（第一节）急性腹膜炎
急性腹膜炎是腹腔脏层腹膜和壁层腹膜的急性炎症反应，可由细菌感染、化学性或物理性损伤等引起。急性腹膜炎可分为原发性和继发性，后者多见。
主诉
患者主要表现为腹痛，伴有程度不同的消化道症状，如恶心、呕吐，可有下坠感及便意。
临床特点
1.主要表现腹痛：继发性腹膜炎时腹痛呈持续性，但因病因不同，腹痛的程度也有轻重之分，多数腹痛较剧烈，这与躯体神经支配有关。化学性腹膜炎所致的腹痛最为剧烈，腹腔出血所致腹膜炎腹痛最轻，腹痛的范围可局限于一处或弥漫至全腹，即使是弥漫性腹膜炎，也是先由原发病灶处开始，扩散至全腹时，仍以原发病灶处腹痛最剧烈。
2.次要表现
(1)消化道症状：恶心、呕吐较多见，开始为反射性，比较轻微，以后因感染中毒反应或继发麻痹性肠梗阻而趋于频繁，患者多无排气或排便。
(2)患者可有下坠感及便意，或只能排出少量黏液便，便后仍不觉轻松。
3.误诊分析多为将一些内科疾病误诊为外科急性腹膜炎，内科的一些全身性疾病，如尿毒症、糖尿病危象、急性白血病、脊髓结核危象时出现的急性腹痛；内科急腹症如腹型紫癜、急性肠系膜淋巴结炎等出现的急性腹痛。这些疾病无手术指征，不属于外科治疗范围，需结合病史、临床表现、辅助检查等综合考虑。
辅助检查
(一)首要检查
1.X线检查腹部立位X线平片如发现膈下游离气体，则为消化道穿孔的特异性表现，常为胃、十二指肠溃疡穿孔，有时含气的结肠穿孔也有这种表现，但较少见。广泛的肠管充气扩张提示有麻痹性肠梗阻，可继发于急性腹膜炎，孤立的扩张肠管，应考虑肠扭转或闭襻型肠梗阻。
2.B超检查观察腹腔内液体含量及大体性质，观察胆囊有无增大，胆管有无扩张，胰腺有无水肿和坏死，实质脏器有无损伤，阑尾是否增大、增粗等。
3.腹腔穿刺是诊断急性腹膜炎的重要方法，适用于诊断不是十分明确而又有腹腔内积液的病例，常根据肉眼所见即可获得重要的诊断资料。如无臭味的黄色浑浊液体，常为胃、十二指肠溃疡穿孔；灰白色有臭味的浑浊液体，常为下消化道穿孔；血性渗出液常说明绞窄性肠梗阻；胆汁样液体常为胆囊穿孔或胆瘘；淡血性、无臭、淀粉酶含量高常为急性胰腺炎的渗出液。
(二)次要检查1.实验室检查血白细胞计数一般升高，常在14暳109/L以上，危重者白细胞计数可以不升高，但白细胞分类中性粒细胞的比例增高，多在0.85以上，可含有中毒颗粒。淀粉酶升高应考虑急性胰腺炎，尿胆红素阳性可考虑胆道疾病，血红蛋白下降应考虑到腹腔出血的可能，细菌涂片和细菌培养阳性也具有诊断价值。
2.CT检查观察膈下及网膜囊内的游离气体，实质脏器有无损伤，腹腔及腹膜后的占位性病变，腹腔内液体含量及大体性质等。其实际诊断效果优于B超检查，但检查费用高。
(三)检查注意事项在应用辅助检查的同时切不可忽视腹部体征的检查，在诊断不明确时可行动态监测，急诊常遇到连续监测过程中发现腹腔内气体或出血，如仅以一次检查结果为据，势必造成误诊或漏诊。
治疗要点(一)治疗原则治疗原则是在纠正感染中毒的同时，尽快找到引起急性腹膜炎的原因并予以根除。
(二)具体治疗方法1.一般治疗(1)静脉输液：静脉及时补充液体，并急查血电解质和血气，纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。详细记录尿量。有休克时先积极治疗休克。必要时输血或血浆。
(2)禁食水、胃肠减压。
(3)抗生素的应用：用于预防化学性腹膜炎继发感染，已合并感染者更为必要。感染较重者给予头孢菌素类抗生素，同时给予甲硝唑。以后有腹腔培养的药敏结果时，再根据病情调整抗生素。
2.手术适应证(1)大多数患者均需急诊手术治疗。
(2)对原发病灶诊断不明，或不排除腹腔内脏器坏死和穿孔、感染情况严重者，也应开腹探查，以免延误治疗。
(3)感染性休克患者，经积极准备后，不一定要求情况完全平稳，即应急诊手术。
(4)有些诊断明确的患者，症状较轻或无合并症时，也可暂不手术。
3.手术方法(1)根据原发病灶的部位，采用相应的切口；诊断不明者，一般均采用右侧经腹直肌小切口，探查后，再根据需要向上或向下延长切口。
(2)开腹后先将腹腔内渗出液尽量吸净，而大网膜包裹或浑浊液体积存处通常是原发病灶的部位，明确后除非怀疑仍有其他病灶(如外伤)，最好不要广泛探查，以免感染扩散或加重毒素吸收。
(3)争取去除原发病灶。如病灶充血严重和周围紧密粘连不易切除，或患者情况不能耐受时，则根据情况只做造瘘或修补，局部置管引流。
(4)在处理原发病灶后，如果是局限性腹膜炎，应吸净渗液，不宜冲洗，如果是弥漫性腹膜炎，可用大量等渗盐水冲洗。腹腔感染不严重，原发病灶处理满意时，无需放置腹腔引流管。
(三)治疗注意事项1.急诊手术或是非手术治疗，应密切观察患者情况，视具体情况而定。
2.有休克史或感染严重的患者，术后应加强重症监护。一般取半卧位，保持胃肠减压通畅，直至胃肠道功能恢复。
3.注意水和电解质的补充，严重患者及早给予全胃肠道外营养，加强抗生素的应用。
4.分期手术，如结肠造口、胆囊造口、阑尾脓肿引流的患者，完全恢复后，根据情况行择期治愈性手术。
（第二节）腹腔脓肿
腹腔内感染的液体集聚于腹腔内的某些间隙，逐渐被周围的纤维组织或网膜包裹而形成脓肿，通常是化脓性腹膜炎的后遗症或者是腹部污染或感染性手术的并发症，脓肿可发生于腹腔内的任何间隙，多位于邻近病变脏器的附近，或发生于感染性液体因重力关系流向的部位。脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下与横结肠及其系膜的间隙内者，称为膈下脓肿；感染的液体向下流至盆腔各间隙，形成盆腔脓肿。
主诉
1.膈下脓肿患者多有发热、多汗、乏力，上腹部胀满不适，上腹部或下胸部隐痛，可牵涉肩背部或后腰部。如膈肌受刺激，患者可有频繁呃逆。
部分患者有胸痛、气短、咳嗽等症状。
2.盆腔脓肿患者可有发热、脉搏加快、倦怠，下腰部下坠不适，里急后重感，患者可出现排尿次数增多。
临床特点
(一)主要表现
1.膈下脓肿常于原有的病情好转后又逐渐出现全身感染症状。体温再度升高，开始呈弛张热，渐变为稽留性高热，脉搏增快，出汗，虚弱，一般情况明显恶化，这与膈肌吸收作用强有关。膈下脓肿患者可感到上腹部胀满不适，上腹部或下胸部隐痛，可牵涉肩背部或后腰部疼痛。
2.盆腔脓肿全身感染中毒症状较轻，可有发热、脉搏加快、倦怠，一般不出现严重的感染中毒症状。盆腔脓肿可以有下腹部深在压痛，下腰部下坠不适，里急后重感，可出现排尿次数增多。
(二)次要表现
1.膈下脓肿出现胸膜反应时患者感觉胸痛、气短，并有咳嗽。
2.膈下脓肿如膈肌受刺激患者可有频繁呃逆。
3.盆腔脓肿时可出现尿频、尿急、尿痛或血尿。大便可混有黏液，但排出大便量不多。
(三)误诊分析
有时容易将肝脓肿或脓胸误诊为膈下脓肿，应注意病史和影像分析。
盆腔脓肿应与妇科疾病引起的炎性包块相区分。
辅助检查(一)首要检查B超检查：在腹腔脓肿的诊断中具有重要的意义，可明确脓肿的部位、大小，在B超引导下进行脓肿穿刺，动态监测时对治疗也可起到指导作用。
(二)次要检查1.X线检查透视下可发现患侧横膈运动受限，胸部X线平片常有患侧横膈升高，肋膈角模糊，或有胸腔积液，膈下有时可见占位阴影，或有胃外的液气平面。
2.CT检查CT对明确脓肿的位置、大小、与邻近脏器的关系均有十分重要的价值，也可用于引导穿刺时使用，但检查费用高。
3.腹腔穿刺通过对脓肿部位的穿刺，可将抽吸出来的脓汁送细菌学和药敏检查，既达到治疗的作用，又可以指导用药。
4.阴道后穹隆穿刺对于女性患者盆腔肿物考虑脓肿时，后穹隆穿刺更准确，不易造成腹腔内脏器损伤。
(三)检查注意事项进行穿刺操作时，应尽量在CT或X线引导下进行，以避免副损伤。
治疗要点(一)治疗原则腹腔脓肿一经诊断明确，应及时作出有效的措施，若延误治疗，有可能造成慢性消耗或多器官功能障碍综合征，选用抗生素要有效、足量。
(二)具体治疗方法1.全身治疗输液，维持水、电解质平衡，必要时给予全胃肠外营养、胃肠减压，静脉滴注有效的广谱抗生素和抗厌氧菌药物，如曾穿刺获取细菌学资料，应根据药敏结果调整抗生素的应用。盆腔脓肿辅以温热盐水灌肠和物理透热疗法，也有助于自行吸收。
2.脓肿穿刺可在B超或CT引导下穿刺，将脓肿尽可能吸净，并注入抗生素，可间隔数日反复进行。如脓肿位置较浅，可行经导丝插管留置引流，并经导管注入抗生素。
3.手术引流多数患者需手术引流。木前应再次用B超定位，选择合适的切口，原则上采用腹膜外入路，以免污染游离腹腔或损伤肠管。盆腔脓肿可经直肠内穿刺切开置管引流。
(三)治疗注意事项
全身抗感染的同时应辅以营养支持，以免造成慢性消耗或多器官功能衰竭。穿刺时应避免副损伤，若行手术治疗，除入路的选择问题，术中可反复冲洗腹腔并充分吸净，术后宜采取半卧位，避免渗出液上流。
（第三节）原发性腹膜后肿瘤
腹膜后肿瘤主要来自腹膜后间隙的脂肪、疏松结缔组织、筋膜肌肉、血管神经、淋巴组织、以及胚胎残留组织，约有80%的肿瘤是恶性的。良性肿瘤中最常见的为纤维瘤、神经纤维瘤、囊性畸胎瘤；恶性肿瘤以纤维肉瘤、神经纤维肉瘤、恶性神经鞘瘤及淋巴瘤多见。
主诉
腹膜后肿瘤来自不同的组织，种类繁多，临床表现多种多样。常见的表现有恶心、呕吐、直肠刺激症状、尿频、排尿急迫感、腹背痛、会阴部痛及下肢痛，发热、乏力、阵发性高血压等。
临床特点
(一)主要表现
1.腹部胀满感。
2.压迫、侵犯脏器和神经可以出现疼痛，常表现为腹背痛、会阴部痛及下肢痛，肿瘤有内出血、坏死时，可突然增大，或出现剧烈疼痛。
3.根据压迫的脏器不同可出现恶心、呕吐、直肠刺激症状。
4.尿频、尿急、肾盂积水，甚至出现尿毒症症状。
(二)次要表现
1.上腹部巨大肿瘤可影响呼吸，造成呼吸困难。
2.肿瘤压迫、侵犯神经，造成其支配区域皮肤知觉减退、麻木等感觉。
3.压迫静脉及淋巴管引起回流障碍，出现阴囊、下肢水肿和腹壁静脉曲张等。
4.体重减轻、食欲下降、发热、乏力，甚至恶病质，在恶性肿瘤可以较早出现。
5.嗜铬细胞瘤，因分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，可出现阵发性高血压的症状。
6.巨大的纤维组织肿瘤，可分泌胰岛素类物质，引起低血糖症状。
(三)误诊分析
腹膜后肿瘤多为恶性，且不易发现，容易漏诊，临床中应注意详细询问病史，并仔细查体，高度怀疑腹腔肿物时行CT扫描。
辅助检查(一)首要检查CT检查有助于确定肿瘤的位置和周围脏器、血管受累情况，判定是否适合手术治疗及选择合适的手术方式。术后CT检查则用于诊断复发及转移。
(二)次要检查1.B超检查对于确定肿瘤的位置和是否囊性很有帮助，但不易鉴别肿瘤是位于腹膜后还是腹腔内。
2.X线检查一般采用X线胃肠钡餐造影或钡剂灌肠，以及泌尿系造影，根据十二指肠、升降结肠、直肠的移位或受压，肾和输尿管、膀胱的移位或受压，可以确定肿瘤的大体位置，腹部平片发现有钙化或骨骼、牙齿等结构，有助于鉴别畸胎瘤，但有时纤维肉瘤、神经纤维瘤或恶性神经鞘瘤均可出现钙化。
3.PET检查对转移病灶显示、疗效监测、复发等方面具有一定的临床价值，但费用较高。
4.MRI检查最有助于确定肿瘤的位置和周围脏器、血管受累情况，与CT检查效果类似。
5.分子生物学检测通过检测血清或体液中肿瘤标志物为主的分子生物学检查，并进行动态监测，可明确肿瘤是否存在，进展如何。常用的标志物有CEA、CA19灢9、CA50、CA72灢4等。
(三)检查注意事项检查中应注意不要将腹主动脉或髂动脉的动脉瘤与腹膜后肿瘤相混淆，注意与位于腹膜后的脏器(如胰、部分肝、肾、肾上腺)上的肿物相鉴别。
治疗要点(一)治疗原则手术切除是原发性腹膜后肿瘤主要的治疗方法。对于一些原发的未分化癌、恶性淋巴瘤等放射疗法有一定效果，药物治疗除恶性淋巴瘤外，一般效果不满意。
(二)具体治疗方法1.术前及术后复发术前做到充分准备，考虑到任何可能发生的意外情况，术中谨慎操作，切忌麻痹大意。对大多数腹膜后肿瘤而言，手术切除仍是主要的治疗方法。切除后复发病例，只要情况许可，恶性程度不高者，仍应积极治疗，可再次甚至多次手术。
2.术中治疗应视具体探察情况决定，腹膜后肿瘤的切除术，在体积小，与周围脏器或大血管牵连不大时，手术并无特殊困难，但肿瘤巨大，血液循环丰富、基底宽广、与重要脏器或腹膜后重要血管紧密粘连时，手术则十分复杂。术中易损伤内脏，并有大出血死亡的危险，因此对手术要有充分的准备。肿瘤侵犯下腔静脉并不是手术绝对禁忌证，可行人造血管或血管移植，肝下肾静脉段下腔静脉切除，同时切除右肾，结扎左肾静脉根部，依靠左肾静脉的侧支仍可保存左肾功能。
(三)治疗注意事项巨大的嗜铬细胞瘤切除术前要用药物控制血压的波动，术中要严密监测血压和补足血容量。
