动物利用牙、爪、角、刺等袭击人类，牙、爪、角、刺造成机体不同的程度的咬伤、蜇伤和其他损伤。咬、蜇伤造成人体软组织撕裂、挫伤毁损，甚至伤及骨、关节、内脏；咬蜇伤的创口有较多的损伤组织及异物存留，加上动物口腔、唾液、爪、甲及环境中病菌的污染，可引发各种感染。除了一般化脓性感染外，还可引起破伤风、气性坏疽等特殊感染，狂犬病、黄热病等传染病也经咬蜇伤传播。此外，毒蛇咬伤、足节动物蜇刺的同时常注入毒素，可以引起中毒，甚至死亡。
（第一节）狂犬病
狂犬病是狂犬病病毒所致的急性传染病，人畜共患，多见于犬、狼、猫等肉食动物，人多因病兽咬伤而感染。临床表现为特有的恐水、怕风、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。恐水症状比较突出，故本病又名恐水症。
主诉
患者被犬、猫等动物咬伤病史，出现恐水、怕风、咽肌痉挛、进行性瘫痪等症状。
临床特点
(一)临床表现及分期1.潜伏期长短不一，多数在3个月以内，潜伏期的长短与年龄(儿童较短)、伤口部位(头面部咬伤的发病较早，潜伏期平均39日，下肢咬伤潜伏期平均90日)、伤口深浅(深者潜伏期短)、入侵病毒的数量及毒力(毒力强者潜伏期短)等因素有关。其他如清创不彻底、外伤、受寒、过度劳累等，均可能使疾病提前发生。
2.典型的临床过程可分以下三期。
(1)前驱期或侵袭期：在兴奋状态出现前，大多数患者有低热、食欲缺乏、恶心、头痛(多在枕部)、倦怠、周身不适等，酷似“上呼吸道感染暠；继而出现恐惧不安，对声、光、风、痛等较敏感，并有喉头紧缩感。较有诊断意义的早期症状是伤口及其附近感觉异常，有麻、痒、痛及蚁走感等，是由病毒繁殖刺激神经元所致，见于80%的病例。本期持续2~4日。
(2)兴奋期：患者逐渐进入高度兴奋状态，其突出表现为极度恐怖、恐水、怕风、发作性咽肌痉挛、呼吸困难、排尿排便困难及多汗流涎等。恐水是本病的特殊症状，乃咽肌痉挛所致，但不一定每例均有，也不一定在早期出现。典型患者见水、闻流水声、饮水、或仅提及饮水时，均可引起严重咽喉肌痉挛。患者虽渴极而不敢饮，即使饮后也无法下咽。常伴声嘶及脱水。怕风也是常见症状之一，虽微风也能引起咽肌痉挛。其他刺激如光、声、触动等，均可导致同样发作，严重发作时，尚可出现全身疼痛性抽搐。由于常有呼吸肌痉挛，故可导致呼吸困难及发绀。常见交感神经功能亢进，表现为唾液分泌增多、大汗淋漓、心率增快、血压及体温升高等。因括约肌功能障碍而出现排尿、排便困难者也相当多见。患者的神志大多清楚，虽极度恐惧和烦躁不安，但绝少有攻击人的行为。随着兴奋状态的增长，部分患者可出现精神失常、谵妄、幻视、幻听、冲撞嚎叫等。病程进展很快，很多患者在发作中死于呼吸衰竭或循环衰竭。本期持续1~3日。
(3)麻痹期：痉挛停止，患者渐趋安静，但出现弛缓性瘫痪，尤以肢体软瘫最为多见。眼肌、颜面部肌肉及咀嚼肌也可受累，表现为斜视、眼球运动失调、下颌下坠、口不能闭、面部缺少表情等。患者的呼吸渐趋微弱或不规则，并可出现潮式呼吸；脉搏细数、血压下降、反射消失、瞳孔散大，可因呼吸和循环衰竭而迅速死亡。临终前患者多进入昏迷状态。本期持续6~18小时。狂犬病的整个病程一般不超过6日，偶见超过10日者。除上述典型病例外，尚有以瘫痪为主要表现的“麻痹型暠或“静型暠，也称“哑狂犬病暠，约占20%。该型患者无兴奋期及恐水现象，而以高热、头痛、呕吐、咬伤处疼痛开始，继而出现肢体软弱、腹胀、共济失调、肌肉瘫痪、大小便失禁等，呈现横断性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等症状。其病变仅局限于脊髓和延髓，而不累及脑干或更高部位的中枢神经系统。病程可长达10日，最终因呼吸肌麻痹而死亡。吸血蝙蝠啮咬所致的狂犬病常属此型。
(二)误诊分析狂犬病易误诊为下列疾病，在临床工作中注意鉴别。
1.破伤风、病毒性脑膜脑炎、脊髓灰质炎破伤风的潜伏期短，有牙关紧闭及角弓反张，无恐水症状。脊髓灰质炎无恐水症状，肌痛较着，瘫痪时其他症状大多消退。病毒性脑膜脑炎有严重神志改变及脑膜刺激征，脑脊液异常，免疫学试验及病毒分离等均有助于鉴别。
2.类狂犬病性癔症患者在被动物咬伤后不定时间内出现喉紧缩感，不能饮水和兴奋，但无怕风、流涎、发热和瘫痪，经暗示、说服、对症治疗后，常可迅速恢复。接种狂犬病疫苗后，可出现发热、关节酸痛、肢体麻木、运动失调、各种瘫痪等，与本病瘫痪型不易鉴别，但类狂犬病性癔症经停止接种，采用肾上腺皮质激素后大多恢复。死亡病例需经免疫荧光试验或脑组织内基小体检查方能确诊。
辅助检查1.血、尿及脑脊液常规周围血白细胞计数(12~30)暳109/L不等，中性粒细胞一般占80%以上。尿常规检查可发现轻度蛋白尿，偶有透明管型。脑脊液压力可稍增高，细胞数稍增多，主要为淋巴细胞及蛋白质增高，可达200mg/d以上，糖及氯化物正常。
2.免疫学试验血清中和抗体于病后6日测得，病后8日，50%血清为阳性，15日时全部阳性。疫苗注射后，中和抗体大多低于10U，而临床患者可达640U。
3.病毒分离有活检与尸检两个途径，前者从唾液腺、脑活检、脑脊液及尿沉渣等均可分离出病毒，以脑组织阳性率最高。尸检时，咬伤局部、心包、肾上腺、胰、肝等均可获阳性培养。
4.动物接种和内基小体检查均于死后进行，将10%脑组织悬液接种于2~3周龄乳鼠脑内，阳性者小鼠于6~8日内出现震颤、竖毛、尾强直、麻痹等现象，10~15日内因衰竭而死亡。小鼠脑内可发现内基小体。以死者脑组织或咬人动物脑组织作病理切片或压片，用Seller染色法及直接免疫荧光法检查内基小体，阳性率约70%。
治疗要点1.一般治疗单室严格隔离，专人护理，安静卧床休息，防止一切音、光、风的刺激。中心静脉插管行胃肠外营养疗法，操作人员须戴口罩、穿隔离衣及手套。患者的分泌物、排泄物及其污染物，均须严格消毒。装好床栏，防止患者在痉挛发作中受伤。
2.对症处理积极做好对症处理，防治各种并发症。
(1)神经系统：有恐水现象者应禁食禁饮，尽量减少各种刺激。痉挛发作可予苯妥英钠、地西泮等。脑水肿可予甘露醇及呋塞米等脱水剂，无效时可予侧脑室引流。
(2)垂体功能障碍：抗利尿激素过多者应限制水分摄入，尿崩症者予静脉补液，应用垂体后叶素。
(3)呼吸系统：吸气困难者予气管切开，发绀、缺氧、肺萎陷不张者给氧、人工呼吸，并发肺炎者予物理疗法及抗菌药物。气胸者，施行肺复张术。
注意防止误吸性肺炎。
(4)心血管系统：心律失常多数为室上性，与低氧血症有关者应给氧，与病毒性心肌炎有关者按心肌炎处理。低血压者予血管收缩剂及扩容补液。心力衰竭者限制水分，应用地高辛等强心剂。动脉或静脉血栓形成者，可交换静脉插管；如有上腔静脉阻塞现象，应拨除静脉插管。心脏骤停者施行复苏术。
(5)其他：贫血者输血，胃肠出血者输血、补液；高热者用冷褥，体温过低者给予热毯；血容量过低或过高者，应及时予以调整。
预防鉴于本病尚缺乏有效的治疗手段，故应加强预防措施以控制疾病的蔓延。预防接种对防止发病有肯定价值，严格执行犬的管理，可使发病率明显降低。
1.管理传染源捕杀所有野犬，对必须饲养的猎犬、警犬及实验用犬，应进行登记，并做好预防接种。发现病犬或病猫时立即击毙，以免伤人。咬过人的家犬、家猫应设法捕获，并隔离观察10日。仍存活的动物可确定为非狂犬病感染者可解除隔离。对死亡动物应取其脑组织进行检查，并将其焚毁或深埋，切不可剥皮或食用。
2.伤口处理早期的伤口处理极为重要。人被咬伤后应及时以20%肥皂水充分地清洗伤口，并不断擦拭。伤口较深者尚需用导管伸入，以肥皂水作持续灌注清洗。如有免疫血清，作皮试阴性后，可注入伤口底部和4周，伤口不宜缝合或包扎。
3.预防接种(1)接种对象：栙被狼、狐等野兽所咬者；栚被发病随后死亡(包括观察期内)或下落不明的犬、猫所咬者；栛人被动物咬伤后，动物已被击毙和脑组织已腐败；栜皮肤伤口为狂犬唾液沾污者；栞伤口在头、颈处，或伤口较大而深者，如咬人动物(指非流行区而言)5日后仍安危无恙，注射即可中止；栟医务人员的皮肤破损处为狂犬病患者玷污者等。
(2)预防接种：近年来，国内已发现一些被咬伤发生狂犬病而死亡的病例，而犬却安然无恙，经证实该犬的唾液内带毒，故流行区被犬咬伤者均应接种。
曪我国广泛使用田鼠肾细胞疫苗，轻度咬伤者于第0、7、14日各肌内注射2ml，重度咬伤及头、面、颈部咬伤于第0、3、7、14及30日各肌内注射2ml。该疫苗的效果，各方报道不一致，有人认为其效果仅及人二倍体疫苗的1/6，因此，需寻找新一代疫苗。
曪免疫血清有抗狂犬病马血清与人体抗狂犬病球蛋白两种。我国目前生产的是前者，每支10ml，含1000U；成人剂量为20ml；儿童为40U/kg。
需皮试阴性后方可应用，以一半剂量做局部伤口处注射，另一半剂量肌内注射。人抗狂犬病球蛋白的一次注射量为20U/kg。免疫血清可干扰宿主的主动免疫而影响抗体生成，因此必须在接种结束后10、20和90日再给予激发量疫苗，以触发回忆反应而产生较大量的相应抗体。
4.其他按需要给予破伤风抗毒素或类毒素，以及适宜的抗菌药物。
预防接种后并发神经系统反应者可给予肾上腺皮质激素。干扰素及干扰素诱导剂对动物实验感染有保护作用，用于人的预防是否有效，有待进一步临床实践。
（第二节）蛇咬伤
