6）毩1受体阻滞剂：选择性阻滞突触后毩1受体而引起周围血管阻力下降，产生降压效应，代表药物有哌唑嗪0.5mg，每日2次，口服；特拉唑嗪1mg，每日1次，口服。
(三）治疗注意事项1.避免将脂代谢异常、高血压、糖尿病等看作独立的疾病，而只着眼于单个疾病进行治疗。选用一种药物时应考虑到对其他代谢的影响，需兼顾多种代谢，如降糖治疗时可以考虑合理应用改善胰岛素敏感性、利于调脂的药物。
2.依据病情和患者状况不同，制定个体化的治疗方案。
3.降压及降糖治疗时，选择合适的药物进行联合，以达到增强治疗效果、降低不良反应的目的。
（第二节）代谢综合征和心血管疾病
由于代谢综合征包含一系列促进心血管疾病发生发展的危险因子，使代谢综合征患者合并心血管疾病的患病率明显高于非代谢综合征者。代谢综合征各组分是致动脉粥样硬化因子，主要导致冠状动脉粥样硬化性心脏病，即冠心病。
主诉
患者主要为胸闷、憋气、心前区疼痛、心慌、心悸、活动后气促、下肢水肿、晕厥、昏迷等。
临床特点
(一）主要表现
不同类型的冠心病患者有不同的临床表现。
1.心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，主要在胸骨体上段或中段之后，可波及心前区，为压迫或紧缩性，也可有烧灼感，不尖锐，疼痛出现后常逐步加重，在3~5分钟内可消失，舌下含服硝酸甘油也能在几分钟内缓解。可数日或数周发作一次，也可一日多次发作。
2.心肌梗死疼痛为最先出现的症状，程度较重，持续时间较长，可达数小时或数日，休息或含硝酸甘油后多不能缓解，伴有出汗、烦躁不安、恐惧、濒死感。有的患者可有发热、心动过速、频繁的恶心、呕吐、上腹胀痛等。
3.缺血性心肌病主要为心力衰竭和心律失常的临床表现，如不同程度的呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、肺部湿性啰音、心脏扩大、水肿、心律不齐、期前收缩、心房颤动等。
4.猝死型症状不特异，也可无症状，突然发病，心脏骤停而迅速死亡。
(二）次要表现有些患者有疲乏、无力、精神差、尿少、低血压、休克等症状。
(三）误诊分析依据心电图、典型的临床表现及实验室和辅助检查，可明确诊断。但症状不典型者需与下列疾病鉴别。
1.心脏神经症患者常诉胸痛，但为短暂的隐痛，位置多变，多在疲劳后出现，常伴有心悸、疲乏和其他神经衰弱的症状。
2.急性心包炎有剧烈而持久的心前区疼痛，但与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期有心包摩擦音。心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高。
3.急性肺动脉栓塞可有胸痛、咯血、呼吸困难和休克。X线平片示肺影呈楔形改变，肺动脉造影可以明确诊断。
4.急腹症急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、消化性溃疡穿孔等具有上腹部疼痛，可伴有休克。仔细询问病史、体格检查、心电图和实验室检查可以鉴别。
辅助检查
(一）首要检查
1.心电图检查可发现心肌缺血、心律失常、心肌梗死等，是诊断冠心病的简单而常用方法。
2.放射性核素(ECT）检查可了解梗死范围和心肌的代谢变化等。
3.超声心动图了解心室壁的运动、有无室壁瘤、心脏瓣膜活动情况和左心功能。
4.心肌酶学检查CK、SGOT、LDH等了解心肌损伤程度和恢复过程。
5.冠状动脉造影目前被称为诊断冠心病的金标准。可明确病变范围、程度，并为选择治疗方法(手术、介入、药物）提供依据并可评估风险，同时可行左室造影确定左室收缩功能和有无室壁瘤。
(二）次要检查
1.心脏X线检查可有心影增大、肺充血等表现。
2.心向量图心肌梗死时有QRS环的改变、ST向量的出现和T环的变化。
(三）检查注意事项
1.心电图检查包括静息时心电图、心绞痛发作时心电图、心电图负荷试验、心电图连续监测等检查，依据患者病情就病变类型选择相应的心电图检查。
2.冠状动脉造影的主要指征为经内科治疗心绞痛仍较重者，明确动脉病变情况以考虑介入性治疗或旁路移植手术；或胸痛似心绞痛而不能确诊者。对于冠状动脉造影未见异常而疑有冠状动脉痉挛者，可谨慎进行麦角新碱试验。
3.用心向量诊断心肌梗死并不比心电图更具特异性，需结合临床治疗综合考虑。
4.心肌酶学的进行性演变对诊断心肌梗死有重要作用。注意在心肌梗死后各酶开始升高的时间、持续时间及恢复正常的时间。
治疗要点(一）治疗原则本病治疗主要为改善心脏供血，保护和维持心脏功能，处理各种并发症，防止猝死。
(二）具体治疗方法1.一般治疗(1）休息：根据病情严重程度适度休息，保持环境安静。
(2）吸氧：可间断或持续面罩吸氧。
(3）监测：密切观察心率、心律、血压和心功能的变化，必要时监测肺毛细血管压和静脉压等。
2.药物治疗常用的药物主要有以下几类。
(1）硝酸酯类：可用于心绞痛发作期和缓解期的治疗。
曪硝酸甘油：单剂量为0.5mg，舌下含服，有效作用时间为10~30分钟。
曪硝酸异山梨酯(消心痛）：每日30~60mg，分3~4次口服。
曪单硝酸异山梨酯(鲁南欣康）：单硝酸异山梨酯控释片，40~60mg，每日1次，口服。鲁南欣康，20~40mg，每日2次，口服。
(2）球受体阻滞剂：最好选用球1受体阻滞剂，主要有美托洛尔，每日50~200mg，分两次口服；比索洛尔2.5~10mg，每日1次，口服。
(3）钙通道拮抗剂：主要为二氢吡啶类和地尔硫类。硝苯地平：5~20mg，每日3次，口服。地尔硫：30~40mg，每日3次，口服。
(4）溶栓治疗：心肌梗死6小时内应进行溶栓，常用药物如下。
曪尿激酶：100~150万U，30分钟内静脉滴注。
曪链激酶：皮试阴性后给予150万U，60分钟内静脉滴注。
曪重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(rtPA）：100mg，90分钟静脉给予，先静脉注射15mg，然后30分钟内静脉滴注50mg，其后60分钟内静脉滴注35mg。
此外还有外科或介入治疗，并处理并发症。
(三）治疗注意事项1.球受体阻滞剂与硝酸酯制剂有协同作用，因而剂量应偏小，开始剂量尤其要注意减少，以免引起直立性低血压等不良反应；心功能不全、支气管哮喘及心动过缓者不用为宜。
2.治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好，维拉帕米和地尔硫与球受体阻滞剂合用则有过度抑制心脏的危险。
3.各种不稳定型心绞痛患者均应住院卧床休息，在密切监护下进行积极内科治疗，尽快控制症状和防止发生心肌梗死。
4.对急性心肌梗死患者应尽快解除疼痛，如哌替啶50~100mg，肌内注射或吗啡5~10mg，皮下注射，必要时1~2小时后再注射1次。有心律失常必须及时消除。
（第三节）代谢综合征与糖尿病
糖尿病是一组以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢性疾病，是胰岛素分泌过少和(或）作用缺陷所致。目前研究认为，糖尿病和代谢综合征可以互为因果，也可以独立存在。糖尿病的自然病程包括两个阶段：正常血糖期和高血糖期，高血糖期又分为糖尿病前期和糖尿病期。防治代谢综合征应贯穿于糖尿病的整个病程。
主诉
患者主要为口干、多饮、多尿、体重下降等。
临床特点
1.主要表现主要表现为代谢紊乱综合征，如口渴、多饮、多尿、易饥饿、多食、体重减轻、疲乏无力等。
2.次要表现一些患者并无明显“三多一少暠症状，而以各种并发症和伴发病的症状就诊，如视物模糊、胸闷、憋气、下肢水肿、头晕、头痛、间歇性跛行、手足麻木、凉、针刺样疼痛等。
3.误诊分析通过空腹及餐后血糖可以诊断，必要时可以行糖耐量试验(OGTT）。主要与其他原因所致的尿糖阳性，如甲状腺功能亢进症、胃空肠吻合术后等。
辅助检查
(一）首要检查
1.血葡萄糖测定抽静脉血或取毛细血管血，可用血浆、血清、或全血。
2.葡萄糖耐量试验有口服和静脉注射两种，当血糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿病标准者需进行口服葡萄糖耐量试验。成人口服75g葡萄糖，溶于250~300ml水中，5分钟内饮完，2小时后再测静脉血糖。
3.糖化血红蛋白和糖化血浆清蛋白测定作为血糖控制情况的监测指标之一。
(二）次要检查
1.尿糖测定尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能。
2.血浆胰岛素和C肽测定血浆胰岛素和C肽水平测定对评价胰岛B细胞功能有重要意义。有助于了解B细胞功能和指导治疗，但不作为诊断糖尿病的依据。
(三）检查注意事项
1.血细胞比容正常情况下，血浆、血清血糖比全血血糖高15%。
2.静脉注射葡萄糖试验(IVGTT）只适用于胃切除后、胃空肠吻合术后、吸收不良综合征，或作为评建葡萄糖利用的临床研究手段。
3.一般认为，糖化血红蛋白不能作为诊断糖尿病的依据。
治疗要点
(一）治疗原则
本病治疗原则为控制血糖，消除症状，防止或延缓并发症。
(二）具体治疗方法
1.一般治疗包括糖尿病教育、饮食治疗和运动治疗等。
(1）糖尿病教育：对患者和家属耐心宣教，使其认识到糖尿病是终身疾病，目前不能根治，治疗需持之以恒。让患者了解糖尿病的基础知识和治疗控制要求，学会检测血糖，掌握饮食治疗的具体措施和体育锻炼的具体要求及使用降糖药的注意事项，学会胰岛素注射技术。掌握低血糖的症状及处理方法。
(2）饮食治疗：总热量为成年人休息状态下每日给予热量104.7~125.6kJ/kg，轻体力劳动125.6~146.5kJ/kg，中度体力劳动146.5~167.
5kJ/kg，重体力劳动167.5kJ/kg以上。糖类占饮食总热量的55%~60%，蛋白质含量一般为总热量的15%~20%，成人0.8~1.2g/kg。脂肪提供的热量不超过总热量的30%。饱和脂肪酸的摄入量不超过总热量的10%。
(3）运动治疗：运动治疗应在医生指导下进行，运动频率和时间为每周至少150分钟。每周最好进行2次肌肉运动，运动时阻力为轻度或中度。
2.药物治疗糖尿病的口服药物及胰岛素治疗详见第十二章（第一节）代谢综合征。
(三）治疗注意事项
1.对于儿童、孕妇、乳母、营养不良和消瘦，以及伴有消耗性疾病的患者总热量应酌情增加，肥胖者应酌情减少。使患者体重恢复至理想体重的暲5%。
2.活动量大或激烈活动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血糖。
3.应避免空腹运动，宜在餐后进行运动，避免低血糖的发生。
4.使用口服药降糖时，常需要不同作用机制的口服药联合治疗。避免使用不良反应相同或相似的药物进行联合。
(郭娟娟陈莉明）
