(3)针刺等中医疗法：治疗1~2日后，如腹痛减轻，腹壁压痛、腹肌紧张开始局限于上腹部，肠鸣音恢复或有排气、排便，说明治疗有效。如治疗6~8小时后症状不见好转反而加重者，应立即手术治疗。
2.手术治疗(1)单纯穿孔缝合术：适用于穿孔时间较长，腹腔污染较重，一般情况较差，不能耐受复杂手术者。其优点是操作简单，手术时间短，安全性高。
缺点是由于溃疡未切除，很多患者需要行二次手术治疗。
(2)胃大部切除术：具体方式在前一节已有详述。此手术优点是能够彻底切除溃疡，防止溃疡复发，一次解决溃疡和穿孔的问题。适用于穿孔时间在8小时之内，腹腔内炎症和胃十二指肠壁水肿较轻，一般情况良好，且溃疡本身有较强的根除指征(幽门梗阻、出血、恶变、顽固性溃疡等)。
(3)迷走神经切断加胃窦切除术、穿孔缝合加高选择性迷走神经切断术、穿孔缝合迷走神经切断加胃空肠吻合术适用于十二指肠溃疡穿孔，具体术式根据术者经验选用。
(三)治疗注意事项根据患者情况及医疗条件选择术式，如患者一般情况较差，穿孔时间长，腹腔感染较重，当地医疗及技术条件较差，应选择手术操作简单的单纯溃疡穿孔缝合术。如患者一般情况较好，腹部炎症较轻，穿孔时间较短，当地医疗条件允许，尤其是溃疡并发幽门梗阻、出血的患者应及早行彻底性手术。即胃大部切除或迷走神经切断术，切除溃疡和穿孔，减少胃酸分泌，防止溃疡复发。无论哪种手术，均应彻底冲洗腹腔，腹腔感染严重时应放置引流管。
（第三节）胃、十二指肠溃疡大出血
胃、十二指肠溃疡大出血指的是溃疡侵蚀基底血管破裂后引起出血，并出现明显失血症状。主要表现为大量呕血或柏油样便，血红蛋白明显下降，随着失血量增加出现休克状态。大出血的溃疡一般位于胃小弯或十二指肠后壁。5%~10%的患者非手术治疗不能止血，需手术治疗。
主诉
患者出现急性大呕血或黑便，呕血前常感恶心，便前突感便意。由于失血量较大，患者可出现乏力、心慌、黑蒙，甚至昏厥的情况。腹部症状不明显，失血量较大时会出现休克症状。
临床特点
1.主要表现
(1)急性大呕血和柏油样便是胃、十二指肠溃疡大出血的主要症状，有些患者可只有黑便而无呕血。迅猛而大量的十二指肠溃疡大出血可出现色泽鲜红的大便。
(2)短期内失血超过400ml时，会出现面色苍白、口渴、心率加快等症状。
(3)急性失血超过800ml时，会出现脉搏细速、血压降低、呼吸浅促、四肢湿冷、焦虑烦躁等明显休克症状。
2.次要表现患者呈贫血貌，面色苍白，腹部症状不明显，可有轻度腹胀，上腹部轻压痛，肠鸣音增加。
3.误诊分析有溃疡病史者，发生呕血和黑便，诊断一般不困难，但没有溃疡病史者易与其他造成上消化道出血的疾病相混淆，如门静脉高压症、出血性胃炎、肝损伤、胃癌等。造成误诊的主要原因：栙询问病史不详细，遗漏了关键性病史，如是否有溃疡病史、肝炎病史或肝内感染病史、吸血虫病史等；栚查体不仔细，有些特征性的体征没有发现，如门静脉高压时会出现蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾大、腹水、巩膜黄染等体征。肝部疾病可出现肝部压痛、寒战、高热、黄疸等体征。
辅助检查
(一)首要检查
1.实验室检查持续检测血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容，均呈进行性下降。
2.胃镜检查对于诊断有困难的上消化道出血，行胃镜检查，可迅速查明出血原因和部位。
(二)次要检查1.肝功能、血氨测定可鉴定是胃、十二指肠溃疡出血还是门静脉高压出血，后者肝功能异常，血氨升高。
2.三腔管检查三腔管放入胃内，用气囊压迫胃底和食管下段，等渗盐水将胃内积血冲净，如没有再出血，则考虑食管、胃底静脉丛出血，如果仍有出血，则胃十二指肠溃疡出血的可能性大。
3.经股动脉插管行选择性动脉造影从造影剂的溢出部位来明确出血的病因和部位，这种检查适用于正在出血的患者。
(三)检查注意事项在胃肠道大出血的患者中，进行胃十二指肠内镜检查有很重要的意义。
通过检查，在大多数情况下可观察到出血的部位和出血的性质，而且还可以对出血活动情况有所了解，对决定治疗方案、手术时机、手术方法等有很大帮助。因此，在情况允许时，应争取尽早行内镜检查，随着内镜技术的发展，其已不再是一种单纯的诊断手段，还可以在内镜下进行治疗。在急性出血期，进行常规的X线钡餐检查，可能导致休克并可能使原来已停止的出血再出血，一般不主张进行此项检查，但如果患者全身情况允许而明确诊断对决定治疗方案很重要时，X线钡餐检查也并非绝对禁忌，检查时应注意不要按压腹部，以免引起新的出血。
治疗要点(一)治疗原则大多数胃十二指肠大出血经非手术治疗可以止血。部分患者需手术治疗止血，手术治疗的指征：栙出血严重，短期内即出现休克，或6~8小时内输血600~900ml后不能有效的维持血压脉搏稳定，停止输血后病情恶化，说明出血来自较大的血管并且出血在继续，应迅速手术；栚不久前，发生过类似的大出血；栛正在进行胃、十二指肠溃疡治疗的患者，发生大出血；栜60岁以上或伴有动脉硬化症的患者；栞同时存在穿孔、幽门梗阻或不能排除癌变的胃溃疡。
(二)具体治疗方法1.非手术治疗(1)禁食、胃肠减压：冷盐水冲洗胃腔，使小血管收缩。
(2)局部应用止血药物：常用的有去甲肾上腺素、凝血酶、云南白药等，3~4小时重复给予一次。
(3)全身应用止血药物：巴曲酶、酚磺乙胺、氨甲苯酸等药物。
(4)全身应用止酸药物：主要有H2受体阻滞剂，如雷尼替丁、法莫替丁等。质子泵抑制剂，如奥美拉唑。
(5)内镜下止血：在纤维胃镜下行电凝、激光灼烧、内镜套扎、注射硬化剂等方法。
2.手术治疗(1)胃大部切除术：是现在国内常用的治疗胃、十二指肠溃疡出血的术式。通过切除溃疡，治愈出血，减少胃酸分泌，防止复发。具体切除胃的大小根据溃疡位置和操作者经验而定。
(2)单纯缝扎术：贯穿缝扎溃疡底部出血动脉或结扎其主干，一般适用于病情危急，不允许做胃大部切除术时。
(3)迷走神经切断术：在单纯缝扎术后，根据术者经验可行迷走神经切断加引流术，或胃窦切除术加迷走神经切断术。
(三)治疗注意事项根据患者情况综合分析后决定治疗方案。如非手术治疗效果不佳，应及时手术治疗，最好在出血48小时内进行，如拖延时间较长，患者一般情况恶化，则死亡率较高。特别是年老患者应争取早期手术。对于手术方式可根据患者情况技术者经验来实施。确定手术后，应在手术前迅速输入适量血液，以改善循环情况，为手术创造好的条件，术中也应备足血源，以备急需之用。
（第四节）胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻
胃、十二指肠溃疡愈合过程中形成瘢痕，发生收缩时造成幽门梗阻。使食物排空障碍，患者出现营养障碍，水、电解质紊乱，需要外科手术治疗纠正梗阻，占外科治疗溃疡病患者的11%~30%。幽门梗阻形成的过程是缓慢的，但是持续进行性加重，梗阻由部分性逐渐趋向完全性，梗阻初期胃壁肌呈相对肥厚，蠕动增强，胃轻度扩大，到了晚期，胃呈高度扩大，但蠕动减弱，胃内容物滞留，经常发生呕吐，引起水、电解质和营养的失衡。由于大量氢离子和氯离子随胃液呕出，血液中氯离子降低，碳酸氢离子增加，出现代谢性碱中毒，同时因为钾从胃液中呕出和较多的从尿液中排除，可出现低血钾。
主诉
患者感腹胀、腹痛，突出的症状是呕吐，伴嗳气、反酸、恶心。呕吐的时间常发生在下午或晚上，呕吐宿食，带酸臭味，不含胆汁。呕吐后患者感到胃部舒适，所以常自行诱吐。
临床特点
1.主要表现
(1)主要症状是腹痛和反复呕吐，呕吐量比较大，常达1~2L，呕吐物为宿食，不含胆汁，常出现在下午和晚上，症状逐渐加重。
(2)上腹膨隆，有时可见胃形及蠕动波，可闻及胃振水音。
2.次要表现长期梗阻者，由于营养不良而消瘦，因失水而皮肤干燥，弹性消失，出现便秘、少尿等症状。患者由于长期呕吐、胃潴留，造成营养缺乏，电解质紊乱。大量氢和氯离子随胃液丢失，出现代谢性碱中毒。钾从胃液和尿液中流失出现低钾血症。
3.误诊分析胃癌也可引起幽门梗阻，发展较快，胃蠕动波少见，部分可触及肿物和包块，胃镜检查可明确诊断。活动性溃疡所致的幽门痉挛和水肿也可引起梗阻，但这种梗阻为间歇性，应用解痉药物后可缓解，呕吐物一般不含宿食。十二指肠以下发生的梗阻性病变呕吐物里多含胆汁，可用来鉴定梗阻部位。只要详细询问病史，了解疾病的发展过程，仔细查看呕吐物性状，必要时行胃镜检查则能做出正确的诊断。
辅助检查
1.首要检查
(1)胃镜检查：可直接观察到幽门口处变形狭窄，镜头一般不能通过。
空腹胃内仍可见胃液及宿食潴留。
(2)X线钡餐造影：胃高度扩张，胃张力减弱，钡剂排空障碍，幽门口变形、变窄。
2.次要检查实验室检查：血清钾、氯化物和血浆蛋白低于正常，二氧化碳结合力增高。
3.检查注意事项钡餐造影时，常需将胃内容物吸净后才能进行详细检查。正常情况下，胃内钡剂4小时后即可排空，如6小时后钡剂存留超过1/4，则证明有滞留。如24小时后尚有钡剂存留，则表明梗阻为机械性。高度幽门梗阻时检查后应插管将钡剂吸出。
治疗要点1.治疗原则胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻是手术绝对适应证。
手术治疗目的是解除梗阻，恢复食物正常通道，改善营养，纠正电解质紊乱，并治愈溃疡。
2.具体治疗方法(1)胃大部切除术：是常见的一种手术方式，适用于胃酸高，溃疡疼痛剧烈的患者。可以解除幽门梗阻，还可以减少胃酸分泌，防止溃疡复发，在我国是最常用的术式。
(2)迷走神经切断术加胃窦切除术：将胃左迷走神经分离清楚在肝支下切断，同样胃右迷走神经分离出腹腔支下，加以切断，从而避免了发生其他器官功能紊乱。为了解决胃潴留问题，则需加胃引流术，行胃窦部切除术。
(3)胃空肠吻合术加迷走神经切断术：吻合口应在胃窦部最低点以利排空，适用于老年体弱，全身情况差者。
3.治疗注意事项要做好充分的术前准备，术前2~3日进行胃肠减压。如胃组织水肿严重，准备时间可延长，避免术后吻合口瘘。术前应纠正水、电解质紊乱，纠正贫血及低蛋白血症。
（第五节）胃癌
胃癌好发于胃窦部小弯侧，根据病理变化分为早期胃癌和进展期胃癌两大类。早期胃癌癌组织仅限于黏膜或黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移；癌组织浸润超出黏膜下层者称为进展期胃癌，也称中晚期胃癌。胃癌是我国第三大常见肿瘤，50岁以上好发，男女发病率之比为2暶1。
主诉
患者上腹部不适或疼痛最多见，其次是食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血、黑便。贲门癌早期出现咽下不畅，逐渐转为进行性咽下困难。发现腹部包块、腹水时多为较晚期表现。
临床特点
胃癌往往没有特异性症状，经常与消化系统其他疾病的症状相混淆，当症状明显时已进入晚期。
(一)主要表现
1.上腹部疼痛最常见，占50%~80%。疼痛无规律性，常因进食加重，早期多为剑突下持续性隐痛或仅为不适，往往被误诊为胃炎，随病情进展腹痛逐渐加重，用抗酸剂和解痉止痛药不能缓解。癌瘤扩散侵犯到神经时引起剧痛，可向腰背部放射。若癌肿破溃穿孔，引起腹膜刺激症状，常被误诊为溃疡穿孔。
2.食欲减退食量减少，体重明显下降、消瘦，以上症状早期则可以出现，易误诊为慢性胃炎或消化不良，但给予药物治疗无明显效果，进而出现厌食状态。体质逐渐消瘦，出现疲乏无力、贫血、面色苍白、头晕、心悸等。
3.恶心、呕吐位于幽门窦部的癌，较早出现恶心、呕吐。随着肿瘤的增长，逐渐出现梗阻症状，相继出现恶心、呕吐加重，往往吐出前一日进食的食物。由于食物存留在胃内时间较长，又缺乏胃酸，使食物腐烂，所以吐出的食物有腐烂和恶臭味。有时还呕吐咖啡色胃内容物。
4.消化道出血柏油样大便或粪隐血试验强阳性，可为胃癌早期症状。少数患者有呕血，多数患者出血量不多，血液在胃酸的作用下变成褐色，所以胃癌患者常常呕出咖啡残渣样物或暗红色血液。若癌侵犯血管时，可有较大量出血。溃疡型胃癌出血较早而量亦较多，大便亦呈柏油样；息肉型胃癌也易出血。贲门癌的首发症状是咽下困难，其次是呕血或柏油样便。
总之，胃癌大出血者少见，少量持续性出血者多见，表现为间断的柏油样便和持续性的粪隐血试验阳性，常超过一个月。
5.腹泻因胃酸缺乏，消化不良或胃排空过快而导致腹泻，常误诊为慢性肠炎，但按肠炎治疗无效。
6.胃癌晚期的表现晚期胃癌可出现营养低下、极度消瘦、贫血、周身衰竭等恶病质表现。一旦上腹触及质地较硬的包块，多属晚期，但不是所有胃癌都能摸到包块。溃疡型胃癌因其向胃腔内生长，可摸不到包块，仅能在剑突下发现张力增加及有压痛。
(二)次要表现由于低蛋白血症，患者可出现水肿和腹水，腹水也可能因癌性腹膜炎所致，则为血性腹水。癌转移到其他脏器可出现相应的症状。淋巴系统转移，一般在左锁骨上可触及肿大的淋巴结，转移到肝，可有肝大，表面不平有结节，质地变硬，甚至出现黄疸；转移到盆腔时，直肠指检可在直肠膀胱(子宫)陷窝(Douglas窝)处触及质硬结节；转移到卵巢、肺等部位可出现相应的症状和体征。
(三)误诊分析由于胃癌临床表现多种多样，没有特异性症状，临床上常误诊为其他消化系统疾病，甚至心脏疾病，如慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡合并不完全幽门梗阻、缺铁性贫血、结核性腹膜炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)等。另外，以胃外症状为主要表现、被其首发症状所掩盖时常常造成误诊。常见误诊原因如下。
1.因患者有慢性上消化道症状病史多年，医生对近期上消化道症状变化未进一步分析，亦未做相关上消化道检查，仅满足于原病史诊断以致误诊误治，常误诊为慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡合并不完全幽门梗阻。
2.对以癌肿转移为主要临床表现者缺乏足够认识，而未做进一步检查。因左颈部淋巴结转移性肿大被误诊为慢性淋巴结炎；因腹膜转移出现腹水被误诊为结核性腹膜炎；因全身骨扫描有多发转移灶被误诊为多发骨髓瘤；因妇女盆腔肿块，而误诊为卵巢肿瘤。少数患者可表现为严重贫血、发热、腰骶疼痛等症状，而误诊为血液病、强直性脊柱炎等疾病。
