3.内镜检查包括直肠镜、乙状结肠镜和电子结肠镜检查，可发现肿瘤的部位大小，表面有无破溃、出血等，并可取病理活检。
4.钡灌肠造影检查是结肠癌的重要诊断方法，对直肠癌的诊断意义不大，用以排除结直肠多发癌和息肉病变。
(二)次要检查1.腔内超声检查用腔内探头可检测癌肿浸润肠壁的深度及有无邻近器官侵犯，有助于直肠癌的术前评估。
2.CT检查可了解直肠癌盆腔内扩散情况，有无侵犯膀胱、子宫及盆壁，是术前常用的检查方法。腹部CT可扫描有无肝转移。
3.腹部超声检查与结肠癌相同可有助于判断有无肝脏转移。
4.肿瘤标志物检测临床上较常用的是CEA、CA灢199、CA灢50、球灢MP等，肿瘤血清标志物在临床复查中应用较广。
(三)检查注意事项对于直肠癌患者，肠镜检查是必要的，不但可发现病变部位及性状，而且可取病理活检确定病变性质；腔内超声及盆腔CT检查，对术前切除可能性的评估具有重要意义；而钡灌肠检查在直肠癌确诊方面具有独特的效果，且花费较低。
治疗要点(一)治疗原则手术治疗是直肠癌的主要治疗方法。
(二)具体治疗方法1.手术治疗凡能切除的直肠癌如无手术禁忌证，都应尽早施行直肠癌根治术，切除的范围包括癌肿、足够的两端肠段、已侵犯的邻近器官的全部或部分、四周可能被浸润的组织及全直肠系膜及淋巴结。如不能进行根治性切除时，亦应进行姑息性切除，使症状得到缓解；如伴发能切除的肝转移癌应同时切除肝转移癌灶。
根据病变具体情况可实施以下几种方式。
(1)局部切除术：适用于早期瘤体小、局限于黏膜或黏膜下层、分化程度高的直肠癌。
(2)Miles术：原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌。
(3)Dixon术：适用于距齿状线5cm以上的直肠癌。
(4)Hartmann术：适用于因全身一般情况很差，不能耐受Miles术或急性梗阻不宜行Dixon术的直肠癌患者。
2.放射治疗作为手术治疗的辅助疗法有提高疗效的作用，术前的放疗可以提高手术切除率，降低患者术后的复发率；术后放疗仅适用于晚期患者、手术未能达到根治或术后局部复发的患者。
(1)术前放疗：应用直线加速器外照射，每天照射2~2.5Gy，共照射30~40Gy放疗结束，休息3~4周后手术。
(2)术后放疗：方法同术前放疗，但总剂量不超70Gy；术中放疗：单次剂量为15~25Gy。
3.化学治疗化疗亦是手术治疗的辅助治疗，可提高5年生存率。主要药物有奥沙利铂、氟尿嘧啶、亚叶酸钙等，目前常用的为FOLFOX方案，即奥沙利铂+5灢FU/LV，2周为一周期，2周期为一疗程，术后应用6个疗程，具体奥沙利铂85mg/m2，静脉滴注2小时，第1日；LV200mg/m2，静脉滴注2小时；氟尿嘧啶400mg/m2，静脉注射，继之氟尿嘧啶600mg/m2，静脉滴注，第1~2日，每2周一次，共12周。
4.靶向药物均用于晚期患者及化疗治疗效果不佳者，主要药物有西妥昔单抗、贝伐单抗等。(详见本章（第三节）结肠癌的治疗)(三)治疗注意事项
直肠癌患者术前明确的病理诊断及完善的辅助检查对患者的治疗具有重要的指导意义，一定要避免仅满足于临床诊断，而造成良性疾病的过度治疗。
（第五节）肛裂
肛裂是齿状线以下肛管皮肤的小溃疡，方向与肛管纵轴平行，长0.5~1.0cm，呈梭形或椭圆形，常引起疼痛、便血、愈合困难，多数发生于肛管后正中。
主诉
患者表现为肛门疼痛、便血持续数日，可有长时间的便秘病史。
临床特点
1.临床表现
(1)肛门疼痛：呈周期性，多由排便引发，早期患者排便后疼痛持续时间较短，晚期疼痛可持续数分钟至数小时，或者直至下一次排便再次加重。
(2)便血：一般量都不多，多为鲜血，大便干燥时便血症状较重，出血量较多。
(3)便秘：多是由于排便时肛门疼痛，患者不愿排便，结果导致便秘加重，形成恶性循环，严重者可导致大便嵌塞，多见于儿童和老人。
2.误诊分析易被误诊为肛管癌或肛管感染，对病程长的肛裂患者，由于患处长期反复损伤，易长出灰色肉芽，病理活检可以鉴别；炎症性疾病也可出现相同的症状，但多与排便无关。
辅助检查
大多肛裂患者直接根据临床症状及体格检查即可确诊，但治疗前应当做电子肠镜检查，排除其他直肠疾病。多数浅表的肛裂溃疡要排除结核、肛管癌和梅毒性溃疡等疾病。
治疗要点
1.具体治疗方法软化大便，保持大便通畅及清洁肛门，解除内括约肌痉挛及疼痛，促进创面愈合。对于非手术治疗失败者，根据病情轻重可选用肛裂切除术或肛门内括约肌部分切断术。
2.治疗注意事项对于肛裂患者切忌行积极的手术治疗，各种形式手术均是形成瘢痕的原因，手术会使原本已相对狭窄的肛管更易发生裂口。
（第六节）肛管直肠周围脓肿肛管直肠周围软组织内或周围间隙内发生急性化脓性感染，并形成脓肿，称肛管直肠周围脓肿，亦称肛旁脓肿。肛管直肠周围脓肿常见的致病菌是大肠杆菌、金黄色葡萄球菌和厌氧菌。肛管直肠周围脓肿分为肛提肌以下的肛周皮下脓肿和坐骨直肠窝脓肿，肛提肌以上的骨盆直肠窝脓肿和直肠后窝脓肿。
主诉
患者诉肛周疼痛、发热，可伴有肛门下坠感、里急后重，浅表者可有触痛性肿块。
临床特点
1.临床表现
(1)较快出现肛周持续性胀痛、排便、咳嗽、下坐或受压时疼痛加重，多伴有发热、食欲缺乏等，重者肛门外侧可出现巨大红肿，疼痛剧烈，坐立不安，发热、乏力等症状重。
(2)位置较深者可无肛周红肿表现，多数具有突然出现的发热肛门坠胀感伴随较重的全身症状。
(3)体格检查发现肛周肿物，深在者直肠触诊可以触及触痛性肿物，早期肿物质实，后期可有波动感。
2.误诊分析易误诊为肛管直肠周围肿物，患者多无明显发热、食欲减退等全身症状，触诊检查也无波动感，血常规检查及直肠腔内超声检查可以鉴别。
辅助检查1.首要检查(1)血常规检查：白细胞计数升高。
(2)直肠腔内超声检查：多可发现直肠周围脓肿形成，明确诊断。
2.次要检查必要时可选用MRI检查，可进一步明确病变部位。
3.检查注意事项根据患者临床症状及特征性的临床体征，多可以明确诊断，血常规检查及直肠腔内超声检查可进一步明确诊断，只有治疗需要时才考虑行MRI检查。
治疗要点
1.治疗原则脓肿尚未形成者可选用非手术治疗；如若已经形成脓肿均需行切开引流术。
2.具体治疗方法
(1)卧床休息。
(2)应用抗生素，如头孢菌素类抗生素(头孢哌酮1g，静脉滴注，每8小时1次，共5日)、甲硝唑200ml，静脉滴注，每日1次，共5日。
(3)温水坐浴或局部理疗，口服缓泻药物软化大便。50%硫酸镁20mg，口服，每日2次。
(4)如若已经形成脓肿均需行切开引流术。
3.治疗注意事项大部分肛管直肠周围脓肿经敏感抗生素治疗均可治愈，治疗过程中注意查找引发肛周感染直接诱发因素，如糖尿病、肛窦炎、会阴区毛发浓密等。
（第七节）肛瘘
肛瘘是常见的肛管直肠疾病，是指肛管或直肠与会阴皮肤相通的慢性感染性管道，其内口多位于齿状线附近，少数位于直肠，故有肛管灢直肠瘘之称，外口多位于肛周皮肤，少数位于臀部。根据肛瘘内外口的位置和瘘管行径与括约肌的关系可分为括约肌间肛瘘、经括约肌肛瘘、括约肌上肛瘘和括约肌外肛瘘。
主诉
患者诉肛周不适数日伴有肛周分泌物，重者可出现经瘘管排气及粪渣或分泌物，污染内裤。
临床特点
1.临床表现
(1)常有肛管直肠周围脓肿自行破溃或切开引流病史，之后反复出现感染经久不愈，最终形成肛瘘的外口。
(2)由于外口皮肤愈合能力较强，外口可自行愈合，但内口持续性漏出形成感染源，最终外口反复破溃开放或形成新的外口。外口多呈乳头状隆起，按压周围组织可有少量脓液或浆液流出，肛周皮肤可发红、增厚。
(3)直肠指检多可在齿状线附近扪及结节状压痛性肛瘘内口。
2.误诊分析易误诊为肛周感染，未经详细问诊，草率地进行直肠指检，仅根据视诊所见肛周感染病灶可确定诊断。
辅助检查
1.首要检查肛瘘碘油造影检查：先在肛瘘内外口处各贴铅片做标记，然后自外口插入导管，在X线透视下注入碘油造影，观察瘘管走形。
2.次要检查
(1)探针检查：一般不用来诊断，只在术中应用。
(2)磁共振成像检查：MRI检查可清晰显示瘘管的走形及位置，但费用较大。
3.检查注意事项细致的直肠指检多可明确诊断，辅以肛瘘造影检查可以进一步明确。
治疗要点
1.治疗原则肛瘘很难自愈，多需手术治疗。
2.常用的手术方法肛瘘挂线疗法、肛瘘切开术、肛瘘切除术及纤维蛋白黏合剂填充肛瘘术等。
3.治疗注意事项肛瘘手术治疗中且要细致操作，不可误将括约肌环锐性离断，造成排便失禁。
（第八节）痔
痔是一种常见疾病，是肛垫发生病理性肥大、移位，以及肛周皮下血管丛血流瘀滞形成的团块，出现肛门坠胀、疼痛、出血或嵌顿等临床表现，称为痔。痔形成的原因有三大学说：肛垫下移学说、静脉曲张学说、种族饮食学说；根据痔所在的部位不同可分成三类：齿状线以上者为内痔，齿状线一下者为外痔，齿状线上下均有者为混合痔。
主诉
患者常以便血就诊，可伴有肛门疼痛、肛门瘙痒、潮湿，外痔者可发现肛周痛性肿物，严重内痔也可有肿物脱出。
临床特点
1.临床表现
(1)便血：多见于一、二期内痔，三、四期内痔出血少，特点是无痛性、间歇性便少量鲜血，便血可自行停止，常可反复出现。血多附于大便表面，有时可为便时滴血，严重者可出血可呈喷射状，长期便血者可出现贫血。外痔者很少出血，只有在伴有肛裂时可有出血，外痔患者若便血必定伴有排便时肛门痛。
(2)肛门肿物：内痔三、四期者可有软性鲜红肿物脱出，多在排便后脱出，三期者可以辅助推入肛门而还纳，四期者则不能还纳。外痔患者可发现肛周皮赘或血栓性暗红色痛性外痔团块。
(3)疼痛：外痔及混合痔患者可有肛门疼痛；内痔只有在发生痔团脱出发生绞窄时才有疼痛症状。
(4)肛门瘙痒、潮湿：分泌物长随内痔脱出而流出，刺激肛周皮肤出现潮湿瘙痒；外痔常因皮赘或外痔团块影响排便后清洁，而造成粪渣残留。
2.误诊分析易误诊为直肠息肉、直肠脱垂，息肉如有糜烂可伴发出血，如有蒂可脱出肛外，但息肉呈淡红色、可活动、圆形触之呈实质感；直肠脱垂患者易被误诊为环周痔，而直肠脱垂患者多伴有肛管括约肌松弛，且外形为圆形而非梅花形。
辅助检查1.首要检查直肠镜检查：可观察直肠腔内有无血迹、黏液，黏膜有无充血、水肿、溃疡及肿块，进而排除直肠内其他病变；可直接观察齿状线上方的痔块，痔块常向肛门镜内突出，呈暗红色结节，并可观察其大小、数目、部位及黏膜有无糜烂等。
2.次要检查直肠指检：内痔多不易触出，但可以排除其他病变。
治疗要点1.治疗原则无症状的痔无需治疗；痔的治疗目的是消除症状，不是根除痔本身；只有当保守治疗无效时才行手术治疗。
2.具体治疗方法(1)一般治疗：避免劳累，控制饮食软化大便；1暶5000高锰酸钾液坐浴；痔栓类药物治疗。
(2)痔注射疗法：以5%鱼肝油酸钠等硬化剂5~15ml注射于痔块周围，使之硬化缩小。
(3)枯痔钉疗法：将枯痔钉插入痔块中心，产生创伤和异物反应，进而使痔块纤维化硬化缩小。
(4)胶圈套扎疗法：利用套扎器将小胶圈套于痔块根部，利用胶圈的弹性回缩力将痔的血运阻断，从而使痔块坏死脱落。
(5)红外线凝固疗法：直接利用红外线的制热作用，使痔块形成凝固性坏死后脱落。
(6)双极透热疗法：是利用双极探头产生的热量使痔块血管凝固，进而使痔块坏死脱落。
(7)肛管扩张疗法：两手示指依次插入，向两侧牵引，从而使痔块平展恢复。
(8)手术治疗：外剥内扎术(外痔剥离，内痔结扎)、痔环形切除术(将环周痔切除后，再将痔上黏膜层与痔下皮肤的缝合)。
3.治疗注意事项三、四期的痔才考虑手术治疗，一、二期的痔均应行保守治疗；手术治疗均应保留部分肛垫静脉，从而减少术后排便功能障碍的发生。
