低血糖症是多种病因引起的血中葡萄糖水平降低，导致交感神经兴奋和(或）中枢神经系统功能障碍为突出表现的一组临床综合征，严重者可引起昏迷甚至死亡。正常人血糖低于2.8mmol/L，糖尿病患者低于3.9mmol/L为正常血糖的低限。
主诉
患者以交感神经亢进的症状(如颤抖、神经质、焦虑、心悸、出汗、面色苍白、饥饿），或者神经、精神症状(如麻刺感、精神混乱、协调能力差、头晕、困倦、视力模糊、言语不利、耳鸣、行为异常、癫痫样发作、昏迷等）为主要症状。
临床特点
(一）主要表现不同患者的临床表现不同，主要表现为交感神经兴奋和中枢神经抑制。
1.交感神经兴奋表现多发生于血糖下降较快或血糖低于正常(2.8mmol/L）时，胰岛素的反调节激素肾上腺素分泌增多，出现以交感神经兴奋为主的症状，如心悸、心率增快、大量出汗、颤抖、饥饿、易激惹、软弱无力、口唇或舌麻木、恶心、呕吐、头痛、焦躁不安等。
2.中枢神经抑制表现多发生于血糖下降缓慢或血糖绝对值低下时(血糖常低于2.2mmol/L）。患者出现渐进性中枢神经系统障碍，如头痛、头晕、反应迟钝、听力下降、记忆力和计算力逐渐丧失、躁动，可有语言障碍、精神失常、惊厥、性格改变，严重者有嗜睡、意识不清、昏迷等。
(二）次要表现突然出现的心悸、胸闷气短、胸痛、呼吸急促、脉细速等心脏的表现。
(三）误诊分析空腹、餐后数小时或体力活动后出现以交感神经兴奋为主的低血糖症易被误诊为甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤、自主神经功能紊乱、糖尿病自主神经病变、围绝经期综合征等；对于以躁动、精神失常、惊厥、性格改变、易激惹、意识不清、昏迷为主要表现者，易被误诊为精神疾病、癫痫、脑炎、脑血管意外、酮症酸中毒昏迷、高渗性非酮症糖尿病昏迷、药物中毒等。
临床常见的容易误诊为低血糖症的疾病及特点如下。
1.脑血管意外患者一般有高血压的病史，突然出现昏迷症状，行神经系统检查(如病理征）多为阳性，头颅CT可以有阳性发现，可明确诊断。
2.癫痫反复发作、突然发作的慢性疾病，患者可自行恢复正常，行脑电波检查可以发现异常，服用卡马西平等抗癫痫药物治疗有效。
3.嗜铬细胞瘤患者可有突然出现的心悸、胸闷气短、胸痛、呼吸急促、脉细速、头痛、焦躁不安、大量出汗、颤抖等症状，血压呈阵发性增高是其特点，多伴有低血压、休克，化验血、尿儿茶酚胺呈阳性。
辅助检查(一）首要检查怀疑低血糖发作时，最主要的检查为测血糖，包括动脉血糖、静脉血糖和末稍血糖的测定，实际上一般测定静脉或末稍血糖。对于正常人血糖低于2.8mmol/L，糖尿病患者血糖低于3.9mmol/L，合并有低血糖的症状，供糖后低血糖症状缓解，可以考虑低血糖症的诊断。
(二）次要检查1.血浆胰岛素测定低血糖发作时，应同时测定血浆葡萄糖、胰岛素和C肽水平，证实有无胰岛素和C肽不适当分泌。若出现典型的低血糖表现，而血浆胰岛素值曒36pmol/L，应该怀疑胰岛素介导的低血糖症。低血糖时血浆胰岛素、C肽水平仍然偏高，可考虑胰岛素瘤的可能。非胰岛素介导低血糖症时，血浆胰岛素水平曑30pmol/L。
2.饥饿试验从最后一次摄入糖类开始，停止一切非必需的药物，在严密观察下每6小时测血糖、胰岛素、C肽，血糖低于3.3mmol/L，每1~2小时取血一次。当出现低血糖症状和体征，血糖低于3mmol/L，即可终止试验。结束禁食的同时测血糖、胰岛素、C肽、胰岛素原、球羟丁酸浓度，然后静脉注射胰高血糖素1mg，并每10分钟测血糖，共3次。胰岛素介导低血糖症的血浆球羟丁酸应低于2.7mmol/L。否则，球羟丁酸浓度升高。
3.胰高血糖素兴奋试验空腹快速静脉注射胰高血糖素0.03mg/kg，总量不超过1mg，每5分钟测血浆胰岛素水平，共3次。若血浆胰岛素水平>810pmol/L，提示胰岛素瘤。
(三）检查注意事项1.胰高血糖素兴奋试验只有半数可呈阳性反应，也有非胰岛素瘤患者呈现高胰岛素血症，而出现假阳性结果。
2.饥饿试验期间应鼓励患者活动，可饮不含糖和热量的饮料，以便促发低血糖反应。
3.血浆胰岛素测定时，胰岛素瘤患者血浆胰岛素原与总胰岛素比值大于20%，说明肿瘤可分泌较多胰岛素原，但一般不作为常规使用。
4.应注意常规化验检查中的提示指标，如尿常规中尿糖是否增加、有无酮体、血常规中的血细胞比容是否增加等。
治疗要点(一）治疗原则治疗原则为纠正低血糖；消除症状；避免低血糖后高血糖。
(二）具体治疗方法1.病因治疗病因明确者，如胰岛B细胞瘤，需行手术切除肿瘤；药源性低血糖症应以预防为主，调整药物的剂量；胃大部切除术后者的低血糖宜采用少量多餐的方法；肝源性低血糖应给患者高糖类饮食。
2.发作时治疗(1）有低血糖症状但清醒的糖尿病患者，如果能够吞咽，可立即饮含糖饮料、葡萄糖液体、进食糖块或含糖食品，尽早、尽快纠正低血糖，尽量选用快速吸收型糖类，吃完后10分钟测血糖，未达到安全值(3.8~4.4mmol/L）可再进食少量糖水或含糖食物。
(2）意识不清或昏迷患者，应该在3~5分钟内快速静脉注射50%葡萄糖液40~100ml，必要时可重复，或者肌内注射1mg胰高血糖素，直至清醒过来。清醒后，静脉滴注10%葡萄糖液，维持血糖在偏高的水平(8~10mmol/L）。神志不清或昏迷患者禁忌喂食，也不要灌糖水，以免引起窒息或吸入性肺炎。
(三）治疗注意事项1.常规备有快速血糖测试仪，对不明原因昏迷患者常规测试血糖，排除血糖增高后，再应用含糖液体，而在补液时还要定时测定血糖。
2.糖尿病治疗中注意1型糖尿病不能随意停、减胰岛素。2型糖尿病合理用药，应激及急性伴发病时密切监测血糖，血、尿酮体等。定期自我监测血糖，血糖长期控制在允许的范围内，并不是越低越好。
3.老年人保证足够饮水、对中枢神经系统障碍者保证出入量平衡、患糖尿病需用脱水剂者应监测血糖、血钠及渗透压，糖尿病患者发生呕吐、腹泻、烧伤、严重感染等疾病时保证足够水分摄入。严格掌握双胍类药物的适应证，尤其是苯乙双胍，长期使用双胍者要定期检查肝、肾功能、心肺功能，如有不适应及时停药，糖尿病治疗中要处理好饮食、运动、情绪及抗糖尿病药物使用之间的关系。
(孙文强郑妙艳陈莉明）
（第三节）糖尿病慢性并发症
糖尿病慢性并发症包括大血管和微血管并发症、神经病变、糖尿病足。
大血管病变主要有冠心病、脑血管意外和外周血管病，最常见的微血管并发症为糖尿病肾病及糖尿病视网膜病变。其中外周血管病与糖尿病足的发病密切相关，所以有关外周血管病变的相关内容在糖尿病足中描述。糖尿病心脑血管疾病是糖尿病致死的最主要原因。
一、糖尿病肾病
糖尿病肾病(DN）是糖尿病常见的慢性并发症之一，常见于病史超过10年的患者。约30%的1型糖尿病和20%~50%的2型糖尿病发生糖尿病肾病。与糖尿病相关的肾脏病变包括肾小球硬化、肾小管上皮细胞变性、肾小动脉硬化、肾盂肾炎及肾乳头坏死等。DN主要危险因素包括病程、高血糖、高血压、微量清蛋白尿、吸烟、心血管疾病等。积极适当的干预措施能明显减少和延缓DN的发生。
主诉
患者早期可无任何临床表现，随病程的发展，可表现为泡沫尿、水肿、高血压、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、胸闷等。
临床特点
(一）主要表现
患者可随病程的发展出现不同的临床表现，主要表现如下。
1.泡沫尿部分患者尿中出现泡沫与尿蛋白相关。早期主要是运动后蛋白尿，为预测DN提供线索。随病程的发展为持续微量清蛋白尿，以后尿清蛋白及总蛋白均逐渐增加，约1/3患者可出现大量蛋白尿。
2.水肿肾性水肿与一般肾病综合征相似，水肿常出现于组织疏松部位及身体低垂部位，如下肢、眼睑、阴部，呈指凹性，程度较轻。平卧休息后下肢水肿可减轻。少数病例水肿可为全身性，且程度较重。
3.高血压大部分患者有不同程度的高血压，多是由于水钠潴留、肾素血管紧张素升高或血管舒张因子不足所致。高血压可引起动脉硬化、左心室肥厚和心力衰竭。
4.肾性贫血大多数患者有轻中度贫血，主要表现为疲倦、乏力、头晕、耳鸣、记忆力减退、呼吸急促。其主要原因是红细胞生成素缺乏，尚可由营养不良及骨髓造血能力减退及红细胞寿命缩短、频繁抽血等共同造成。
5.胃肠道症状食欲减退、恶心、呕吐、黑便、腹泻。
6.代谢性酸中毒在部分轻中度慢性肾衰竭的患者中(GFR>25ml/min或血肌酐<350毺mol/L）由于肾小管泌氢离子障碍或重吸收HCO3-的重吸收障碍可发生代谢性酸中毒。或是由于代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质因肾的排泄障碍而潴留，可发生尿毒症性酸中毒，表现为乏力、纳差、恶心、呕吐、深长呼吸。
(二）次要表现
疲乏、失眠、注意力不集中，也可为性格改变、抑郁、记忆力或判断力减退，或谵妄、惊厥、幻觉；骨痛、行走不便、自发性骨折等。
(三）误诊分析
糖尿病肾病出现蛋白尿时应与肾小球肾炎、原发及继发性肾病综合征、尿路感染、高血压肾损害等相鉴别；有高血压时应与原发性高血压及继发于其他内分泌疾病如原发性醛固酮增多、嗜铬细胞瘤等的高血压相鉴别；水肿应区分是心源性、肝源性、肾源性或营养不良等原因引起的水肿；贫血应与血液系统疾病相鉴别。
临床常见的容易误诊为糖尿病肾病的疾病及其特点如下。
1.高血压性肾脏疾病肾血管的病变程度和高血压程度及病程密切相关。早期可无任何临床表现，随病程的进展可出现蛋白尿，24小时尿蛋白总量很少超过1g。可有血尿，多为镜下血尿，少见透明和颗粒管型。随病程进展肾功能失代偿，肾功能浓缩受限，可出现多尿、夜尿、尿密度下降。
当肾功能进一步减退时，可出现尿量减少，血中尿素氮、肌酐升高，肌酐清除率明显低于正常，最终出现尿毒症。
2.心力衰竭当右心衰竭或全心衰竭时肾脏瘀血，可出现尿量减少，夜尿增多、蛋白尿和肾功能减退，可有心力衰竭及各脏器慢性持续瘀血引起的其他症状和相应的体征。
3.慢性肾小球肾炎多数起病隐匿，病程冗长，具有蛋白尿、血尿、高血压、水肿、肾功能不全等肾小球肾炎临床表现，病程持续一年以上，除外继发性肾小球肾炎者应考虑该病。
4.尿路感染急性尿路感染一般有典型的尿路刺激征和尿液异常，诊断不难。慢性尿路感染泌尿道症状不明显，可有不明原因的发热、腰酸、乏力，尿常规无明显改变或尿液异常间歇出现。
5.肾病综合征临床上表现为大量蛋白尿(3~3.5g/d）、低蛋白血症(<30g/d）、水肿和高脂血症四个特点，即可作出肾病综合征的诊断；若仅有大量蛋白尿和低蛋白血症不伴有高脂血症也可考虑诊断，因可能在病程早期所致。应鉴别原发肾病综合征和继发肾病综合征，继发肾病综合征常伴有全身症状(如皮疹、关节痛、各脏器病变等）、红细胞沉降率增快、血IgG升高、血清补体下降等。而原发肾病综合征罕见，肾活检可明确。
6.水肿应区分是何原因引起，肾源性水肿从眼睑、颜面开始而延及全身，发展迅速，软而移动性大，临床上可伴有高血压、蛋白尿、血尿、管型尿和眼底改变。心源性水肿从足部开始向上延及全身，发展较缓慢，水肿较坚实且移动性小，伴心功能不全病征。肝源性水肿主要表现为腹水，临床上主要表现为肝功能减退和门静脉高压两方面。
辅助检查(一）首要检查1.尿蛋白测定早期DN又称微量白蛋白尿期，24小时或白天短期收集的尿清蛋白排泄率曒30~300mg/d。若6个月内连续尿液检查有两次尿清蛋白排泄为30~300mg/d，并排除其他可能引起UAE增加的原因如酮症酸中毒、泌尿系感染、运动、原发性高血压、心力衰竭等，即可诊断为早期DN。如常规方法测定尿蛋白持续阳性，尿蛋白定量>0.5g/d，尿中清蛋白排出量>300mg/d，或清蛋白的排泄率>200毺g/min，排除其他可能的肾脏疾病后，可确定为临床DN。
2.尿白蛋白/肌酐比值较单纯清蛋白测定更具早期诊断价值。尿清蛋白/肌酐(男性）>2.5mg/mol(女性为3.5），可诊断为微量清蛋白尿。尿清蛋白/肌酐>25mg/mol为大量白蛋白尿。
3.肾功能DN发展至第5期，血肌酐、尿素氮不同程度升高。
(二）次要检查1.早期诊断的生化指标层粘蛋白P1：LP1是基底膜上的一种糖蛋白，在肾功能恶化时血尿LP1显着升高。桇型胶原在糖尿病患者无尿清蛋白时就高于正常对照者，随着DN进展其增高更明显。纤维连接蛋白、硫酸乙酰肝素蛋白多糖、转铁蛋白、免疫球蛋白等尿中排出增多。
2.肾小管功能障碍的标志物DN并不仅是肾小球的病变，肾小管损害可能早于肾小球的损害，因为在尚无尿微量白蛋白时尿中已有多种肾小管蛋白存在。包括球2微球蛋白、视黄醇结合蛋白(RBP）、毩1微球蛋白、尿蛋白1(Up1）等，可反映功能，在糖尿病肾病早期可有不同程度的升高。
3.肾活检肾活检病理学诊断具有早期诊断意义，即使在尿检正常的DN患者，其肾脏可能已存在组织学改变，光镜下可见具特征性的KW结节样病变，电镜下系膜细胞增生，毛细血管基底膜增厚。但由于肾活检是一种创伤性检查，不易被患者所接受。
(三）检查注意事项在进行尿蛋白定量时应注意前一日的运动量不宜过大，无感染发热性疾病，无酮症，血糖、血压控制相对稳定，无泌尿系感染等。
治疗要点(一）治疗原则本病常规治疗措施主要包括饮食治疗、控制血糖、血管紧张素转换酶抑制剂的应用、控制血压和纠正代谢紊乱等。
(二）具体治疗方法1.饮食限制蛋白摄入有助于延缓肾功能恶化。2004年，美国糖尿病协会(ADA）建议：对于肾功能正常的DN患者，每日蛋白质摄入应限制在0.8g/kg；肾功能不全非透析期应限制在0.6g/kg，以优质蛋白质为主。对于严格控制蛋白摄入的患者，为防止营养不良，建议给患者补充毩酮酸制剂或必需氨基酸。透析后按透析要求增加蛋白量。
