：此型的特点是肿瘤体积可以较大，但以向侧方生长为主，浸润深度较浅。颗粒型又分为颗粒均一型和结节混合型；非颗粒型分为扁平隆起型和假性凹陷型。
2.进展期结直肠癌按大体形态可区分为三型。
肿块型：肿瘤向腔内生长，宽基底息肉样，瘤体较大，易发生出血溃烂。
此型肿块向周围浸润性小，生长缓慢，转移较晚，好发于右侧结肠，特别是盲肠。
浸润型：癌肿内显着纤维组织反应，质地硬，沿肠壁浸润生长，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，出现转移较早，好发于左侧结肠。
溃疡型：早期可有溃疡，边缘隆起，底部凹陷，易发生出血、感染和穿透。
可见于左右侧结肠。
(六)结肠黑变病结肠黑变病是指结肠黏膜大量色素沉着引起的非炎症性良性病变。好发于50~70岁的老年人，大部分患者有习惯性便秘，与长期服用缓泻剂有关。这类药物含树脂性物质，在结直肠内合成色素颗粒，沉着于黏膜固有层，被单核巨噬细胞吞噬形成。镜下主要表现为黏膜光滑，呈棕色、黑褐色的色素沉着，色素可呈颗粒状，呈现虎斑样或条纹状，类似于槟榔切面或呈弥漫性均匀分布。由于反光减弱，视野暗淡。黑变病一般无特殊症状。色素沉着不影响功能，但应注意的是，其与结直肠癌常合并存在，高达55%。
故结肠镜检查发现结直肠黑变病者，应该作全结肠检查，以排除癌或腺瘤合并存在。
（第十四节）胶囊内镜检查
由于缺乏安全、高效的检查手段，小肠疾病的诊断一直是消化界医务工作者的难题。胶囊内镜的问世，为消化道无创性检查带来了新的革命。胶囊内镜最初也被称为无线胶囊内镜，其主要特点是对小肠进行简便快捷、无创、连续的可视性检查。目前，应用于临床的主要有以色列Given公司和国内金山公司生产的胶囊内镜。
适应证
1.诊断疾病栙原因不明的消化道出血；栚怀疑为小肠器质性病变导致的腹痛、腹泻；栛其他传统检查提示小肠影像学异常；栜了解克罗恩病及乳糜泻的累及范围；栞小肠血管畸形(例如血管瘤)；栟肠营养吸收不良病；栠观察小肠手术吻合口情况；栢监控小肠息肉病综合征的发展及某些小肠疾病的治疗效果等。
2.用于查体胶囊内镜的临床意义在于能发现亚临床疾病，提高小肠疾病的早期诊断和早期治疗水平。
禁忌证
胶囊内镜为侵入性检查，因此，胶囊内镜检查的禁忌证主要与摄像胶囊在消化道移动的特征有关，凡是有潜在消化道不通畅者，进行胶囊内镜检查均要慎重考虑。
1.相对禁忌证发生胶囊内镜检查失败或摄像胶囊排除障碍的高危人群，如疑有消化道狭窄或梗阻者、严重动力障碍者(未经治疗的贲门失迟缓症和胃轻瘫患者)、患者体内如有心脏起搏器或已植入其他电子医学仪器者、有吞咽困难者。
2.绝对禁忌证无手术条件者及拒绝接受任何外科手术者，因为一旦发生胶囊内镜排除障碍，滞留的摄像胶囊将无法通过手术取出。
检查前准备
1.知情同意书的签订在检查前应详细了解患者病情，并向患者详细介绍可能出现的不良反应及并发症等。在患者完全知情同意的基础上，医患双方签订知情同意书。
2.仪器准备以Given公司生产的图像诊断系统为例，其主要由三部分组成：M2A胶囊内镜、数据记录仪套件及RAPID工作站。术前应准备胶囊内镜一粒，数据记录仪及配套腰带一套、阵列传感器一套、《传感器位置指南》一张及一些相关用品。若患者为儿童或体重少于40kg，需准备专用的儿童用阵列传感器和记录仪腰带及《儿科传感器位置指南》。检查前还应将数据记录仪及时充电。
3.患者准备患者应于检查前一日进半流食，当晚22：00时后除水及必要药物外不能再进食。在小肠胶囊内镜检查前4小时进行肠道准备。
诊断价值胶囊内镜的设计原理及仪器特点均提示其最佳适用脏器是小肠。下面将重点介绍胶囊内镜在小肠疾病中的诊断价值。胶囊内镜的问世实现了全小肠直视下检查，国内吴云林等报道胶囊内镜小肠疾病的检出率为64%(29/45)，其中大部分患者经传统小肠镜检查未发现病变。临床应用证明，胶囊内镜对提高小肠疾病的诊断率有重要意义。
1.胶囊内镜对原因不明的消化道出血的诊断价值大部分慢性消化道出血的原因临床可通过胃镜和结直肠镜得以检出，而2%~10%的慢性出血病灶位于小肠，其他传统方法对之检出率不高，推进式小肠镜虽可以对小肠出血做出诊断，但操作复杂、患者过于痛苦等缺陷不能避免。胶囊内镜具有无创、安全、操作简便等优势，国内外多项研究表明其对不明原因消化道出血的部位和病因的诊断明显高于常规检查方法和小肠镜，当胃镜肠镜检查阴性时应为首选诊断方法。综上所述，胶囊内镜对不明原因消化道出血的诊断具有较高的敏感性和特异性，有助于出血的定位诊断。
2.胶囊内镜对克罗恩病的诊断价值克罗恩病是一种原因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。病变多见于末端回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，呈阶段性或跳跃式分布，其中小肠占30%~40%。由于小肠远离口腔和肛门，因此，小肠X线检查仍为小肠克罗恩病的首选检查方法，但对于轻型病例，尤其是炎症局限于黏膜层时，病灶往往会被漏诊。胶囊内镜可发现从黏膜增厚水肿、糜烂、溃疡、肉芽增生至肠腔狭窄等各种克罗恩病的典型表现，对小肠克罗恩病诊断率较高。对胶囊内镜如何鉴别克罗恩病与非甾体抗炎药相关性小肠病损、嗜酸性粒细胞性小肠炎、结核性小肠炎等各种病因引起的小肠病变均有待于更深入的研究。
另外值得注意的是，克罗恩病合并小肠梗阻多见，胶囊内镜检查前需经X线明确无小肠梗阻方可实施。据报道最新发明的一种可崩解的模拟胶囊内镜作为首次检查，将可能避免这一并发症，我们期待其尽快进入临床。
3.胶囊内镜对其他疾病的诊断价值由于患者行胶囊内镜检查时多采用直立体位，胶囊迅速通过食管，故很难发现食管病变。如要求患者吞服胶囊后平卧15~20分钟，方可能显示食管疾病。胶囊内镜的电池最多应用7~8小时，一半以上的患者胶囊内镜未达到回盲部时图像传输已经终止，所以对结直肠疾病的诊断很少用胶囊内镜。
胶囊内镜的问世为小肠疾病的诊断带来了一个历史性的突破，尤其是它的高效、安全、无创等特性得到国内外学者的一致赞誉。但我们也应看到胶囊内镜还存在需要不断改进和完善之处，如胶囊内镜移动的不可控制性、肠道积液对观察的影响、图像分辨率较电子内镜低、无活检和治疗功能等。
国内学者预测，随着科学技术的发展和进步，理想的胶囊内镜将会是实时的、可控制的、具有三维图像的、可进行活检和治疗的真正意义的全消化道内镜，其可能成为未来消化道内镜检查的主流。
（第十五节）内镜超声检查
内镜超声检查(EUS)是一种在内镜引导下，于消化道腔内对消化道及其周围的脏器进行超声扫描的检查方法。超声内镜按扫描方式可分为横轴超声内镜和纵轴超声内镜；按探头运动方式可分为电子触发式和机械旋转式，以后者应用最为广泛；按器械结构和原理分类可分为纤维超声内镜、电子超声内镜、多普勒超声内镜等。
微型超声探头多通过内镜活检孔道插入进行检查，由外鞘和换能器芯组成，一般工作频率12~30MHz，其动力由专用外驱动器马达提供。扫查方式多为环扫式，可有无气囊。最新研发并应用于临床的三维腔内超声微探头(IDUS，3灢IDUS)，可对最大取样长度为40mm的一段管壁进行环扫，并利用计算机软件对获得的多幅图像进行三维重建获得三维图像，有助于判别病变的立体形态。使用EUS近距离地对病灶进行超声扫描，可清晰显示消化道壁及周围脏器情况，对食管、纵隔、胃、十二指肠、胰胆系统和肾上腺等处良恶性病变的诊断，以及腹腔神经丛阻滞、肿瘤药物注射等介入治疗，均具有极高的价值。
适应证
近年来，超声内镜检查的适应证有所扩大，主要有以下几点。
1.判断消化道肿瘤的侵犯深度、淋巴结转移和外科手术切除的可能性。
2.确定消化道黏膜下肿瘤的起源与性质。
3.判断食管静脉曲张的程度与硬化治疗的效果。
4.胃恶性淋巴瘤和浸润型胃癌的诊断、黏膜增厚的鉴别诊断、化疗效果判断。
5.显示纵隔病变。
6.判断消化道溃疡的愈合与复发。
7.十二指肠乳头和壶腹癌的诊断及分期。
8.胰腺、胆囊及胆总管良恶性病变的诊断(尤其是胆总管远端病变)。
9.结直肠良恶性病变的诊断。
禁忌证消化道EUS的禁忌证基本上与普通胃镜检查相同。
1.绝对禁忌证(1)严重心肺疾患不能耐受内镜检查者。
(2)处于休克等危重状态者。
(3)疑有消化道穿孔者。
(4)严重的精神病患者或严重智障者。
(5)口腔、咽喉、食管及胃部的急性炎症，尤其是腐蚀性炎症。
(6)其他：如明显的胸主动脉瘤、脑出血等。
2.相对禁忌证(1)巨大食管憩室、明显的食管静脉曲张或高位食管癌、高度脊柱弯曲畸形者。
(2)透壁性溃疡。
(3)急性上呼吸道感染。
(4)有心脏等重要脏器功能不全者。
(5)高血压未控制者。
(6)有出血倾向者。
检查前准备1.空腹患者需空腹4~6小时。
2.用药术前15~30分钟口服利多卡因胶浆10ml，肌内注射解痉灵20mg，精神紧张者可肌内注射地西泮5~10mg。
3.体位同普通胃镜检查，患者左侧卧位，双下肢微曲，解开衣领，放松裤带，头稍后仰。如有检查需要也可改变体位。
4.水囊的安装和调试每次安装水囊前应仔细检查其有无破损、膨胀和变色等橡胶老化迹象。安装好水囊后，按压注水阀，反复注水测试，排尽囊中气泡。如发现水囊边缘渗水可调整水囊位置，若漏水应重新更换。水囊原则上为一次性使用，多次使用时应及时更换。
5.微探头使用时需用活检钳道直径2.8mm以上的内镜，并在活检钳道口安装微探头专用注水接口及阀门。
6.行超声肠镜检查者，术前准备同普通结肠镜。
诊断价值1.炎性病变(如食管炎、胃炎、结肠炎等)EUS多表现为黏膜层略增厚，黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层各层光滑连续、层间分界清晰。
