（第一节）急性乳腺炎
急性乳腺炎是乳腺的急性化脓性感染，多发生在哺乳期，尤以初产妇多见，最常见于产后3~4周。
主诉
患者主要表现为患侧乳房疼痛，伴发乳房局部红肿、皮温升高，患者可有寒战、高热。随着炎症发展，可以出现乳房脓肿、患侧淋巴结肿大。
临床特点
急性乳腺炎的临床特点可分为乳房局部症状和全身症状，患者多以乳房局部症状就诊。
1.主要表现初期患侧乳房肿胀疼痛、红肿、皮温升高，伴有边界不清的痛性硬块；患侧腋淋巴结可有肿大压痛，脓肿形成后表浅者可触及波动，深部的脓肿需穿刺或B超才能确定。
2.次要表现寒战、发热、头痛、脉快、白细胞计数明显增高及核左移等，甚至并发败血症。
3.误诊分析由于急性乳腺炎往往具备炎症的局部表现及全身表现，且多发生于哺乳期，误诊较少。常见的误诊是对脓肿形成的诊断不够准确，或者过早认定，导致切开后出血多而引流效果差，或者判断延误，导致引流不及时，加重疼痛和全身感染。究其原因，仍属观察不及时，检查不细致所致。另外，患者临床症状不典型时，也应注意和浆细胞性乳腺炎或炎性乳腺癌的鉴别。
(1)浆细胞性乳腺炎：多发生在非哺乳期的中年女性，乳腺出现持续时间较长的炎性肿块，可伴有乳头溢液，表面皮肤发红，但疼痛不剧烈，一般不化脓，无全身感染征象。细针穿刺细胞学检查可发现浆细胞浸润。
(2)炎性乳腺癌：患者虽多见于年轻妇女，但多不在哺乳期；乳房局部皮肤红肿、变硬，类似急性炎症，但多无明显疼痛、局限性肿块和全身症状，此时影像学和穿刺细胞学检查可发现恶性肿瘤的证据。
辅助检查
(一)首要检查
1.血常规白细胞计数升高及核左移。
2.B超检查有利于确定炎性病灶的范围，尤其是判断有无脓肿形成。
3.穿刺抽脓了解有无脓液，尤其对于乳房深部脓肿，必须有B超或穿刺证实脓肿形成后方可切开引流，穿刺涂片细胞学检查可了解有无炎细胞浸润、甚至肿瘤细胞。脓肿穿刺抽出的脓液还可做细菌培养或病原菌分离及药敏试验。
(二)次要检查
1.X线影像学检查由于乳腺组织水肿而表现为境界模糊的片状密度增高阴影。
2.红外热像图检查主要表现为局部的血管扩张和皮温增高。皮温增高可达2曟以上，脓肿形成后在高温区中央可出现一低温区。
(三)检查注意事项1.由于急性乳腺炎的X线检查无特殊型征象，且检查过程会显着增加患者痛苦，故不适用于临床表现明确的急性乳腺炎患者。
2.急性乳腺炎治疗期间可复查实验室检查及B超检查，用以判断病情变化及治疗效果。
3.B超检查属于无创检查，可判断深部脓肿的形成并准确定位，重复性强。
治疗要点(一)治疗原则急性乳腺炎的治疗原则是消除感染、排空乳汁。
(二)具体治疗方法1.脓肿未形成时(1)早期全身足量应用抗生素，首选青霉素，其他如头孢类抗生素、红霉素等。也可行青霉素局部封闭。
(2)局部热敷理疗，以利于炎症吸收消散，也可选用中药外敷。
(3)患侧乳房暂停哺乳，以免导致婴儿呕吐、腹泻等。
(4)促使乳汁通畅排出(如用吸乳器吸尽乳汁等)，改善乳汁淤积的因素。
(5)中草药清热解毒，如用蒲公英、野菊花等。
2.脓肿形成后及时切开引流脓液，促进炎症消散。
(三)治疗注意事项1.切开引流注意事项(1)切口：为避免损伤乳管而发生乳瘘，一般作放射状切开，乳晕下脓肿应作乳晕边缘的弧形切口，深部脓肿或乳房后脓肿，宜沿乳房下缘作弧形切口，便于从乳房后间隙引流。
(2)若炎症波动不明显时，可在压痛最明显处穿刺，或经超声检查及早发现深部脓肿。
(3)脓肿切开后，应以手指深入脓腔，轻轻分离纤维间隔，以利引流彻底。
(4)为保持脓肿引流通畅，可在低位作对口引流，切口要够大。
(5)切开时麻醉要充分，便于引流的操作，术后换药要及时，注意无菌原则。
2.停止哺乳的指征
(1)感染严重，并发败血症等表现。
(2)乳房脓肿切开引流后并发乳瘘时，应停止哺乳。
（第二节）乳腺囊性增生病
乳腺囊性增生病多见于中年和围绝经期女性，其本质上是一种生理增生与复旧不全造成的乳腺正常结构的紊乱，其病理形态多样，以乳腺小叶、小导管和末梢导管扩张形成囊肿为特征，可伴有大汗腺样化生、乳管内乳头状瘤病。在我国，囊性改变少见，多以腺体增生为主，故多称“乳腺增生症暠，世界卫生组织(WHO)统称“良性乳腺结构不良暠。
主诉
患者典型症状是乳房胀痛和乳内肿块。
临床特点
(一)主要表现
1.乳房胀痛疼痛常与月经周期有关，月经前疼痛加重，月经来潮后减轻或消失，有时整个月经周期都有疼痛或无规律。
2.乳内肿块一般意义的乳腺增生症肿块可见于单侧或双侧，多为双侧乳房对称分布性结节，质韧、触痛，可随月经周期而有所变化，部分可伴有乳头溢液。而囊性增生时一般分为下述三种情况。
(1)单一结节：肿块呈球形，边界可能清楚或不清楚；可推动，呈囊性感。如果囊内容过多，张力大，也可误诊为实性。
(2)多个结节：多个囊性结节累及双乳，此时多数囊肿活动常受限。
(3)区段性结节感：乳腺部分或全乳呈不规则的颗粒状或结节状，边界不清；结节按乳腺腺管系统分布，近似楔形或不规则团块。
(二)次要表现
患者偶见乳头溢液，乳头溢液为单侧或双侧，多为浆液性或浆液血性，纯血性较少。如果溢液为浆液血性或纯血性时，往往标志着乳管内乳头状瘤。
(三)误诊分析乳腺囊性增生病无特异的临床表现，但是依据周期性疼痛和乳房内多发散在的质韧、压痛的结节，诊断多无困难，有时会因为对该病的认识不足，而误诊为乳腺炎和其他乳腺良性疾病，甚至乳腺癌。
1.因有乳腺疼痛，医生对乳腺疼痛的原因未进一步分析，亦未做详细的体格检查和辅助检查，而误诊为乳腺炎并导致抗生素的滥用。
2.对乳腺肿块的触诊特征和影像学表现缺乏足够认识，未结合细胞学及病理学检查，而误诊为乳腺癌和乳腺纤维腺瘤等。
辅助检查(一)首要检查1.乳腺X线钼靶摄片X线表现为大小不等的圆形、椭圆形或分叶状阴影，边缘光滑、锐利，密度均匀；X线所见肿块大小与临床触诊相仿。
2.B型超声检查乳腺边缘光滑、完整，内皮质地稍紊乱，呈分布不均匀、粗点状或斑状回声及无回声的囊肿。
3.近红外线检查浅灰色背景下可见近圆形深灰色，灰度均匀的阴影，周围无特殊血管变化；因囊肿所含液体不同，影像表现也不一样。含清液的囊肿为孤立的中心透光区，形态较规则。含浊液呈均匀深灰色阴影，边界清楚。
(二)次要检查针吸细胞学检查：多点细针穿刺细胞学检查对该病诊断有一定价值，吸出物涂片检查镜下常无特殊发现。
(三)检查注意事项1.对于可疑癌变的乳腺囊性增生病，应选择乳腺X线钼靶、B型超声检查，以及时发现临床体格检查不能发现的早期癌变，必要时结合磁共振成像(MRI)、组织细胞学检查。
2.对于高度怀疑癌变的乳腺囊性增生病，应行穿刺细胞学或活检来明确诊断。
3.防止过度检查和过度医疗，对未婚未育青年女性尽可能不选择X线钼靶检查，应注意不是所有的患者都需要长期治疗，可能更需要的是定期复诊。
治疗要点(一)治疗原则乳腺囊性增生病主要是对症治疗，若肿物可疑癌变或对症治疗后肿物无明显消退者，应予切除并做病理检查。
(二)具体治疗方法1.对症治疗可用中药或中成药调理，因乳腺囊性增生病的发生机制与乳腺癌的发生有其同源性，故也可应用抗雌激素药物进行治疗。
(1)内分泌治疗：他莫昔芬是一种非甾体类的抗雌激素药物，月经干净后第5日口服，每日2次，每次10mg，连用15日停药；可于下次月经来潮后重复。但是长期应用他莫昔芬可以导致子宫内膜癌变和增加肝细胞损害的危险。而托瑞米芬的抗雌激素机制与他莫昔芬相同，但无雌激素样作用，安全性好。
(2)中医中药治疗：对青年女性患者，一侧或两侧乳房出现肿块和疼痛，并随月经周期变化，同时伴经前心烦易怒、胸闷、嗳气、两肋胀痛者，可用逍遥丸、逍遥散、乳疾灵颗粒等。中年已婚妇女，以乳房肿块为主症，疼痛稍轻，伴随月经不调，耳鸣目眩，神疲乏力，可用平消胶囊、小金丹等。
2.手术治疗在以下情况下，需要采取手术治疗预防乳腺癌的发生。
(1)乳腺不规则肿物，年龄大于40岁或针吸细胞学检查提示非典型增生者，应做局部活检。
(2)年龄大于50岁，有乳腺癌家族史，或非典型增生有明显异型，或乳头状瘤病患者可行预防性乳房皮下切除(可加栺期乳房再造)。
(3)生育后妇女伴有乳腺癌家族史，并且为BRCA基因突变携带者，建议行预防性双乳切除术(可加栺期乳房再造术)。
(三)治疗注意事项
1.乳腺囊性增生病的手术主要目的是明确诊断，避免乳腺癌的漏诊和延误诊断。
2.重视肿物切除后病理检查，结合其他临床资料选择合理的手术方案。
3.预防性乳房皮下切除要权衡利弊，谨慎掌握适应证，征求患者和家属意见。
（第三节）乳腺纤维腺瘤
乳腺纤维腺瘤是由乳腺纤维组织和腺管两种成分增生共同构成的良性肿瘤。本病是最常见的乳腺良性肿瘤，好发于18~25岁青年女性。病因可能与雌激素水平增高或乳腺局部组织对雌激素过敏感有关。肿瘤具有导管上皮及纤维组织两种成分，上皮成分常可有不同程度的增生，在妊娠期及哺乳期亦可呈分泌性改变。极少数病例可发生恶变。
主诉
患者表现为无痛性乳腺肿物。
临床特点
乳腺纤维腺瘤除了乳腺肿块外，往往没有其他特异性症状。
1.主要表现乳腺肿物：75%的患者为单发的无痛性乳腺肿块。成年人的纤维腺瘤生长较缓慢，常在被发现后数年仍无明显增大。而幼年性纤维腺瘤生长较快，可在短时间生长至很大，以致引起双乳的不对称。少数纤维腺瘤可在长时间静止后自然消退。体格检查可发现乳房内边界清楚的肿块，大多为圆形，也可为椭圆形或哑铃状。肿块大小不等，有弹性感，活动度好，不与皮肤粘连。腋下一般无淋巴结肿大。
2.次要表现合并乳腺增生性疾病的表现，可有乳腺疼痛或乳头溢液。
3.误诊分析乳腺纤维腺瘤的诊断主要依靠临床特点，最后确诊需依靠病理。由于对乳房肿块缺乏全面认识，而又未进一步检查，可导致误诊。
(1)部分乳腺良性增生性疾病可发展为纤维腺瘤。临床上可见从乳腺增生症渐发展为以纤维增生为主的增生性疾病，然后包膜逐渐形成至纤维腺瘤的整个过程。医生对疾病的进程缺乏细心的观察，误诊为一般增生性疾病。细问病史可发现纤维腺瘤形成后一般无症状，而增生性疾病常有疼痛。另外，超声检查对乳腺囊肿和纤维腺瘤的鉴别很有帮助。
(2)早期乳腺癌在未累及皮肤以前常不易和纤维腺瘤鉴别。此时医生应注意进一步的X线钼靶检查和超声检查。乳腺癌在X线检查时常可见特征性的细粒状钙化，边界大多不规则，超声检查中常无侧壁回声，也无增强的后壁回声。
辅助检查(一)首要检查1.乳腺X线钼靶检查X线检查纤维腺瘤多呈密度均匀，边界锐利的圆形阴影，在脂肪组织多的乳房较易显现，有时可见周围细窄的透明晕。存在已久的纤维腺瘤可因退行性变而出现钙化。钙化较粗糙，可呈片状、环状、斑点状等形状。
2.B型超声检查病变常呈中低回声，大部分可见中等强度的包膜回声伴侧壁组织受压的侧壁回声，后方回声增强较明显。
(二)次要检查针吸细胞学检查：对年龄偏大、需要与乳腺癌鉴别时应用此法。
(三)检查注意事项1.乳腺X线钼靶检查不宜用于青年女性，因为此阶段乳腺组织致密，影响病变的分辨，且腺体组织对放射线敏感，过量接受放射线会导致癌变。
2.乳腺磁共振成像对致密型乳腺中的肿块有良好的分辨率，但因其费用较高，不作为常规检查。
治疗要点(一)治疗原则乳腺纤维腺瘤虽属良性，但有恶变可能，一经发现，应予手术切除，并常规送病理检查，以排除恶性病变的可能。
(二)具体治疗方法1.对于诊断明确且年龄<25岁的患者，可行择期手术治疗。
2.对于已婚患者宜在计划怀孕前手术切除。若妊娠后发现肿瘤者，宜在妊娠3~6个月间行手术治疗，因妊娠和哺乳可使肿瘤生长加快，甚至发生恶变。
3.对于年龄超过35岁者，均应及时手术治疗。
4.如肿瘤短期内突然生长加快，应立即手术治疗。
(三)治疗注意事项
1.因本病患者多为青年女性，手术应注意美观。临床触摸不到的纤维腺瘤可以B超定位下手术治疗。
2.出于美学的要求，近年来开展了麦默通微创手术治疗纤维腺瘤。麦默通微创旋切装置需在B超引导下进行，切口一般选择在乳腺边缘，大小为0.3~0.5cm，一个切口可以切除多个肿瘤，但肿瘤最大直径一般应小于2.5cm。
3.手术切除的肿瘤标本一定要送病理组织学检查，以明确诊断。
4.同侧或对侧乳腺内再发乳腺纤维腺瘤时，仍应手术切除。
（第四节）乳管内乳头状瘤
乳管内乳头状瘤是发生于乳头及乳晕区大导管的良性乳头状瘤。肿瘤常为孤立、单发，少数可累及几个大导管。本病多见于经产妇女，以40~45岁居多。其发生亦可能与雌激素的刺激相关，病程长，少数可发生癌变。
主诉
患者多以乳头溢液就诊，少数以乳房肿块就诊。
临床特点
对于有乳头溢液，特别是血性溢液的患者，如果在乳晕附近扪及1cm以下的圆形肿物，则约95%的患者可诊断为乳管内乳头状瘤。
1.主要表现乳管内乳头状瘤多以乳头溢液就诊，多数是在内衣上发现血迹或黄褐色污迹。无疼痛及其他不适，挤压乳腺时乳头溢液。乳头溢液的性质多数为血性，其次为浆液性溢液，约占30%。
2.次要表现乳管内乳头状瘤少数以乳房肿块就诊。大导管内乳头状瘤约1/3能在乳晕区触及肿块，肿块呈圆形、质韧、光滑，边界清楚。发生在中小乳管的乳头状瘤，若瘤体较大，多在周边区，可能由于乳管被阻塞、液体潴留所致。
3.误诊分析由于乳管内乳头状瘤的主要症状为乳头溢液，故凡可引起乳头溢液的乳腺疾病均应进行鉴别诊断，如乳腺癌、乳腺囊性增生病、乳导管扩张、乳管炎等。而不能武断的将乳头溢液等同为乳管内乳头状瘤。
辅助检查
(一)首要检查
